Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:
Тема 2.2.Изучение видов медицинского страхования Цель занятия:Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»Основные понятия медицинского страхованияОсновные принципы осуществления ОМССубъекты и участники медицинского страхованияПрава и обязанности участников процесса страхованияПрограммы ОМСПолис ОМСДМС Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ"Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на:Конституции Российской ФедерацииФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ФЗ N 165 "Об основах обязательного социального страхования" Основные понятияОбязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим ФЗ;Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС;Территориальная ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.Основные понятия Центральное звено системы ОМС - застрахованный гражданин Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;2) устойчивость финансовой системы ОМС3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхованияСубъектами обязательного медицинского страхования являются:1) застрахованные лица;2) страхователи;3) Федеральный фонд.Участниками обязательного медицинского страхования являются:1) территориальные фонды;2) страховые медицинские организации;3) медицинские организации. Застрахованные лицаЗастрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность) а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах». Права и обязанности застрахованных лицЗастрахованные лица имеют право на:бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. Застрахованные лица обязаны:предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия, путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций.Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами ОМС. Страхователь обязан:регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Права и обязанности медицинских организацийМедицинские организации имеют право:1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.Медицинские организации обязаны:1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах ОМС;7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС;8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом. Программы обязательного медицинского страхованияБазовая программа обязательного медицинского страхованияБазовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;2) новообразования;3) болезни эндокринной системы;4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;5) болезни нервной системы;6) болезни крови, кроветворных органов;7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;8) болезни глаза и его придаточного аппарата;9) болезни уха и сосцевидного отростка;10) болезни системы кровообращения;11) болезни органов дыхания;12) болезни органов пищеварения;13) болезни мочеполовой системы;14) болезни кожи и подкожной клетчатки;15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;17) врожденные аномалии (пороки развития);18) деформации и хромосомные нарушения;19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Территориальная программа обязательного медицинского страхованияТерриториальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Полис обязательного медицинского страхования- является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование Может осуществляться как дополнительное к обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования.Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профессия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования может признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение:а) при остром заболевании;б) при обострении хронического заболевания;в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:а) консультативной,б) лечебной,в) профилактической,г) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования. Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования по классификации отраслей:ОМС ~ один из видов социального страхования;ДМС — один из видов личного страхования либо имущественного страхования по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):для ОМС характерен всеобщий, массовый охват;для ДМС - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования по признаку инструментов правового регулирования:ОМС регламентируется законом об обязательном страховании;ДМС регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательствомпо субъектному составу:ОМС осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;ДМС осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению по порядку установления условий страхования:ОМС определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;в ДМС условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;по источнику финансирования:в ОМС - это взносы работодателей, государственный бюджет;в ДМС - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей; по объему страхового покрытия:ОМС гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;в ДМС программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг:в ОМС система контроля качества определяется компетентным органом государственной власти;в ДМС система контроля качества устанавливается договором страхования. ИТОГИ ЗАНЯТИЯКакой Федеральный закон регламентирует работу в области ОМС?Какие вы знаете основные понятия медицинского страхования?Перечислите основные принципы осуществления ОМСНазовите субъекты и участников медицинского страхованияКакие вам известны программы ОМС?Что такое полис ОМС?Что такое ДМС и в чем его отличие от ОМС?
Приложенные файлы
