Опорный конспект лекции по теме: Синдром «Cердечной недостаточности»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)







Опорный конспект лекции по теме:
Синдром «Сердечной недостаточности»

Специальность: Лечебное дело
Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией


Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории

















Москва 2013

Количество часов: 2

Цели занятия:
Материал данного теоретического занятия обеспечивает выработку знаний- умений на практическом занятиях:
Студент должен знать:
выявить основные причины острой сердечной недостаточности;
выявить основные причины хронической сердечной недостаточности;
провести дифференциально-диагностический поиск;
особенности сердечной недостаточности у детей, лиц пожилого и старческого возраста;
организовать медицинскую помощь пациенту с сердечной недостаточностью, учитывая фармакодинамику, показания, противопоказания к применяемым лекарственным средствам, побочные действия лекарственных веществ, взаимодействия с лекарственными средствами других групп;
выбрать тактику ведения пациента при острой сердечной недостаточной;
выбрать тактику ведения пациента при хронической сердечной недостаточности.

План лекции:
Определение исходного уровня знаний-умений
Мотивация
Синдром острой сердечной недостаточности
Лечение синдрома острой левожелудочковой недостаточности
Синдром острой правожелудочковой недостаточности
Синдром хронической недостаточности кровообращения
Лечение хронической сердечной недостаточности













Мотивация
В последнее десятилетие сердечная недостаточность приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Это вызвано пятью основными причинами:
Увеличением числа больных
Плохим прогнозом заболевания
Увеличением числа госпитализаций
Неудовлетворительным качеством лечения
Ростом затрат на лечение больных
Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев сердечной недостаточности во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации.
В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно количество пациентов с сердечной недостаточностью, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН.
Точной статистики о числе пациентов с сердечной недостаточностью в России нет, но, основываясь на имеющихся в мире данных, можно предположить, что их не менее 3–3,5 млн человек. Это только пациенты со сниженной насосной функцией левого желудочка и явными симптомами декомпенсации. По статистике, примерно столько же пациентов имеют симптомы сердечной недостаточности при нормальной систолической функции сердца и вдвое больше число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. Так что речь идет о 12–14 млн больных в России, причем число больных с сердечной недостаточностью продолжает расти.



















Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность) - это синдром, в основе которого лежит неспособность сердца обеспечивать организм в покое и при физической нагрузке достаточным количеством крови.















Синдром острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность - это состояние, возникающее остро, вследствие снижения сократительной способности одного из желудочков.

Синдром острой левожелудочковой недостаточности
Этиология, патогенез, клиника
Данный синдром возникает вследствие острого снижения сократительной функции левого желудочка (или левого предсердия), а также при значительном сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия. При этом сократительная способность правого желудочка сохранена.
Острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, отёка лёгких возникает при артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, аортальных пороках сердца, некоторых видах кардиомиопатии. Очень часто данный синдром развивается при митральном стенозе, но здесь причиной его развития является снижение сократительной способности левого предсердия.




Синдром острой левожелудочковой недостаточности




















Клиническая картина сердечной астмы
Основная жалоба больных - внезапно развившееся удушье. Приступ чаще возникает ночью. Иногда затруднен вдох, иногда вдох и выдох. Бывает сухой кашель.
Объективное обследование
Вынужденное положение (ортопное) - сидя на кровати, с опущенными ногами, опираясь руками на край кровати. Такое положение облегчает удушье, так как в венах нижних конечностей депонируется кровь и уменьшается таким образом венозный возврат к правому желудочку. Опираясь руками о кровать, больной "включает" в дыхание вспомогательные мышцы.
Акроцианоз, обусловленный нарушениями газообмена.
Число дыханий увеличено до 30-32 и более
Пульс учащен
АД может быть несколько повышено вследствие выброса катехоламинов
При исследовании сердца выявляются признаки основного заболевания
В нижних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие хрипы. Эти симптомы объясняются набуханием слизистой бронхов и уменьшением их просвета.

Клиническая картина отека легких
Удушье прогрессирует.
Появляется клокочущее дыхание и кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Иногда эта пена выделяется изо рта и носа и без кашля.
В нижних, а затем в средних и верхних отделах легких выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов.
Отек легких может протекать очень бурно и быстро приводить к смерти больного.
Лечение синдрома острой левожелудочковой недостаточности















































Морфин
Внутривенно дробно по 2–5 мг – 1 мл 1% раствора доводят до 20 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят полученный раствор по 4–10 мл каждые 10–15 мин до получения эффекта или появления нежелательных действий.
Противопоказания – нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна – Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое легочное сердце, отек мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание.

Нитроглицерин или изосорбида динитрат назначаются в первоначальной дозе 25 мкг/мин с последующим увеличением ее каждые 3–5 минут на 10 мкг/ мин до достижения желаемого эффекта или появления побочных эффектов, в частности снижения АД до 90 мм рт. ст. Для внутривенной инфузии каждые 10 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, таким образом в 1 капле полученного раствора содержится 5 мкг препарата.
Противопоказания к применению нитратов: артериальная гипотензия и гиповолемия, перикардиальная констрикция и тампонада сердца, обструкция легочной артерии, неадекватная церебральная перфузия.

Пеногасители
Простейшее из них – пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2–3 л, а спустя несколько минут – со скоростью 6–8 л в 1 мин.

Возможные ошибки терапии на догоспитальном этапе
применение сердечных гликозидов (связано с увеличением риска нарушений ритма в условиях гипоксии; достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение легочного застоя);
купирование нарушений ритма медикаментозными средствами (за исключением лидокаина и сульфата магния) в связи с отрицательным инотропным эффектом антиаритмиков;
медикаментозное лечение брадиаритмий вместо проведения ЭКС;
применение глюкокортикоидов при кардиогенном шоке (связано с повышением риска развития ремоделирования или разрыва миокарда);
применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию);
применение эуфиллина (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода);
применение мезатона при кардиогенном шоке (не увеличивает сердечный выброс, но усиливает периферическую вазоконстрикцию);
применение норадреналина вместо допамина;
введение прессорных аминов при кардиогенном шоке без предшествующей компенсации гиповолемии;
передозировка плазмозаменителей.



Синдром острой правожелудочковой недостаточности
Острая правожелудочковая недостаточности встречается реже, чем острая левожелудочковая недостаточность и темп развития её боле медленный.
Причинами острой правожелудочковой недостаточности чаще всего является тромбэмболия лёгочной артерии, пароксизмальные, длительно не купирующиеся тахикардии.
В основе патогенеза лежит снижение сократительной способности правого желудочка при сохранённой силе левого. Это приводит к относительно быстро развивающемуся застою в большом круге кровообращения.
Клинически синдром острой правожелудочковой недостаточности проявляется болями в правом подреберье, которые обусловлены застоем венозной системы печени. Печень увеличивается в размерах, становится болезненной. Видны набухшие шейные вены.


Синдром острой правожелудочковой недостаточности










·













Синдром хронической недостаточности кровообращения
Недостаточность кровобращения (сердечная недостаточность) - это синдром, в основе которого лежит снижение сократительной способности миокарда и вследствие этого невозможность обеспечить организм достаточным количеством крови.

Этиология и клиническая картина

























 
 


Клиническая картина
Симптомы при исследовании сердца
Тахикардия. На ранних стадиях ХНК она проявляется при физической нагрузке, но после нагрузки частота пульса нормализуется значительно дольше (до 10 минут), чем у здоровых. В более поздних стадиях тахикардия становится постоянной.
В начальных стадиях тахикардия носит компенсаторный характер.
Увеличение границ сердца - обусловлено его миогенной дилятацией. По той же причине отмечается ослабление верхушечного толчка.
Ослабление тонов сердца : I - на верхушке, II - на основании сердца вследствие значительного снижения сократительной способности миокарда.

Симптомы застоя в большом круге кровообращения
Отеки - в более ранних стадиях они появляются обычно к вечеру, утром исчезают или значительно уменьшаются. Первоначально отеки локализуются на ногах. При прогрессировании отеки становятся генерализованными вплоть до анасарки. Отеки чаще всего плотные, поскольку отечная жидкость содержит достаточное количество белка; кожа над ними холодная, синюшная.
Увеличение печени, ее болезненность Гепатомегалия развивается из-за венозного застоя в сосудистой системе печени. При пальпации печень увеличена и болезненна, край ее закруглен. По мере прогрессирования недостаточности развивиется фиброз - печень становится плотной, край заостренным. Клиническим проявлением нарушений функций печени может быть нестойкая желтуха.
Набухание и пульсация шейных вен - симптом, свидетельствующий о значительном застое в большом круге кровообращения.
 
Застой в системе верхней полой и воротной вен
Это своеобразный тип ХНК, наблюдающийся у больных экссудативным и констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, когда отеки наблюдаются на лице, шее, верхних конечностях, а также развивается асцит. В то же время отсутствует отеки нижних конечностей.

Классификация
В настоящее время используется классификация ХНК Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.
Согласно этой классификации выделяют три стадии ХНК:
I стадия - начальная или скрытая недостаточность кровообращения. Признаки сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение) в покое отсутствуют, они появляются только под влиянием значительной физической нагрузки.
II стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Признаки ХНК выявляются при незначительной физической нагрузке или в покое. Эта стадия разделяется на две фазы.
Фаза А - признаки ХНК выражены менее резко и чаще всего в одном из кругов кровообращения.
Фаза Б - значительно выражены признаки как левожелудочковой, так и правожелудочковой недостаточности в покое.
III стадия – дистрофическая. Все проявления недостаточности кровообращения выражены в максимальной степени. Нарушены функции всех органов,.

Дифференциальный диагноз

 























Лечение хронической сердечной недостаточности











Важнейшим условием эффективного лечения ХНК является, лечение основного заболевания.
В собственно лечении ХНК сохраняют свое значение 2 принципа: снижение нагрузки на миокард и стимуляция его сократительной способности.
Снижение нагрузки на миокард
назначения соответствующего режима двигательной активности. Дозированная физическая активность больного с сердечной декомпенсацией, адекватная его функциональным возможностям, способствует повышению переносимости нагрузок и чувствительности к медикаментозному лечению. В результате повышается качество жизни.
нормализации водно-электролитных нарушений (диета, мочегонные, ингибиторы АПФ, (-блокаторы). Потребление поваренной соли обычно ограничивают до 5–6 г в сутки Ограничение потребляемой жидкости должно быть разумным. Не следует уменьшать количество вводимой жидкости меньше 0,8 л. Обычно оно составляет 1,2–1,5 л в сутки, Употреблять в пищу продукты, содержащие калий (курагу, изюм, печеный картофель, орехи, брюссельскую капусту, бананы, персики, гречневую и овсяную крупу, телятину). (-блокаторы снижают сократимость, которая сопровождается уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде
устранение повышенного периферического сопротивления и венозного застоя (вазодилятаторы - нитраты и особенно ингибиторы АПФ).
Стимуляция сократительной способности миокарда осуществляется сердечными гликозидами; АПФ, мочегонными и сочетаниями этих препаратов.
Ингибиторы АПФ могут применяться при любом типе и на любой стадии ХНК, благодаря широте благоприятного эффекта. Лимитируют их применение такие факторы как гипотония, гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность.
В полной мере сохраняют свое значение диуретики. Их основная задача при ХНК - создание в организме отрицательного баланса натрия и воды. Поэтому дозы диуретиков должна быть достаточно большими, а лечение прерывистое и курсами.







Недостаточность кровообращения

острая

хроническая

сердечная

сосудистая

правожелудочковая

левожелудочковая

артериальная гипертензия, инфаркт миокарда левого желудочка, атеросклеротический кардиосклероз, аортальные пороки сердца, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

Быстрое снижение сократительной способности

Сохранение сократительной способности

Левый желудочек

Правый желудочек

Этиология

Патогенез


Повышение гидростатического давления в сосудах малого круга

Р 26-30 мм рт.ст
интерстициальный отек

Р более 30 мм рт.ст
альвеолярный отек

Сердечная астма

Вспенивание жидкости в альвеолах

Внезапный приступ удушья
Ортопноэ
ЧДД 30-32
Тахикардия
Жесткое дыхание, сухие хрипы

Отек легких

Этиология

Удушье
Клокочущее дыхание с выделением пенистой розовой мокроты
Разнокалиберные влажные хрипы


Снижение сократительной способности левого желудочка

Боли в правом подреберье
Гепатомагалия
Набухание шейных вен
Отеки нижних конечностей

ТЭЛА, тахиаритмии, тотальная пневмония

Сохранение сократительной способности

Правый желудочек

Быстрое снижение сократительной способности

Левый желудочек

Патогенез


Повышение гидростатического давления в сосудах большого круга

Гипертензия малого круга

Активация симпатической нервной системы

Сердечная астма

Отек легких

Пеногасители (спирт, антифомсилан)

Нитроглицерин

Мочегонные средства

Эуфиллин

Наркотические анальгетики

Сердечные гликозиды

Алгоритм оказания неотложной помощи при острой левожелудочковой недостаточности

Отек легких

Морфин внутривенно


САД меньше 90 мм рт.ст

САД больше 90 мм рт.ст

Добутамин или допамин в\в (при САД менее 60 мм рт.ст 0- норадреналин

Нитроглицерин перорально или внутривенно

Фуросемид20-80 мг внутривенно

Нарастание отека

Нарастание отека

Пеногашение

Госпитализация

Пеногашение

Нарастание отека

Стабилизация

ИВЛ

Нарастание отека

ИВЛ

Классификация ХНК

Основные причины ХНК
Перегрузка давлением (гипертензия, стенозы клапанных отверстий, легочное сердце)
Перегрузка объемом (недостаточность клапанов)
Поражение миокарда (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии)
Поражения перикарда (экссудативный и констриктивный перикардиты

Стадии
I
II A
II Б
III

Типы
Левожелудочковая
Правожелудочковая
Застой в системе верхней полой и воротной вен

Симптомы ХНК при исследовании сердца
Тахикардия
Увеличение размеров сердца
Глухость тонов
Ритм галопа



Симптомы застоя в большом круге кровообращения
Отеки
Увеличение печени
Нарушение функционального состояния органов ЖКТ, почек, кожи

Симптомы застоя в малом круге кровообращения
Одышка
Приступы удушья
Цианоз
Влажные хрипы в легких

Клиническая картина
Тахикардия
Одышка
Цианоз
Отеки
Гепатомегалия

Дополнительные методы исследования
ЭКГ
ФКГ
ЭхоКГ
Исследование гемодинамики

Левожелудочковая недостаточность
Митральный стеноз
Митральная недостаточность
Дефект межжелудочковой перегородки
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Артериальные гипертензии
ИБС


Правожелудочковая недостаточность
Трикуспидальный стеноз,
Трикуспидальная недостаточность
Хроническое легочное сердце
Болезни паренхимы легких
Болезни легочных сосудов



Бивентрикулярная недостаточность
Миокардит
Кардиомиопатия
ИБС
Алкогольная миокардиодистрофия


Застой в системе верхней полой и воротной вен
Эксудативный перикардит
Констриктивный перикардит
Рестриктивная кардиомиопатия

Лечение основного заболевания

стимуляция сократительной способности сердца

снижение нагрузки на миокард

Рациональные физические нагрузки
Диета

Сердечные гликозиды
Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ
Мочегонные
(-блокаторы
Нитраты
Антогонисты кальция




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы