Выпускная квалификационная работа по специальности 31.02.01 Лечебное дело Тема: «Особенности профессиональной деятельности фельдшера при синдроме головной боли у пациентов в образовательном учреждении»


Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Фельдшерский колледж»
_____________________________________________________________________________








Выпускная квалификационная работа
по специальности 31.02.01 Лечебное дело
Тема: «Особенности профессиональной деятельности фельдшера
при синдроме головной боли у пациентов в образовательном учреждении»











Допущена к защите

Зам. Директора по УР
Белоконева Н.П.
Подпись_______________________







Выполнена студенткой
отделения лечебного дела
ФИО Тельпиной А.Ю.
Подпись________________________


Руководитель выпускной квалификационной работы
ФИО Рыжова Н.П.
Подпись_________________________

Выпускная квалификационная работа
Защищена
«____»___________________________
Оценка___________________________
Председатель ГАК
ФИО
Подпись___________________________





Санкт-Петербург
2016
СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................3
ГЛАВА 1. Теоретическое обоснование ....................................................................6
1.1. Анатомо-физиологические особенности
пациентов старшего школьного возраста......................................................6
1.2. Этиология....................................................................................................9
1.3. Патогенез...................................................................................................11
1.4. Структура и анализ случаев по Санкт - Петербургу.............................13
1.5. Классификация.........................................................................................15
1.6. Клиника.....................................................................................................17
1.7. Диагностика и дифференциальная диагностика...................................21
1.8. Лечение на различных этапах оказания медицинской помощи..........23
1.9. Профилактика...........................................................................................29
1.10. Реабилитация..........................................................................................30
ГЛАВА 2. Практические исследования .................................................................34
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................................................47
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................51
ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................................................53


ВВЕДЕНИЕ

Синдром головной боли – распространённый неспецифический синдром разнообразных инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением, изменением артериального давления (АД), температуры, судорогами, нарушениями сознания и развитием различных неотложных состояний, требующих экстренного медицинского вмешательства.
Частый повод к вызову скорой медицинской помощи по данным статистики - головная боль в сопровождении температуры, нарушения сознания с судорогами, изменения артериального давления у подростков и занимает второе место по распространенности после болей в животе.
При самолечении или несвоевременно оказанной квалифицированной помощи пациентам с синдромом головной боли могут возникнуть угрожающие жизни осложнения, а также последствия, негативно влияющие на повседневную жизнедеятельность подростков, приводящие к затруднению адаптационных процессов, снижению успеваемости, расстройствам социальной активности за пределами образовательного учреждения и ухудшению качества жизни.
Трудности в диагностике синдрома головной боли у пациентов детского возраста, по сравнению со взрослыми, связаны с тем, что в основе диагноза лежат субъективные болевые ощущения, которые ребенок дифференцирует, локализует и характеризует иным образом.
В соответствие с этим последнее десятилетие возрос интерес к эпидемиологии синдрома головной боли во всём мире, которая оказалась вторичной по результатам научных исследований в неврологии.
У пациентов с синдромом головной боли, которые наблюдаются в практике неотложной помощи основные его причины - инфекции, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и вегето-сосудистые дистонии (ВСД).

Рис.1.1 Заболеваемость пациентов в возрасте 15-17 лет за 2015 год
Таким образом, все сказанное выше, обуславливает большую медико-социальную значимость данной проблемы и обосновывает необходимость проведения исследований, позволяющих уточнить представления о распространенности, структуре, диагностике, клинической картине синдрома головной боли среди пациентов старшего школьного возраста, а так же оптимизации лечения при данном синдроме.
Проблемный вопрос: в чем особенности оказания медицинской неотложной помощи пациентам старшего школьного возраста при синдроме головной боли у пациентов в образовательном учреждении на догоспитальном этапе?
Цель работы: выявить особенности профессиональной деятельности фельдшера при синдроме головной боли у пациентов в образовательном учреждении.
Задачи:
Изучить структуру заболеваний, предшествующих развитию синдрома головной боли
Оценить основные показатели развития синдрома головной боли при различных заболеваниях в Санкт -Петербурге
Провести анализ клинических проявлений синдрома головной боли у пациентов разных возрастных групп
Дать характеристику особенностей оказания медицинской помощи на разных этапах изучаемой группе пациентов
Путем анализа работы в течение практики оценить качество и объём предоставления медицинской помощи на догоспитальном этапе исследуемой группе пациентов
Объект исследования: профессиональная деятельность фельдшера на ГБУЗ ГССМП Подстанции №24.
Предмет исследования: пациенты в образовательном учреждении при синдроме головной боли.
Материалы и методы исследования: при написании дипломной работы использовано несколько источников литературы, это были как книжные издания, так и интернет - ресурсы. Для получения объективных результатов были использованы следующие методы исследования: общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно - правовой документации), наблюдение, статистический (сбор, обработка информации), аналитический.


1.ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

1.1.Анатомо-физиологические особенности пациентов старшего школьного возраста

В подростковом возрасте продолжается развитие и совершенствование нервной системы. Происходят заметные качественные изменения головного мозга. Формирование лобных долей, частично височной и теменной долей, установление новых связей между различными отделами нервной системы протекают у подростков довольно интенсивно. Значительно увеличивается количество ассоциативных волокон, соединяющих отдельные части мозга в единую мозговую систему.
Для развития нервной системы характерно формирование и улучшение нервно-психической деятельности, ребенок отвлекается от наглядно-образного мышления и отдает предпочтение абстрактному мышлению.
К 12-летнему возрасту получает все большее развитие регулирующий, тормозящий контроль головного мозга. Развивается процесс внутреннего торможения. Усиливается функция коры головного мозга, направленная на анализ и синтез высших раздражений, воспринимаемых анализаторами (зрительным, вестибулярным, кожным, двигательным и т.д.). Постепенно изменяясь, кора приобретает структуру, присущую коре взрослого человека. Возрастает контроль коры головного мозга над инстинктами и эмоциями.
К 13-14 годам в основном завершается морфологическое и функциональное созревание двигательного анализатора.
В подростковом возрасте происходят значительные изменения в психике. Наблюдаются высокая эмоциональность, неуравновешенность настроения, немотивированные поступки, вспыльчивость, преувеличение своих возможностей. Источник этого - интенсивное физическое развитие, половое созревание, появление чувства взрослости.
Организм подростков быстро настраивается на работу. Это объясняется большой подвижностью нервных процессов.
Старший школьный возраст (1216 лет) характеризуется усиленным ростом, перестройкой эндокринной системы, бурным созреванием желез внутренней секреции, значительными нейрогормональными перестройками и интенсивным развитием всех физиологических систем организма подростка. Происходит быстрое половое созревание, у девочек оно начинается раньше, чем у мальчиков. В этом периоде часто отмечаются функциональные расстройства, обусловленные быстрым ростом всего тела, отдельных органов, а также неустойчивостью вегетативной, нервной и эндокринной системы.
Внутренние органы (сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт) не всегда поспевают за быстрым ростом костного скелета и мышечной системы. Рост диаметра артерий отстает от роста сердца, просвет кровеносных сосудов относительно к объему сердца уменьшается, а это в сочетании с усиленной деятельностью щитовидной железы приводит к повышению кровяного давления и напряжению сердечной деятельности.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15

Рис. 1.2 Физиологические возрастные нормы АДс (систолического) и АДд (диастолического).
Рис. 1.3 Физиологические возрастные нормы частоты сердечных сокращений (ЧCC). Возрастная эндокринная перестройка организма способствует повышенной нагрузке на сердечно-сосудистую систему, а недостаточная работа сердца приводит к головокружениям и похолоданию конечностей, головным болям, быстрой утомляемости, периодическим приступам вялости, обморочным состояниям из-за спазмов сосудов головного мозга.
У подростка отмечается несоответствие между быстрым ростом сердца и ростом массы тела. Мускулатура сердца, его объем увеличиваются за период подросткового возраста в 2 раза, а масса тела только в 1,5 раза. В связи с указанными сосудистыми изменениями головной мозг может иногда испытывать недостаток притока крови, что ведет к снижению его работоспособности. Нередки ослабления пульса, сердцебиения. Как правило, эти негативные явления проходят с окончанием полового созревания.
В период полового созревания развитие происходит неравномерно, одни процессы опережают другие, рост конечностей опережает рост туловища, и движения подростка становятся угловатыми из-за нарушения координационных отношений в центральной нервной системе.
Резкое усиление деятельности желез внутренней секреции, интенсивный рост, структурные и физиологические изменения в организме повышают возбудимость центральной нервной системы. В этот период иногда наблюдаются невротические реакции – раздражимость, плаксивость.
В этом возрасте полностью формируется характер. Этот период считается трудным периодом психологического развития.
В подростковом возрасте совершенствуется анализаторная и синтезирующая деятельность коры большого мозга, закрепляются реакции активного торможения, ассоциативные связи. Дискоординация гормональных процессов в пубертатном периоде приводит к неустойчивости настроения, излишней аффективности, снижению мышечного тонуса и некоторой дискоординированности движений, функциональным изменениям внутренних органов, сосудистым проявлениям. Несовершенна и вегетативная регуляция: отмечаются потливость, нарушения трофики кожи, лабильность вазомоторных реакций, неустойчивость АД. Физическое развитие в это время часто опережает нервно-психическое, что может привести и к функциональным расстройствам нервной системы.

1.2. Этиология

Синдром головной боли может служить ведущим, иногда единственным проявлением более чем 50 различных заболеваний.
По этиологии головная боль может быть:
I. Физиологическая:
1. Обусловленная вегето-сосудистой дистонией при гиподинамии.
2. Головная боль, сочетающаяся с болями в животе.
3. Головная боль после длительного сна.
II. Симптоматическая:
1. При соматической патологии (анемия, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, нарушение функции печени, почек).
2. Сосудистые головные боли при:
а) пороках сердца;
б) коллагенозах;
в) нарушениях венозного оттока из полости черепа.
3. Неврологические причины (мигрень, гидроцефалии, невралгия тройничного нерва и другие невралгии, менингиты, арахноидиты, энцефалиты, ОНМК, гипоталамический синдром, объёмные процессы и травмы головного мозга).
4. Инфекции (менингококковая инфекция, ОРВИ, грипп и др.)
5. Интоксикации (отравления).
III. Психогенные.
1. Головные боли напряжения (ГБН).
2. Головные боли при аффективных нарушениях.
Факторы, способствующие появлению или усилению головной боли:
1.Врождённая семейная и половая предрасположенность.
2.Приобретённые: физическое и эмоциональное напряжение, метеофакторы, экологически неблагоприятная среда, вредные привычки, критические возрастные периоды, заболевания, нарушение сна (хроническое недосыпание, слишком длительный сон), неправильное питание, в том числе и недостаток воды, резкие и сильные запахи, отсутствие свежего воздуха.
1.2.1. Черепно-мозговые травмы могут быть при травматизме: бытовом; дорожно-транспортном; детском; криминальном; производственном; спортивном; травмы, полученной во время эпилептического приступа.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.1.4 Структура этиологии ЧМТ в России за 2015 год.
1.2.2. ВСД - это симптоматический комплекс, который объединяет различные нарушения функций вегетативной системы и обусловлен расстройствами их регуляции вследствие нарушения баланса тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы.
Заболевания и расстройства, симптомом которых является ВСД и факторы, способствующие возникновению ВСД: соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (часто в сочетании с другими заболеваниями, мезенхимальными дисплазиями, органическими патологиями нервной системы), наследственно-конституциональная предрасположенность (включая дисплазии соединительной ткани), периоды гормональной перестройки организма (пубертатный период, дизовариальные расстройства), особенности личности пациента (тревожные, мнительные, акцентуированные личности), шейный остеохондроз, аллергические заболевания, заболевания нервной системы, острые и хронические психоэмоциональные стрессы, инфекции (тонзиллогенная, вирусная), физические и химические воздействия (ЧМТ, гиперинсоляция, хронические интоксикации), переутомление.
1.2.3. Менингит – это острое инфекционное заболевание, которое приводит к воспалению оболочек спинного и головного мозга.
Возбудителями могут быть бактерии (менингококк, пневмококк, гемофильная и туберкулезная палочки, спирохеты и др.), вирусы (энтеровирусы группы Коксаки-ЕСНО, вирус эпидемического паротита и др.), хламидии, микоплазмы, простейшие, грибы.

1.3. Патогенез

Головные боли обусловлены раздражением внутричерепных или внечерепных болевых рецепторов.
К боли чувствительны следующие структуры головы: кожа, сухожилия, средняя менингеальная артерия, синусы твердой мозговой оболочки, серп большого мозга и проксимальные отделы крупных артерий мягкой мозговой оболочки.
Болевые импульсы от супратенториальных отделов головного мозга и структур передней и средней черепных ямок передаются в ЦНС через тройничный нерв, а от нижней поверхности намета мозжечка и образований задней черепной ямки - через три верхних шейных корешка. Языко - глоточный и блуждающий нервы иннервируют часть задней черепной ямки. При их раздражении возникает отраженная боль в ухе и глотке.
Функциональные расстройства, возникающие под действием острого или хронического стресса, проявляются в виде психовегетативного синдрома. Развивается нарушение функций надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, изменяется адекватная регуляция гомеостаза и нормальное вегетативное обеспечение деятельности организма. Включаются нервно-мышечный (рефлекторное сокращение, длительное напряжение мышц) и нервно-сосудистый факторы (спазм артерий, затруднение венозного оттока). Это приводит к отеку тканей и метаболическим нарушениям (повышение в плазме крови алгогенных веществ (ацетилхолина, калия, брадикинина), которые усугубляют спазм сосудов.
Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса может привести к нарушению центральной антиноцицептивной (противоболевой) системы.
Некоторые генетические особенности медиаторного обмена в ноцицептивной системе влияют на установление индивидуальных болевых порогов и могут контролировать активность ряда медиаторов (серотонина и эндорфинов).
При заболеваниях позвоночника причиной возникновения головных болей могут явиться дистрофические процессы в дисках, нестабильность шейного отдела позвоночника, вызывающие раздражение синувертебрального нерва с последующим рефлекторным напряжением мышц. Сокращенная мышца способствует укорочению ее сухожилия, растяжению фасции с раздражением свободных рецепторов, вследствие чего возникает боль. Одновременно возникает рефлекторный ангиоспазм, приводящий к нарушению кровотока и метаболизма в мышцах, усиливающий боль.
Головная боль может быть результатом:
- натяжения или дилатации внечерепных артерий головы;
- спазма или снижения эластичности сосудов, нарушения вязкости крови;
- натяжения или смещения крупных поверхностных вен головного мозга или окружающей их твердой мозговой оболочки;
- сдавления, натяжения, воспаления черепных и спинномозговых нервов;
- спазма, воспаления или травмы мышц головы и шеи;
- раздражения мозговых оболочек и повышения ВЧД;
- формирования очагов застойного возбуждения;
- раздражения или отёка тройничного или затылочного нервов;
- нарушений в серотонинергической системе головного мозга.
Головная боль при ишемии головного мозга, лихорадке, СКВ, при идиопатической внутричерепной гипертензии, сохраняющаяся после снижения ВЧД - обусловлена нарушениями в серотонинергической системе головного мозга.
При менингите в генезе головной боли участвуют: нарушение ликвородинамики, отек мозговых оболочек и внутричерепная гипертензия, паретическая дилатация оболочечных артерий, затруднение венозного оттока и нарушение реологических свойств крови в связи с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Нарушение сосудистой проницаемости обусловливает выход из сосудов вазонейроактивных и алгогенных веществ.

1.4. Структура и анализ случаев по Санкт –Петербургу

Сотрудниками НЦЗД РАМН при динамическом обследовании 409 школьников в возрасте от 7 до 16 лет г. Санкт-Петербурга за период с 2011 г. по 2015 г. было установлено, что 51,8% пациентов детского возраста предъявляли жалобы на головную боль. В возрасте 7 лет головная боль зарегистрирована у 30,4%, а в возрасте 12–15 лет у 58,3% школьников.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.1.5 Структура головной боли среди школьников г. Санкт-Петербурга, 2015 год.
 У 85% пациентов старшего школьного с ГБН обнаруживалась сопутствующая патология: функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (48%) и сердечно-сосудистой системы (12%), в 17% случаев диагностированы воспалительные заболевания ЛОР-органов, в 14% аллергические болезни, в 9% другие заболевания.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.1.6 Структура сопутствующих патологий у детей с ГБН
В России в 2015 г. при изучении распространенности вегетативных нарушений у 2076 учащихся общеобразовательных школ г. Санкт-Петербурга было установлено, что жалобы на головную боль предъявляли 36% девочек и 29% мальчиков, при этом наиболее часто головная боль отмечена у пациентов старшего школьного возраста (58%).
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.1.7 Анализ частоты развития синдрома головной боли у учащихся
г. Санкт-Петербурга по возрастным группам, 2015г.


1.5. Классификация

Классификация головной боли по механизму возникновения:
1.Сосудистая.
2.Ликвородинамическая.
3.Краниальная неврологическая.
4.Боль мышечного напряжения.
5.Смешанная.
6.Психологическая. Головную боль подразделяют на первичную, когда она и связанные с ней симптомы составляют основу клинической картины и объединены в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, ГБН, кластерная головная боль), и вторичную, когда боль становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов [Алексеев В.В., 2012].
Также выделяют острую, острую повторяющуюся, хроническую прогрессирующую, хроническую не прогрессирующую головную боль.
1.5.1. ЧМТ по типам подразделяют на изолированные, сочетанные и комбинированные.
По опасности инфицирования: открытые (непроникающие и проникающие), закрытые. К закрытым травмам также относятся переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза.
По особенностям возникновения: первичные и вторичные (например при эпилептическом припадке, вызвавшем падение).
Клинические формы: сотрясение головного мозга, ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени), сдавление мозга (на фоне его ушиба, без сопутствующего ушиба), диффузное аксональное повреждение и сдавление головы.
По степени тяжести: легкой степени (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степени тяжести) средней степени: ушиб средней степени тяжести, тяжелой степени (ушиб тяжелой степени, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение и сдавление головы).
1.5.2. С практической точки зрения целесообразно классифицировать ВСД в зависимости от формы, вегетативных типов, фаз развития, клинических синдромов, характера течения.
1.По формам: первичная и вторичная.
2.По вегетативным типам: симпатикотоническая, ваготоническая, смешанная.
3.По фазам: напряженной адаптации, относительной компенсации, декомпенсации.
4.По клиническим синдромам: артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, нейрогенные обмороки, цефалгический и вестибулопатический синдром, нейрогенная гипертермия, функциональная кардиопатия, гипервентиляционный синдром, дискинезия верхних отделов ЖКТ, дискинезия нижних отделов ЖКТ, ангиотрофоневроз, нейрогенный мочевой пузырь, функциональная легочная гипертензия, гипергидроз, нейроэндокринный синдром, вегетативные кризы (симпатико-адреналовые, ваго-инсулярные).
5.По характеру течения: перманентная, пароксизмальная, перманентно-пароксизмальная.
1.5.3. Менингиты различают по морфологии, характеру воспалительного процесса в оболочках и изменению цереброспинальной жидкости: серозные, гнойные, серозно-фибринозные и геморрагические.
По патогенезу они делятся на первичные и вторичные. По этиологии различают: бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, менингиты, вызываемые простейшими.
По локализации воспалительного процесса бывают генерализованные и ограниченные менингиты. Ограниченные протекают с поражением основания мозга (базальный менингит (туберкулезный)) или выпуклой поверхности (конвекситальный менингит (менингококковый)).
По течению выделяют молниеносную, острую, подострую и хроническую формы менингитов. По степени выраженности – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую форму.

1.6. Клиника

Клиническая картина при синдроме головной боли весьма разнообразна в зависимости от его этиологии.
1.6.1. Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее частая форма ЧМТ у пациентов в образовательном учреждении, которая характеризуется функционально-обратимыми изменениями в головном мозге, развившимися непосредственно после воздействия травмирующего фактора. Клинически характерна потеря сознания на период до нескольких минут. После восстановления сознания пациенты предъявляют жалобы на тошноту, рвоту (чаще одно- или двукратную), головную боль, головокружение, общую слабость, нарушение аппетита. Часто выявляется выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после травмы (конградная, ретроградная, антероградная амнезии), возможно легкое (преходящее) оглушение сознания.
Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз, чувство прилива крови к голове, бледность, сердцебиение, лабильность пульса и артериального давления).
В неврологическом статусе определяются: мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, анизокория с хорошей фотореакцией, слабость конвергенции, легкая девиация языка в сторону, незначительная асимметрия глубоких рефлексов, координаторные нарушения. При дополнительных методах исследования (краниография, ЭхоЭС, люмбальная пункция, КТ) патологические изменения не выявляются. Пациентам с наличием переломов костей лицевого черепа (костей носа, скуловой кости, верхней и нижней челюсти) следует устанавливать диагноз СГМ даже при отсутствии четкой клинической картины. Пациенты с СГМ подлежат госпитализации.
Диагноза ушиба головного мозга (УГМ) ставится по одному из признаков: потеря сознания более чем на 30 мин, нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады не превышает 30 мин, очаговая симптоматика, видимые переломы костей черепа, подозрение на перелом основания черепа («симптом очков», гемоликворея).
Клинические проявления сдавления мозга (как правило, сочетающегося с его ушибом): парезы конечностей (контралатеральный гемипарез), анизокория (гомолатеральный мидриаз), брадикардия, «светлый промежуток» (его длительность может составлять от нескольких минут до нескольких дней).
1.6.2. Синдром головной боли при ВСД по гипертоническому типу характеризуется пульсирующими, тупыми, ноющими, распирающими головными болями, чаще локализующимися в височной или височно-теменной, реже в затылочной области, возникающими в разное время дня, сопровождающимися тошнотой, потемнением в глазах, слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Головная боль при артериальной гипертензии чаще возникает при периодических подъемах АД, является диффузной, усиливается при эмоциональном, физическом напряжении. Иногда на коже лица, шеи и верхней половины грудной клетки выступают красные пятна. Измерение АД является важным диагностическим критерием при жалобах на головную боль.
Клинические формы вегетативно-сосудистых кризов:
Симпатоадреналовый (характерен для пациентов старшего школьного возраста): озноб, головная боль, ощущение тревоги, страха, боль в сердце, похолодание конечностей, сухость во рту, чувство нехватки воздуха, звон в ушах, нарушение зрения, онемение губ, бледность и гипергидроз кожи, тремор век, губ и рук, тахикардия, громкие сердечные тоны, умеренная гипертензия, умеренное повышение температуры тела.
Ваготонический (парасимпатический, вагусно-инсулярный) (характерен для пациентов младшего возраста): гипотермия, головная боль, рвота, слюнотечение, гипотензия, брадикардия, усиление перистальтики, метеоризм, олигурия, гипергидроз, слабость, склонность к обморокам.
Смешанный: сочетание описанных выше симптомов
Истероидный (обморочно-тетанический): судорожный синдром, тахикардия, гипертензия, гипергидроз, тремор, локальные судороги: «кисть акушера», фиксация стоп в сгибательно-супинационной позиции, признаки «судорожной готовности» (симптомы Хвостека, Труссо), истерическая гипервентиляция, генерализованная (гипокальциемическая) тетания.
Вестибулопатический (факторы риска: астения подростков, последствия ЧМТ, травм шейного отдела позвоночника, неврозы): тошнота, рвота, сильное головокружение, атаксия, выраженные колебания АД, признаки транзиторного нарушения мозгового кровообращения.
Мигренеподобный: приступообразные резкие головные боли, умеренная артериальная гипертензия, тошнота, рвота, головокружение.
1.6.3. При менингококковой инфекции (менингит, энцефалит) – острое начало с интенсивной головной боли, локализующейся преимущественно в области лба, реже в височной области или охватывающей всю голову, усиливающейся при перемене положения тела ребёнка, воздействии световых, тактильных и шумовых раздражителей, сопровождающейся выраженной интоксикацией, многократной рвотой не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчения, лихорадкой, ознобом, бледностью или цианотичностью кожных покровов, нарушениями сознания, вегето-висцеральными нарушениями (тахи- или брадикардией, лабильностью АД), судорожным синдромом, вынужденным положением ребенка в кровати (в позе «легавой собаки»), головокружением, менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Мондонези, Бехтерева, Флатау). Симптомы поражения черепных нервов – с одной или с обеих сторон, повышение или угнетение сухожильных рефлексов, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и др. При поражении паренхимы головного мозга – очаговая неврологическая симптоматика (парезы, параличи, гиперкинезы, атаксия, афазия и т.д.).
1.6.4. Осложнения.
Если головная боль выступает в качестве симптома при инфекции, опухоли, сосудистой патологии, то осложнением ее является прогрессирование основного заболевания, возможно даже летальный исход. Особенность менингококковой инфекции, осложнённой менингитом развитие ифекционно-токсического шока (ИТШ), требующего экстренных неотложных мероприятий.
Опасность для жизни при менингитах и энцефалитах представляет синдром отека и набухания головного мозга, клиническими проявлениями которого является: усиление головной боли, рвоты; расстройства сознания; появление психомоторного возбуждения; тонико-клонические судороги; лихорадка свыше 40 °С; брадикардия, сменяющаяся тахикардией; тахипноэ, аритмичное дыхание; возможно отёк лёгких. Выделяют три фазы: синдром повышенного внутричерепного давления, дислокация головного мозга, вклинение головного мозга.
Причиной смерти является остановка дыхания (после чего сердечная деятельность может сохраняться ещё в течение 1015 мин).
Осложнения ЧМТ: нарушения жизненно важных функций (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде основная причина острой дыхательной недостаточности (ОДН) - нарушение вентиляции легких из-за нарушения проходимости дыхательных путей, вызванного скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка при коматозном состоянии. Гнойно-воспалительные осложнения (менингит, энцефалит и абсцесс мозга); геморрагические - внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.



1.7. Диагностика и дифференциальная диагностика

Для проведения дифференциальной диагностики необходима классификация, предложенная Бадаляном:
1) острая головная боль – однократная, интенсивная, непродолжительная. Дифференциальный диагноз проводится с внутричерепным кровоизлиянием, ишемическим инсультом, тромбозом церебральных вен и синусов, нейроинфекции, артериальными гипертензиями, отравлениями;
2) острая повторяющаяся с наличием светлых промежутков – характерна для мигрени;
3) хроническая прогрессирующая – тенденция к нарастанию интенсивности боли с течением времени. Характерна для объемных образований головного мозга, гидроцефалии;
4) хроническая не прогрессирующая – чаще психогенное происхождение.
При жалобах на головную боль в первую очередь необходимо собрать подробный анамнез с обязательным выяснением обстоятельств и времени возникновения головной боли, провоцирующих факторов, ее характера (пульсирующая, ноющая, стреляющая, сверлящая, острая, тупая и т.д.), уточнить локализацию, интенсивность, длительность приступов и их периодичность, наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, недомогание, свето- или звукобоязнь, болезненность мышц, инъекция склер, слезотечение, гиперемия лица, ринорея, отечность век и т.д.), а также психическое состояние пациента (невроз, депрессия) и его поведение во время приступа головной боли.
При выявлении очаговой симптоматики, отека дисков зрительного нерва или явлений застоя на глазном дне и нарастании интенсивности головных болей показаны КТ или МРТ для исключения объемных образований, кровоизлияний. УЗДГ вне- и внутричерепных сосудов позволяет определить состояние магистральных артерий и вен, реактивности сосудистой системы. При подозрении на аневризму или артериовенозную мальформацию проводят КТ с внутривенным введением контрастного вещества, МРТ в сосудистом режиме. Дифференциальную диагностику мигрени с эпилепсией проводят с помощью ЭЭГ.
Следует установить, получал ли ранее пациент медикаментозные препараты по поводу других заболеваний, какие лекарства использовались по поводу головной боли и их эффективность. Для исключения симптоматического характера головной боли назначают общий анализ крови (выявление анемии, признаков воспаления), динамическое измерение АД, офтальмологическое исследование глазного дна, остроты зрения, выпадения полей зрения, спазма аккомодации.
Дифференциальную диагностику вегетативно-сосудистых кризов проводят с учётом наличия в анамнезе психо-эмоционального и физического стресса, а также данных осмотра.
Острые интенсивные головные боли, особенно сопровождающиеся менингеальными симптомами, являются показанием к проведению спинномозговой пункции для выявления менингита или субарахноидального кровоизлияния. При менингите вытекает мутная цереброспинальная жидкость под давлением, выявляют плеоцитоз полинуклеарных клеток, снижение концентрации глюкозы. Проводится бактериологическое и бактериоскопическое исследование, исследование мазков из зева и носа. Бактериоскопия и посев цереброспинальной жидкости помогают уточнить этиологию менингита. При туберкулёзном менингите решающее значение имеют положительные туберкулиновые пробы. Цереброспинальная жидкость прозрачная, с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом. При стоянии в течение 24ч на её поверхности образуется тонкая сеточка фибрина.

1.8. Лечение на различных этапах оказания медицинской помощи

Пациенты с вторичными головными болями нуждаются в своевременной и адекватной диагностике и лечении первичного заболевания. Госпитализация осуществляется по разным показаниям, объем стационарной помощи различается в зависимости от заболевания лежащего в основе синдрома головной боли.
Неотложная помощь при синдроме головной боли на фоне вегето-сосудистых кризов:
1) При симпатоадреналовом кризе: успокоить пациента, уложить в горизонтальное положение, приём внутрь настойки корневищ валерианы или боярышника 1 капля на 1 год жизни, внутримышечно 0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг, не более 10 мг однократно, при головной боли и лихорадке внутримышечно 2,5% раствор прометазина 0,05 мг/кг и 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни.
2) При ваготоническом кризе: уложить пациента, согреть его, обеспечить доступ свежего воздуха, приём внутрь настойки элеутерококка 1 капля на 1 год жизни, кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при выраженной брадикардии или некупирующемся кризе ввести внутримышечно 0,1% раствор атропина 0,05 мл на 1 год жизни.
3) При истероидном кризе: внутривенно или внутримышечно 0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг, при неполном купировании судорожного состояния внутривенно ввести 20% раствор натрия окси-бата 5080 мг/кг.
4) При мигренеподобном кризе: внутримышечно в одном шприце 50% раствор метамизола натрия 10 мг/кг, 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни, 2% раствор папаверина 0,1 мл на 1 год жизни, внутривенно или внутримышечно фуросемид 12 мг/кг, метоклопрамид 0,01 мл/кг (10 мг в 1 мл), не более 1 мл; при выраженном бронхоспазме внутривенно медленно ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») 0,1 мл/кг.
Показания к госпитализации: неуверенность в диагнозе; длительно протекающий, тяжёлый, некупирующийся криз; артериальная гипотензия; судорожный синдром.
Неотложная помощь при ЧМТ:
1) Оценить состояние ребенка и степень компенсации витальных функций по системе «АВС».
2) Оксигенотерапия (60-100% кислород).
3) Наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
4) При глубокой и запредельной коме интубация трахеи после внутривенного введения 0,1% раствора атропина 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл. ИВЛ при глубокой коме с признаками гипоксемии. При запредельной коме ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
5) Коррекция гемодинамики с помощью инфузионной терапии при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст.
6) Профилактика и лечение отёка мозга при установлении диагноза ушиба головного мозга.
7) Внутривенное или внутримышечное введение дексаметазона 0,60,7 мг/кг или преднизолона 5 мг/кг при отсутствии артериальной гипертензии.
8) Внутривенное или внутримышечное введение фуросемида 1 мг/кг при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга.
9) При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний.
10) Гемостатическая терапия этамзилат 1-2 мл внутривенно или внутримышечно.
11) При необходимости обезболивания:
- препараты, не угнетающие дыхательный центр: трамадол 23 мг/кг внутривенно, 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) внутривенно;
- при сочетанной травме угнетающие дыхательный центр наркотические обезболивающие, при условии проведения вспомогательной ИВЛ: тримеперидин («Промедол») 0,1 мл/год внутривенно; готовность к проведению ИВЛ, интубации трахеи в связи с опасностью угнетения дыхания.
В связи с непостоянством клинических проявлений ЧМТ у пациентов детского возраста необходимо тщательное почасовое наблюдение за пострадавшим. Поэтому все пациенты с подозрением на ЧМТ, вне зависимости от наличия клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар, имеющий нейрохирургическое отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии.
Неотложная помощь при возникновении судорожного синдрома:
1) Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2) Ингаляция увлажнённого кислорода.
3) Профилактика травм головы, конечностей.
4) Предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс.
5) Внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно.
- при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома повторное (через 15-20 мин) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл);
- при неполном купировании судорог внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибата 80100 мг/кг (0,30,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы;
- при отсутствии выраженного эффекта введение 0,25% раствора дроперидола 0,05 мл/кг внутривенно или 0,10,2 мл/кг (0,050,25 мг/кг) внутримышечно;
- при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон 35 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
- при фебрильных судорогах 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно;
Неотложная помощь при отёке-набухании головного мозга:
1) Внутривенное введение диуретиков: фуросемид 3 5 мг/кг.
2) Внутривенное введение глюкокортикоидов 2-5 мг/кг в пересчёте на преднизолон.
3) Внутривенное введение противосудорожных препаратов: диазепам 0,30,5 мг/кг, 20% раствор оксибата натрия 70-100 мг/кг или 1 мл/год.
4) Мероприятия, направленные на снижение лихорадки.
5) Оксигенотерапия.
6) Внутримышечное введение хлорамфеникола в разовой дозе 25 мг/кг (80100 мг/кг в сутки, но не более 2 г/сут).
7) При прогрессирующем отёке-набухании и тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности интубация трахеи и ИВЛ (в режиме гипервентиляции) в условиях работы реанимационной бригады СМП.
Неотложная помощь при ИТШ:
1) Внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни, 2% раствора папаверина 0,1 мл на 1 год жизни, 2,5% раствора прометазина 0,1 мл на 1 год жизни.
2) Внутривенное (при невозможности внутримышечное) введение глюкокортикоидов 510 мг/кг в пересчёте на преднизолон.
3) При выраженном менингеальном синдроме внутримышечное введение фуросемида 12 мг/кг (только при систолическом давлении не ниже 100 мм рт.ст.) или 25% раствор магния сульфата 1,0 мл на 1 год жизни.
4) При возбуждении, судорожном синдроме внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама.
5) Внутримышечное введение хлорамфеникола в разовой дозе 25 мг/кг (80100 мг/кг в сутки, но не более 2 г в сутки).
6) При ИТШ IV стадии интубация трахеи, ИВЛ.

Полиморфизм этиологии синдрома головной боли предполагает мулътидисциплинарный подход в ведении данных пациентов на стационарном этапе, предусматривающий привлечение различных специалистов в области здравоохранения: врачей общей практики, терапевтов, хирургов, неврологов, нейрохирургов, окулистов, оториноларингологов, психологов и психиатров, экспертов по головной боли.
При лечении синдрома головной боли на фоне ВСД необходимы: соблюдение правильного распорядка дня, адекватная физическая нагрузка, организация правильного питания.
При симпатикотонии рекомендуются продукты, содержащие калий, магний, витамины А, Е, полиненасыщенные жирные кислоты, ограничиваются продукты с повышенным содержанием натрия, а также возбуждающие продукты (кофе и др.)
При ваготонии рекомендуются продукты с повышенным содержанием натрия, кальция, с увеличением кратности приема пищи, ограничиваются продукты, усиливающие секрецию пищеварительных желёз, продукты вызывающие метеоризм.
Для лечения головных болей при ВСД назначают анальгетики: 50% раствор метамизола натрия в/м или в/в – по 0,1-0,5мл, а также внутрь (2-3 года – по 50-100мг, 4-5 лет – по 100-200мг, 6-7 лет по 200мг, 8-14 лет – по 250-300мг 2-3 раза в день); диклофенак-натрий – по 2-3мг/кг в сутки в 2-3 приема; парацетамол – по 10-15 мг/кг 3 раза в сутки и др.
При повышенном АД назначают дибазол (в возрасте до 1 года – 0,001г, от 1 года до 3 лет – 0,002г, 4-8 лет – 0,003г, 9-12 лет – 0,004г, старше 12 лет – 0,005г), но-шпу – по 0,01-0,02г, папаверин (от 6мес. до 2 лет – по 0,0025г, от 3 до 4 лет – по 0,005-0,01г, 5-6 лет – по 0,01г, 7-9лет – по 0,015г, 10-14 лет – по 0,015-0,02г 3-4 раза в день).
Для улучшения мозгового кровообращения у пациентов с вегетодистонией применяются кавинтон (винпоцетин), циннаризин (стугерон), пентоксифиллин (трентал), инстенон и другие.
В лечении синдрома головной боли в рамках посттравматического синдрома при подозрении на ликвородинамические расстройства используют диакарб в дозе 750 мг/сут., разделенной на 3 приема, одновременно с приемом препаратов калия; длительность лечения 23 мес. Для купирования эпизодов головной боли можно использовать НПВС. При наличии тошноты и рвоты показаны антиэметики (метоклопрамид и прохлорпромазин). Симптоматические средства не должны использоваться больше 10 paз в месяц из-за риска формирования медикаментозно-индуцированной головной боли.
При лечении менингита используется внутривенное введение противосудорожных средств: 0,5% раствора седуксена по 0,3-0,5 мг/кг в сутки, 20% раствора натрия оксибутирата по 50мг/кг в сутки, фенобарбитала по 5-10мг/кг в сутки, дегидратационная терапия (лазикс, маннитол). Применяется цефотаксим (клафоран) – внутривенно в дозе 200мг/кг в сутки, разделенной на 4 введения. Пациентам старше 3 лет можно вводить цефтриаксон 100мг/кг в сутки внутривенно (2 инфузии через 12ч). Продолжительность лечения антибиотиками – 7-8 дней.
При тяжелых вторичных менингитах назначают гентамицин 2-6мг/кг в сутки, канамицин 10-15 мг/кг и др. Проводят коррекцию метаболических нарушений, дезинтоксикационную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами (внутривенно реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь). Количество инфузионной жидкости в 1 сутки детям старшего возраста составляет 50-80 мл/кг.
Ацидоз коррегируют 4% раствором натрия гидрокарбоната (2-2,5 мл/кг, под контролем кислотно-основного состояния). Внутривенно вводят 5-10% раствор альбумина, плазму, преднизолон(от 1-3 до 10мг/кг в сутки). Назначают витамины С, Е, В или их коферменты (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат).

1.9. Профилактика

1.9.1. Неспецифическая профилактика синдрома головной боли включает:
1) Регулярные умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе.
2) Разрешение конфликтных ситуаций дома и в школе.
3) Полноценное питание, умеренное употребление чая и кофе.
4) Полноценный ночной сон (не менее 8-10 часов).
5) Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.
6) Соблюдение правильной позы при сидении подростка. Если он сидит за неудобным столом, горбится, наклоняет корпус в одну сторону, ложится грудью на стол, низко наклоняет голову, то при этом фиксируется искривление позвоночника, крайне затрудняется легочная вентиляция, уменьшается снабжение мозга кислородом и затрудняется приток крови к мозгу.
7) Должна проводится работа по профилактике детского травматизма (в том числе спортивного).
8) Своевременное выявление бактерионосителей, заболевших менингококковой инфекцией и контактных. Изоляция заболевших на срок до 10 дней. Воздержание от контакта с пациентами с менингитом, использование фильтрующих средства защиты (марлевых повязок, респираторов). Дезинфекционные мероприятия в очаге инфекции (проветривание, ежедневная влажная уборка). Санация ЛОР-органов, повышение неспецифического иммунитета, обработка рук с мылом.
9) Предупреждение путешествий в потенциально опасные районы. Использование репеллентов, избегание купания в открытых водоёмах.
1.9.2. Специфическая профилактика менингита проводится по эпидпоказаниям. Основные вакцины, предотвращающие возникновение бактериального и вирусного менингита: вакцина против бактерий Haemophilus influenzae типа B, пневмококковая вакцина, тривакцина против кори, эпидемического паротита и коревой краснухи. Вакцина против ветряной оспы и других заболеваний.

1.10. Реабилитация

В реабилитационном периоде выделяют посттравматические синдромы со стороны ЦНС:
1) синдромы неврологического дефицита (параличи и парезы, атаксия, гиперкинезы, апраксии, нарушения речи, зрения, слуха, чувствительности);
2) ликвородинамические нарушения (внутричерепная гипер- и гипотензия);
3) кохлео-вестибулярный синдром - сочетание вестибулярных нарушений с шумом в ушах и снижением слуха;
4) синдром вегетативной дистонии (неустойчивость АД, вегетативные реакции, синкопальные состояния);
5) эпилептический синдром - посттравматическая эпилепсия формируется обычно в первые 18 месяцев после ЧМТ, чаще после обширных ушибов мозга, особенно сопровождавшихся внутричерепными кровоизлияниями.
6) синдромы психических дисфункций (резкие колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспричинный смех или плач, агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
7) когнитивные нарушения. Нарушается способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. Нарушается ясное и логическое мышление, ухудшается память, утрачивается способность к обучению, принятию решений и перспективному планированию;
8) нарушение мочеиспускания и дефекации (недержание или задержка мочи и кала).
У пациентов детского возраста восстановление сразу после черепно-мозговой травмы протекает лучше, чем у взрослых вне зависимости от тяжести травмы и продолжается более длительный период времени, реабилитационный период протекает по-разному и зависит от вида травмы, степени повреждения мозга. Цель реабилитации после ЧМТ – восстановить как можно больше утраченных функций головного мозга.
В курс реабилитации при синдроме головной боли входят:
1)Рациональное питание и режим двигательной активности, витамины, продукты, содержащие соли калия и магния. Часть животных жиров заменяют растительными. При повышенном АД - продукты, содержащие соли магния. Исключить из пищи соленья, маринады, ограничить соль до 4-5г. Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.
2) Медикаментозное лечение.
3) Физиотерапия. Пациентам с вегетативной дистонией назначают водные процедуры (контрастный, веерный и циркулярный душ).
При симпатикотонии показаны хвойные, кислородные ванны седативного действия, гальванизация, диатермия синокаротидной зоны, общий электрофорез по С.Б. Вермелю, электрофорез воротниковой зоны по А.Е.Щербаку с 5% раствором бромистого натрия, 4% раствором сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина, импульсный ток низкой частоты (5-12 имп/сек).
При ваготонии рекомендуются хлоридные, соленохвойные, углекислые ванны, электрофорез воротниковой зоны с 5% раствором хлорида кальция, 1%-ми растворами кофеина, мезатона, эуфиллина, процедуры электросна, импульсный ток с более высокой частотой ( 20-40 имп/сек).
4) ЛФК, лечебный массаж позвоночника и шейно-воротниковой зоны, при артериальной гипотензии - массаж нижних конечностей и живота. 
5) Фитотерапия. При симпатикотонии назначаются седативные средства: валериана, пустырник, боярышник, зверобой, мята, персен, новопассит, майский ландыш, шалфей, при ваготонии - общетонизирующие средства: женьшень, элеутерококк, лимонник, заманиха.
6) Ноотропы. У пациентов с симпатикотонией: фенибут (до 8 лет 0,1 – 0,15 г, от 8 до 14 лет 0,25 г 3 раза после еды; 3 нед.), пантогам (10 – 25 мг/кг/сут. в 2 приема в первой половине дня после еды; 2 – 4 мес.), глицин (50 – 100 мг 2 – 3 раза в день; 7 – 14 дней.).
У пациентов с ваготонией: пирацетам (30 – 50 мг/кг/сут. в 2 приема в первую половину дня; 1 – 3 мес.), пиридитол (50 – 100 мг 2 – 3 раза после еды, 1 – 3 мес.) аминолон (0,5 – 3 г в сутки до еды, 1 – 3 мес.), пикамилон (10 – 50 мг 2 – 3 раза в день после еды, 4 – 6 нед.). Препараты пептидной структуры: семакс (старше 5 лет интраназально 3 – 30 мкг/кг разовая доза 2 раза в день (утром и днм), курс лечения 7 – 10 дней), кортексин( в/в капельно и в/м из расчта 0,5 – 1,0 мг/кг/сут. (не более 10 мг), 10 инъекций), церебролизин (в/в капельно (5 – 10мл) и в/м (1 – 2 мл), 10 инъекций).
7) Восстановление трудоспособности .
8) Речевая терапия (выражение мыслей, понимание речи).
9) Социальная терапия (возвращение к учебе и повседневным делам).
10) Психологическая терапия.
Основные направления медикаментозной терапии: нормализация метаболических нарушений, мозгового и системного кровообращения, внутричерепного давления, мышечного тонуса, предупреждение рубцово- спаечных процессов, противосудорожная терапия, коррекция психо-эмоциональных нарушений.
1. Коррекция мышечного тонуса: при повышении - баклофен, мидокалм, сирдалуд, толперизон; при гипотонии - прозерин, дибазол;
2. Коррекция ликвородинамических нарушений при внутричерепной гипертензии - диуретики: диакарб, триампур, глицерол, лазикс, препараты мочевины, микстура с цитралем.
3. Коррекция речевых и интеллектуально-мнестических расстройств: ноотропы, аминокислоты, нейропептиды и гормоны, сосудистые средства, улучшающие микроцеркуляцию, и антигипоксанты, препараты, содержащие микроэлементы, поливитамины, биостимуляторы;
4. Коррекция судорожного синдрома - антиконвульсанты (вальпроаты, препараты карбамазепинового ряда и др.).
Физиотерапия направлена - переменное магнитное поле, электрофорез с эуфиллином, прозерином, дибазолом, лидазой, магнием по воротниковой и паравертебральной методике, трансорбитально, эндоназально, электросон, электромиостимуляция.
Основные средства ЛФК: лечение положением, дыхательные упражнения, массаж (склеромерный, рефлекторный, точечный), физические упражнения, групповая и индивидуальная лечебная гимнастика, бобат-терапия. Упражнения направлены на предупреждение и ликвидацию контрактур, устранение патологических синкинезий, улучшение координации, выработку компенсаторных навыков. Механотерапия (с использованием тренажеров и механотерапевтических приспособлений).


2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Преддипломная практика проходила в период с 23.04.16 по 21.05.16 на ГБУЗ ГССМП №24 (Городская станция скорой медицинской помощи №24) по адресу г. Санкт-Петербург, ул. Новосибирская, д.15, корпус 1.
На подстанции скорой медицинской помощи №24 бригады специализируются по педиатрии, так же имеются транспортные и уличные бригады. В настоящее время на подстанции имеются 10 бригад скорой медицинской помощи. Бригады подстанции № 24 выполняют в год более 32000 вызовов. Каждая машина оборудована для качественного оказания высококвалифицированной скорой и неотложной медицинской помощи.
За весь период прохождения практики мною было обслужено 82 вызова к пациентам разных возрастных групп, из них педиатрического профиля – 49 вызовов, акушерского профиля – 6 вызовов, терапевтического профиля – 9 вызовов, хирургического профиля – 11 вызовов, прочие – 7 вызовов. Количество пациентов в возрасте от 10 лет до 18 лет - 38 вызовов.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.1 Структура специализации вызовов, в %

По теме дипломной работы сформирована исследовательская группа в количестве 10 пациентов с ведущим синдромом головной боли различной этиологии.
В работе были использованы следующие методы исследования: сбор анамнеза, клиническое наблюдение с обязательным объективным исследованием пациента от момента приезда до момента доставки в стационар, анализ по картам вызова и составление аналитической таблицы по данным пациентам.
При объективном осмотре (на момент прибытия бригады СМП и до момента госпитализации в стационар) оценивалось сознание по шкале Глазго и поведение пациентов, исследовалась гемодинамика (пульс и артериальное давление), обращалось внимание на состояние слизистых оболочек, зева, кожных покровов, правильность выполнения координационных проб, наличие или отсутствие очаговой и менингеальной неврологической симптоматики, была проведена аускультация дыхательной и сердечно-сосудистой систем, так же оценивался характер головной боли.
В данной работе использована тактика оказания неотложной помощи пациентам детского возраста в соответствии с алгоритмами службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (проф. Ю.А. Щербук, чл.-корр. РАМН, проф. С.Ф.Багненко, проф. А.Г.Мирошниченко. Санкт-Петербург, 2009 год).
Все полученные результаты исследований обработаны статистически с использованием прикладных программ Microsoft Excel Windows XP. Определялись средние величины, составлялись статистические таблицы и проводился анализ обратившихся пациентов.

Результаты исследования:
В ходе обследования 10 пациентов в возрасте от 10 до 18 лет с развившимся синдромом головной боли при вызовах в образовательные учреждения поводом к вызову в 50% случаев послужила головная боль в сочетании с гипертермией, в 30% - травма головы, а также по 10% головная боль в сочетании с нехваткой воздуха и головная боль с повышенным АД.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.2 Структура поводов к вызову при синдроме головной боли
Из всех рассмотренных случаев 90% вызовов были в среднеобразовательные школы, 10% в спецшколу.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.3 Место вызова
Среди обследуемых пациентов отмечалось следующее распределение по возрастным группам 10 лет – 20%, 11лет – 20%, 12лет – 20%, 14 лет – 10%, 15 лет – 10%, 16 лет – 10%, 17 лет – 10%.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.4 Возрастные категории обследуемых пациентов
Синдром головной боли развивается в равной степени, как у мальчиков, так и у девочек вне зависимости от возраста или половой принадлежности. В зависимости от полового признака различалась этиология синдрома головной боли у девочек и у мальчиков. Девочки в большей степени подвержены синдрому головной боли на фоне вегето-сосудистых кризов, в то время как у мальчиков в этиологии преобладает травматический фактор. Инфекционный фактор проявлялся вне зависимости от пола пациентов.
Нормальная температура тела отмечалась у 40% пациентов, субфебрильная температура (от 37,1 до 38,0) отмечалась у 10% пациентов, фебрильная температура (от 38,1 до 39,0) у 10% пациентов, пирексия (от 39,1 до 40,0) у 40% пациентов.

Рис.2.5 Анализ результатов термометрии у пациентов при ведущем заболевании
Исходя из проведенных исследований развитие синдрома головной боли и обращение за медицинской помощью варьировалось в течение одного-нескольких дней. 60% из 100% вызывали бригаду СМП в первый день заболевания, что способствовало более благоприятному течению заболевания вследствие раннего оказания медицинской помощи, 20% обращались за медицинской помощью в течение 2х суток; 20% обратились на третий день.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.6 Динамика обращений за СМП по дням течения заболевания
По данным проведённого исследования 30% из всей обследуемой группы пациентов имели в анамнезе хронические заболевания, у 40% отмечались аллергические реакции на лекарственные средства и продукты питания, что служило преморбидным фоном и в дальнейшем могло утяжелить течение и лечение основного заболевания.

Рис.2.7 Частота клинических симптомов у обследуемых пациентов
Первое на что следует обратить внимание при осмотре пациента, это поведение и сознание, что даст фельдшеру информацию о возможном поражении ЦНС, а так же о тяжести заболевания.
На момент прибытия бригады скорой медицинской помощи 80% пациентов находились в сознании с удовлетворительным состоянием и средней степени тяжести. У 20% пациентов было выявлено нарушение сознания, что обуславливало тяжелое состояние и необходимость обязательной госпитализации с оказанием неотложной и специализированной медицинской помощи.
Наличие катарального синдрома выявлено у 30% пациентов. При аускультации у 70% отмечалось везикулярное дыхание, в 20% случаев выслушивалось жесткое дыхание, у 10% было ослабленное. Хрипы выслушивались у 30% обследованных пациентов.
Чувство жара отмечалось у 20% пациентов, озноб - у 40%. В 40% случаев наблюдалась рвота, обусловленная синдромом интоксикации, раздражением мозговых оболочек и рвотного центра, повышением внутричерепного давления, отеком головного мозга.
В данной группе обследованных пациентов в 30% случаев наблюдались ОРВИ. Количество пациентов получивших ЧМТ составило так же 30%. ВСД проявлялась в 20% случаев. Пациенты, заболевшие менингитом, составили 10% от всех случаев, как и острым отитом (10%).
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.8 Структура заболеваний, сопровождающихся синдромом головной боли
Исходя из этого, можно сделать вывод, что синдром головной боли развивается на фоне многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, что требует правильного и своевременного оказания неотложной помощи.
Все пациенты (100% случаев) были привиты по возрасту, что говорит о высоком уровне проведения специфической профилактики в Санкт-Петербурге.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.9 Исследование основных показателей (ЧДД, t, АД, PS)
При измерении артериального давления показатели от 100/70мм рт.ст. до 120/80 мм рт.ст. у 50% обследованных, у 40% от 120/80 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. и от 130/80 мм рт.ст. до 140/80 мм рт.ст. у 10% обследованных. В 90% артериальное давление соответствовало возрастной норме, в 10% был выявлен синдром артериальной гипертензии на фоне симпатоадреналового криза.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.10 Объективный осмотр (измерение артериального давления)
При измерении пульса у 50% обследованных была обнаружена тахикардия (от 90 уд./минуту и выше), связанная с синдромом лихорадки или личностной тревожностью пациентов, у 20% пульс был в пределах от 80 уд./минуту до 90 уд./минуту. В 30% случаев - от 60 уд./минуту до 80 уд./минуту.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.11 Объективный осмотр (измерение пульса)
При осмотре кожных покровов у 60% пациентов отмечалась бледность, а пациенты с гиперемией занимали 20%. У 20% была обычная окраска кожных покровов. В 60% случаев кожные покровы были чистые, у 30% были обнаружены гематомы различной локализации и у 10% выявлены высыпания. HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.12 Окраска кожных покровов Рис.2.13 Чистота кожных покровов
Так же при осмотре обращалось внимание на периферическое кровообращение. У 50% обследованных пациентов конечности были теплые на ощупь, а у второй половины - холодные на ощупь, что свидетельствовало о тяжести состояния и определяло тактику оказания медицинской помощи.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.14 Состояние периферического кровообращения
При осмотре у 60% обследуемых патологические изменения со стороны зева отсутствовали. В 15% случаев отмечалась гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Яркая гиперемия зева наблюдалась в 15% случаев. По 5% составило увеличение миндалин в сочетании с увеличением фолликулов на задней стенке глотки и гиперемия нёбных дужек, язычка.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.15 Исследование состояния зева обследуемых пациентов
Наличие горизонтального нистагма в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет было отмечено у 10% обследуемых пациентов, в 10% случаев отмечался мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, что свидетельствует о поражении ЦНС. В 80% случаев нистагма обнаружено не было.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.16 Частота проявления нистагма
У 90% при исследовании менингеальной симптоматики - обнаружено не было, у 10% была выявлена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (средний, нижний), Гийена.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.16 Частота проявления менингеальной симптоматики
При уточнении эпидемиологического анамнеза у 70% обследуемых он был без особенностей, в 30% случаев имелся контакт с инфекционными больными, что давало возможность в постановке основного диагноза и определении дальнейшей тактики оказания неотложной медицинской помощи.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.17 Выявление эпидемиологического анамнеза
При сборе аллергологического анамнеза: 20% - аллергическая реакция на лекарственные препараты; по 10% - пищевая аллергия и атопический дерматит.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.18 Выявление аллергологического анамнеза
После сбора анамнеза и проведения объективного осмотра, полученные данные в совокупности были обработаны. Был поставлен предварительный диагноз, после чего было проведено посиндромное лечение в соответствии с протоколами оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Проводилась транспортная иммобилизация, осуществлялось купирование болевого синдрома, лихорадки, дыхательной недостаточности. Эффективность от проведенных мероприятий на доспитальном этапе составила 100%. У всех пациентов отмечалось улучшение общего состояния, купирование болевого синдрома, темпратура в течении 20 минут снижалась на 0,5 градусов.
В 40% случаев была показана госпитализация в Детскую городскую инфекционную больницу №3 (ДГИБ№3). 20% пациетов были госпитализированы в Детскую городскую больницу № 19 им. К.А. Раухфуса (ДГБ№19) на нейрохирургическое отделение, в 20% случаев был оформлен отказ от госпитализации родителями пациентов, были даны рекомендации обратиться к неврологу по месту жительства, в 10% - оставлен актив участкового педиатра. В 10% случаев была вызвана в помощь реанимационная бригада.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рис.2.19 Анализ учета госпитализации
Общепринятыми критериями для госпитализации при ЧМТ являются: потеря или явное снижение уровня сознания, очаговые неврологические симптомы (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков), открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворея, судорожный синдром, значительная посттравматическая амнезия. Пациенты с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.
При ВСД после успешного купирования сосудистого пароксизма показания для госпитализации в большинстве случаев отсутствуют и дальнейшее лечение проводится в поликлинике у педиатра или невропатолога.
Абсолютными показаниями к госпитализации пациентов при наличии инфекционных заболеваний являются: все инфекционные заболевания у новорожденных детей и у детей первых двух лет с выраженной интоксикацией, дифтерия, тифопаратифозные заболевания, особо опасные инфекции, менингококковая инфекция, менингиты различной этиологии, кишечные инфекции с кишечным токсикозом и эксикозом, вирусный гепатит.
 По эпидемиологическим показаниям госпитализация осуществляется если ребёнок представляет эпидемическую опасность и должен быть изолирован из коллектива в условиях стационара, так же если данный пациент является членом закрытого коллектива (детский дом и дом-интернат, психиатрический стационар, студенты, проживающие в общежитиях и т.д.).
При других вариантах течения инфекционных заболеваний вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке.
В исследуемой группе у 100% обследуемых пациентов основное заболевание сопровождалось развитием синдрома головной боли. Как показывает практика - синдром головной боли часто проявляется среди учащихся образовательного учреждения и встречается при многих заболеваниях различной этиологии.
Анализ данных показал, что основной причиной вызова бригады скорой медицинской помощи является головная боль в сочетании с повышением температуры тела. Это обусловлено массовым распространением возбудителей инфекции воздушно-капельным путём и групповой заболеваемостью в детских коллективах. По статистике заболеваемость у организованных пациентов детского возраста в 3 раза выше.
Сравнительная аналитическая таблица обследуемых пациентов на догоспитальном этапе с синдромом головной боли представлена в приложении. Из полученных данных видно, что синдром головной боли не зависит от пола, возраста и основного диагноза, он возникает на фоне как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. Поэтому при проведении неотложной терапии необходимо выделить ведущий клинический синдром, обуславливающий тяжесть состояния и наиболее опасный для пациента, чтобы вовремя начать лечение и предупредить возникновение возможных осложнений.
За время прохождения практики была выработана тактика работы с пациентами и их родителями, получен опыт при оказании неотложной помощи пациентам разных возрастных групп. Были закреплены знания транспортировки пациента и мониторинга витальных функций во время госпитализации в стационар.





ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствие с темой дипломной работы «Особенности профессиональной деятельности фельдшера при синдроме головной боли у пациентов в образовательном учреждении», поставленной целью и задачами установлено, что синдром головной боли – распространённый неспецифический синдром разнообразных инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающийся нарушениями со стороны гемодинамики и центральной нервной системы, развитием различных неотложных состояний, требующих экстренного медицинского вмешательства, а так же принятия нестандартного решения при обслуживании пациента в любом образовательном учреждении.
Трудности в постановке предварительного диагноза для фельдшера – в отсутствии необходимой медицинской аппаратуры и ограничении возможности расширенных лабораторно-инструментальных исследований, а так же возможным нежеланием подростков разглашать анамнестические данные (аллергологический, эпидемиологический и социальный анамнез, сведения о диспансерном учете).
Неотложные состояния у пациентов детского возраста являются одной из самых значимых проблем педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний у пациентов детского возраста обусловлено многими факторами, анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции организма, а так же отягощенным преморбидным фоном.
Правильные действия по выявлению этиологии заболевания, вызвавшего синдром головной боли, позволяют выбрать необходимую тактику, в том числе вызов в помощь специализированной бригады и выбор профиля медицинской организации для госпитализации пациента.
Исход основного заболевания, вызвавшего развитие синдрома головной боли, во многом зависит от оказания фельдшером экстренной медицинской помощи пациенту на догоспитальном этапе по ведущему синдрому.
В ходе работы проанализированы особенности дифференциальной диагностики и оказания скорой и неотложной медицинской помощи пациентам при синдроме головной боли, проанализирована статистика оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождавшихся развитием синдрома головной боли.
Фельдшера, при оказании скорой и неотложной медицинской помощи пациентам, должны обладать широким диапазоном знаний педиатрии, травматологии, реаниматологии, инфекционных болезней, дифференциальной диагностики, анатомо-физиологических особенностей, основных параметров жизнедеятельности, этиологии и патогенеза различных заболеваний с целью профессионального назначения фармакотерапии по возрасту и по тяжести состояния с оценкой эффективности оказания неотложной медицинской помощи, уметь профессионально выполнить медицинские вмешательства, касающиеся оказания неотложной помощи пациенту в образовательном учреждении при ургентных состояниях и несчастных случаях.
Алгоритм и оказания неотложной помощи фельдшера при возникновении неотложных состояний на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи является базовым документом для бригад СМП по обоснованию диагностических, лечебных и тактических действий.
Эффективность от профессиональной деятельности фельдшера во многом зависит от его уровня клинического и логического мышления, выбора необходимых лечебных и диагностических мероприятий, а так же умения принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность, использовать средства общения в психотерапевтических целях, самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации, ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

Правовые аспекты работы фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи со школьниками старшего школьного возраста:
ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 n 179 (ред. от 15.03.2011) "об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" 
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2010 n 586н "о внесении изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 1 ноября 2004 г. n 179"
Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 n 58 "Об утверждении СП 2.1.3.2630-10 "санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (вместе с "санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами "санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" СП 2.1.3.2630-10")
Приказ Минздрава РФ от 26.03.99 n 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской федерации" 
СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпиднадзору за вирусными гепатитами»
СП 3.1.3.2.558-96 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний»
СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».
ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
МУ 287-113 от 30.12.1998 г. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».
МР- 3.1.683-98 «Профилактика инфекционных болезней. Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхности в помещении».
МУ 3.4.1028-01 «Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа) подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, КВГЛ, малярией, и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение».
«Рекомендации по оказанию экстренной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях на догоспитальном этапе, показаниях к госпитализации и виду транспортировки»
МУ 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизацию шприцев инъекционных однократного применения»
Стандарт скорой медицинской помощи детям при астме (приказ МЗРФ от 20.12.2012№1119н)
Стандарт скорой медицинской помощи детям при лихорадке (приказ МЗРФ от 24.12.2012№1441н)
Стандарт скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной(приказМЗРФот24.12.2012№1444н)
Стандарт скорой медицинской помощи детям при стенозе гортани (приказМЗРФот20.12.2012№1281н)
Стандарт скорой медицинской помощи детям при судорогах (приказ МЗРФ от 20.12.2012 №1091н).
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах головы (приказ МЗРФ от 24.12.2012 №1390н)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бадалян Л.О. Детская неврология. - 3-е изд. – М.:Медицина, 2011, 608с.
Педиатрия: нац. руководство: в 2 т. / под ред. А. А. Баранова. – Москва: ГЭОТАР МЕДИА, 2011. – 1017 с. : ил.
Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е. Неотложные состояния у детей: Справочник. – М.: Издательство БИНОМ, 2011. – 512с. Москва.
Верткин А.Л. Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. – 816с.
Мирошниченко А.Г. Руководство для врачей скорой медицинской помощи./Под ред. В.А. Михайлович, А.Г. -4е издание переработанное и дополненное. СПб Издательский дом СПБМАПО 2007г. 805 с.
Детская неврология: учебник: в двух томах / А. С. Петрухин. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013 - Т. 2. - 560 с.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник для студентов мед.вузов /В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2015-832 с.
Нервные болезни: учебн. Пособие / А.А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т.А.Скоромец - 5-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2012-560 с.: ил.
Головная боль : руководство для врачей / Г. Р. Табеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 288 с.
Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 160 с.
Детские болезни, в 2 т.: учебник / Н. П. Шабалов- 7-е изд., переработанное и дополненное:  СПб: Питер, 2012. -т.1.  928
Детские болезни, в 2 т.: учебник / Н. П. Шабалов- 7-е изд., переработанное и дополненное:  СПб: Питер, 2012. -т.2
·880 с.
Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. 160 с.
Первичные головные боли у школьников (эпидемиология, клиника, анализ факторов их развития): дисс. кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Будчанова Наталья Юрьевна - Москва, 2011.
Эффективность в комплексной реабилитации детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы при использовании динамической проприоцептивной коррекции: дисс. доктора медицинских наук: 14.00.09 / Немкова Светлана Александровна; - Москва, 2011.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http/www.minzdravsoc.ru)
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.rospotrebnadzor.ru)
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
http://studentmedic.ru/referats.php?view=1893
ПРИЛОЖЕНИЯ

Аналитическая таблица обследуемых пациентов
Приложение 1.
Сводная аналитическая таблица по практическому исследованию
N
пациента
1
2
3
4
5

Диагноз
ВСД по гипертоническому типу.
ЗЧМТ, СГМ. Гематома височно-теменной области слева.
ЗЧМТ, УГМ ср.ст.тяж. Гематома темной области слева.
ВСД по гипотоническому типу.
ОРВИ, трахеобронхит.

Возраст
16 лет
12 лет
10 лет
14 лет
17 лет

Пол
Ж
М
М
Ж
М

Повод к вызову
Головная боль, повышение АД, рвота
Травма головы
Травма головы
Головная боль, нехватка воздуха
Головная боль, t 38

Место вызова
СОШ
СОШ
СОШ
СОШ
Спецшкола

Жалобы
Сильные головные боли, пульсация в голове, онемение и похолодание рук, озноб, страх.
Слабо выраженная головная боль, головокружение, тошнота, слабость.
Жалобы выявить не удается в связи с состоянием пациента.
Нехватка воздуха, замирание сердца, сжимающая головная боль в височно - теменных областях, головокружение, тошнота, боли в животе, слабость.
Ноющая головная боль в области лба, жар, кашель, с небольшим отделением слизистой мокроты, першение в горле, боль при глотании, заложенность носа.



N
6
7
8
9
10

Диагноз
ОРВИ. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивит, бронхит.
ДН 0
ОРВИ. Внебольничная острая крупозная правосторонняя пневмония ср.ст.тяжести. ДН I-II.
Менингит?
ОРВИ.
Острый левосторонний отит.
ЗЧМТ, СГМ. Гематома лобной области.

Возраст
15 лет
11 лет
12 лет
11 лет
10 лет

Пол
Ж
Ж
М
М
М

Повод к вызову
Головная боль, t 39
Головная боль, t 39
Головная боль, t 39, рвота
Головная боль,
t 39
Травма головы

Место вызова
СОШ
СОШ
СОШ
СОШ
СОШ

Жалобы
Диффузная ноющая головная боль, влажный кашель, обильные слизистые выделения из носа, отсутствие аппетита.
Боль при глотании, кашле, глубоком вдохе, головная боль, озноб, слабость.
Распирающая головная боль в лобно-височной области, озноб, боли в глазных яблоках, тошнота, светобоязнь, вялость, потеря аппетита.
Интенсивная головная боль в области левого уха стреляющего характера, усиливается при прикосновении к ушной раковине, жевании, глотании, разговоре, жар, гнойные выделения из носа, тошнота, потеря аппетита.

Ноющая головная боль, преимущественно в лобной области, сонливость.



N
1
2
3
4
5

Анамнез
Со слов пациентки подобное состояние периодически возникало ранее на фоне стресса, за мед. помощью не обращалась.
Травма получена во время перемены - ударили стулом по голове, сознание не терял, рвоты, судорог не было.
Со слов преподавателя: толкнули на перемене, упал на левый бок, ударился головой, после чего стала нарастать вялость, головная боль.
Со слов: отмечалась потеря сознания на несколько секунд во время ответа у доски, головой не ударялась, судорог не было. По прибытию: в сознании, предшествовавшие обстоятельства помнит.
2 дня назад появился сухой кашель, першение в горле, боль при глотании, t до 38.

День заболевания
1-й день
1-й день
1-й день
1-й день
2-й день

Эпид-
анамнез
Спокойный
Спокойный
Спокойный
Спокойный
Спокойный

Аллерго-
анамнез
Пищевая аллергия
Спокойный
Спокойный
Атопический дерматит.
Спокойный

Специфическая профилактика
Привита по возрасту, реакций не было
Привит по возрасту, реакций не было
Привит по возрасту, реакций не было
Привита по возрасту, реакций не было
Привит по возрасту, реакций не было

Д-учет
Не состоит
Не состоит
Невролог (дизартрия)
Ортопед (нестабильность шейного отдела позвоночника, УЗДГ: аномалия строения сосудов шеи)
Нарколог (ПНД)

Сознание; Поведение
Ясное;
беспокойное
Ясное;
заторможен
Сопор, нарастает нарушение сознания
Ясное;
спокойное
Ясное,
спокойное

t
36.7
36.8
37.1
36.5
39.1

Ps
110
75
74
64
90



N
6
7
8
9
10

Анамнез
2 дня назад появилась заложенность носа, боль при глотании, t до 37.
3 дня назад появился сухой кашель, заложенность носа, t до 37, на след. день влажный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты. За мед. помощью не обращались. Применяли «Бромгексин», сироп корня солодки, горячие ножные ванны.
Заболел остро, утром отмечалось повышение t до 37.2, резкая слабость. Во время урока появилась головная боль распирающего характера, многократная рвота,
t до 39.
3 дня назад появился кашель со слизистой мокротой, боль при глотании, заложенность носа, t до 38. Принимал «Нурофен», «Гексорал».
Получил травму во время игры на перемене. Упал, ударился лбом, сознание не терял, была однократная рвота, судорог не было.

День заболевания
2-й день
3-й день
1-й день
3-й день
1-й день

Эпид-
анамнез
Младшая сестра - ОРВИ
Отец – 4ый день болеет острым бронхитом
Младший брат - ОРВИ
Спокойный
Спокойный

Аллерго-
анамнез
Антибиотики группы пенициллина - сыпь
Спокойный
Спокойный
Арбидол - сыпь
Спокойный

Специфическая профилактика
Привита по возрасту, реакций не было
Привита по возрасту, реакций не было
Привит по возрасту, реакций не было
Привит по возрасту, реакций не было
Привит по возрасту, реакций не было

Д-учет
Не состоит
Не состоит
Не состоит
Не состоит
Не состоит

Сознание; Поведение
Ясное,
вялая
Ясное;
беспокойное
Оглушение,
заторможен
Ясное;
беспокойное
Ясное;
заторможен

t
39.4
39.3
39.2
39.0
36.7

Ps
93
101
98
87
80

N
1
2
3
4
5

АД
140/80
120/70
105/70
100/70
125/80

Sat.O2
99%
99%
93%
98%
98%

ЧД
17
20
22
24
18

Кожа
Бледная, сухая, холодная, чистая
Розовая, сухая, теплая, гематома височно-теменной области слева
Бледная, теплая, сухая, гематома темной области слева
Гипергидроз, гиперемирована, горячая, чистая.
Гиперемированая, влажная, горячая, чистая.

Слизистые
Розовые, влажные, чистые
Розовые, влажные, чистые
Розовые, влажные, чистые
Розовые, влажные, чистые
Розовые, влажные, чистые

Зев
Чистый
Чистый
Чистый
Чистый
Умеренная гиперемия нёбных дужек, язычка, яркая гиперемия и зернистость задней стенки глотки

Легкие
Дыхание везикулярное, хрипов нет
Дыхание везикулярное, хрипов нет
Дыхание везикулярное, хрипов нет
Дыхание везикулярное, хрипов нет
Дыхание жесткое, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы







N
6
7
8
9
10

АД
120/80
125/70
110/70
115/80
115/75

Sat.O2
97%
94%
95%
99%
98%

ЧД
17
26
27
23
21

Кожа
Бледная, влажная, холодная, чистая.
Бледная, холодная, влажная, цианоз носогубного треугольника, на левом крыле носа единичный элемент герпетического высыпания (везикула).
Бледная, холодная, влажная
Бледная, влажная, холодная
Розовая, сухая, теплая, гематома лобной области

Слизистые
Розовые, влажные, веки отечны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке слева белая пленка, снимается свободно, поверхность не кровоточит
Розовые, влажные, чистые
Розовые, влажные, чистые
Бледно-розовые, влажные
Розовые, влажные, чистые

Зев
Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев ярко гиперемирован, чистый
Яркая гиперемия, чистый
Чистый
Гиперемия и зернистость задней стенки глотки, чистый.
Чистый

Легкие
Дыхание жесткое, влажные крупнопузырчатые хрипы
Дыхание ослабленное, мелкопузырчатые хрипы, крепитация, «хруст снега», отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, притупление в нижних отделах правого легкого.
Дыхание везикулярное, хрипов нет
Дыхание везикулярное, хрипов нет
Дыхание везикулярное, хрипов нет


N
1
2
3
4
5

Зрачки
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, вялая реакция на свет, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет

Нистагм
Нет
Нет
Горизонтальный
Нет
Нет

Координация
N
Пробы выполняет с ошибками
Проверить не представляется возможным
N
N

Менингеальн. знаки
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет

Рвота
Нет
Нет
Многократная при перемене положения тела
Нет
Нет

Оказанная помощь
Осмотр, ЭКГ, Tinct.Valerianae
20 капель, рек-но обратиться к неврологу по месту жительства
Осмотр, наложение воротника Шанца.
Осмотр, наложение воротника Шанца, оксигенотерапия (60%), в/в доступ
Осмотр, ингаляция паров нашатырно спирта. Рек-но обратиться к неврологу по месту жительства.
Осмотр,
Sol. Analgini 50%-2ml,
Sol. Suprastini 2%-1ml в/м, даны рекомендации.

Госпитализация
Отказ родителей
ДГБ №19
Передан реанимационной бригаде
Отказ родителей
Оставлен актив участковому терапевту






N
6
7
8
9
10

Зрачки
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет
Нормальные, d=s, на свет реагируют, анизокории нет

Нистагм
Нет
Нет
Нет
Нет
Мелкоразмашистый при взгляде в стороны

Координация
N
N
N
N
Пробы выполняет с ошибками, в позе Ромберга неустойчив

Менингеальн. знаки
Нет
Нет
Ригидность затылочных мышц, (+) с.Кернига, Брудзинского (средний, нижний), Гийена
Нет
Нет

Рвота
Нет
Однократная
Многократная, не приносит облегчения
Нет
Однократная

Оказанная помощь
Осмотр,
Sol. Analgini 50%-1ml,
Sol. Suprastini 2%-1ml, Sol. Drotaverini 2%-1ml в/м.
Осмотр,
Sol. Analgini 50%-1ml,
Sol. Suprastini 2%-1ml,
Sol. Papaverini 2%-1ml в/м, оксигенотерапия (50%)
Осмотр, оксигенотерапия (100%) в/в доступ,
Sol. Dexamethasoni 8mg 4ml+Sol.Natrii chloridi 0.9%-250ml в/в капельно, Sol. Analgini 50%-1ml,
Sol. Suprastini 2%-1ml, Sol. Drotaverini 2%-1ml в/м.
Осмотр,
Sol. Analgini 50%-1ml,
Sol. Suprastini 2%-1ml,
Sol. Papaverini 2%-1ml в/м
Осмотр, наложение воротника Шанца.

Госпитализация
ДГИБ №3
ДГИБ №3
ДГИБ №3
ДГИБ №3
ДГБ №19

Приложение 2.
Этиотропное лечение менингита.
Возбудитель менингита
Этиотропное лечение

Стафилококк
Один из полусинтетических пенициллинов: ампициллин (400-500мг/кг в сутки), оксациллин (300-400мг/кг в сутки), ампиокс (300-350мг/кг в сутки). Эффективны цефалоспорины (цефамезин, кефзол, клафоран) в дозе 100мг/кг в сутки каждые 6 ч в сочетании с аминогликозидами – гентамицином, сизомицином в дозе 6-8 мг/кг в сутки (в тяжелых случаях до 12мг/кг в сутки). Применяют антистафилококковую плазму, гамма-глобулин.

Синегнойная палочка
Карбенициллин (100-200 мг/кг в стуки, в тяжелых случаях до 300-400мг/кг в сутки) внутримышечно, внутривенно, аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин) в дозе 3-5мг/кг в сутки, в тяжелых случаях по 6-10мг/кг в сутки.

Кишечная палочка
Сочетание ампициллина (400 мг/кг в сутки) с аминогликозидами или цефалоспорины II-III поколения.

Грибковая инфекция
Дифлюкан внутривенно (3мг/кг в сутки), амфотерицин B, амикацин – внутривенно или внутримышечно (10-15мг/кг в сутки) в 2-3 приема.

Приложение 3.
Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)
Клинические признаки
Характер реакции
Оценка в баллах

Открывание глаз
Спонтанное открывание
4


В ответ на словесную реакцию или просьбу
3


В ответ на болевое раздражение
2


Отсутствует
1

Двигательная активность
Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию
6


Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли
5


Целенаправленная в ответ на боль– «отдергивание» со сгибанием конечности
4


Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение
3


Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение
2


Отсутствие реакции на болевое раздражение
1

Словесные ответы
Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы
5


Спутанная речь
4


Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция
3


Нечленораздельные звуки
2


Отсутствие речи
1

14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушение; 9-11 баллов – сопор; 8-4 баллов – кома
Приложение 4.











Приложение 5.









Приложение 6.
Лечебно-тактические мероприятия при ЧМТ










Приложение 7.
Лечебно-тактические мероприятия при ИТШ

*ПРБ – педиатрическая реанимационная бригада
Инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих растворов 30-40 мл/кг час под контролем АД через каждые 10 минут. Если АД стабилизировалось, то скорость инфузии можно снизить до 15 мл/кг час. Если в течение часа не удается поднять и стабилизировать АД, то ребенка переводят на ИВЛ. Если на фоне инфузионной терапии в течение 30-40 минут не удается поднять и стабилизировать АД, то необходимы вазопрессоры (доза титруется, но не должна превышать для адреналина 1 мкг/кг/мин, для мезатона 40 мкг/кг/мин, для допамина 20 мкг/кг/мин).



Приложение 8.
Лечебно-тактические мероприятия при нарушении сознания [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]



Приложение 9.
Классификация ЧМТ.
По типу
Изолированные
Сочетанные
Комбинированные

По опасности инфицирования
Открытые
Непроникающие



Проникающие


Закрытые

По особенностям возникновения
Первичные
Вторичные (падение при эпилептическом припадке)

Клинические формы
Сотрясение мозга
Ушиб мозга

Сдавление мозга

Диффузное аксональное повреждение
Сдавление головы

По ст. тяжести
Легкой
Средней
Тяжелой


Приложение 10.
Классификация ВСД
Форма
первичная
вторичная

Вегетативный тип
симпатикотоническая
ваготоническая
смешанная

Фаза
напряженной адаптации
относительной компенсации
декомпенсации

Клинические синдромы
артериальной гипертензии
артериальной гипотензии
нейрогенные обмороки
цефалгический


нейрогенная гипертермия
функциональная кардиопатия
гипервентиляционный
вестибуло
патический


дискинезия верхних отделов ЖКТ
дискинезия нижних отделов ЖКТ
ангиотрофоневроз
нейрогенный мочевой пузырь


функциональная легочная гипертензия
гипергидроз
нейроэндокринный
вегетативные кризы

Течение
перманентная
пароксизмальная
перманентно-пароксизмальная







Приложение 11.
Классификация менингитов
Морфология, характер воспалительного процесса в оболочках и изменение цереброспинальной жидкости
серозные
гнойные
серозно-фибринозные
геморрагические

Патогенез
первичные
вторичные

Этиология
бактериальные
вирусные
грибковые
паразитарные
вызываемые простейшими

Локализация воспалительного процесса
генерализованные
ограниченные с поражением основания мозга (базальный (туберкулезный)) или выпуклой поверхности (конвекситальный (менингококковый))

Течение
молниеносный
острый
подострый
хронический

Степень выраженности
легкая
средней тяжести
тяжелая
крайне тяжелая




Приложение 12.
Относительная частота встречаемости различных возбудителей менингита в зависимости от возраста (%)
Микроорганизм
Пациенты до 1 мес.
Пациенты от 1 мес.
до 15 лет
Взрослые

H. Influenzae
0-3
40-60
1-3

N. Meningitidis
0-1
25-40
10-35

S. Pneumoniae
0-5
10-20
30-50

Гр- бациллы
50-60
1-2
1-10

Streptococci
20-40
2-4
5

Staphylococci
5
1-2
5-15

Listeria species
2-10
1-2
5






Приложение 13.
Клинические проявления ИТШ
Стадия ИТШ
Клинические проявления

I стадия
Лихорадка 38,540,5 °С; умеренная тахикардия; АД нормальное или повышенное; тахипноэ, гиперпноэ; диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); сознание сохранено; возбуждение, беспокойство; генерализованная гиперрефлексия; у пациетов грудного возраста признаки «судорожной готовности».

II стадия
Температура тела нормальная или субнормальная; выраженная тахикардия; пульс слабый;систолическое АД снижено (60-90 мм рт.ст.); выраженное тахипноэ; диурез снижен до 2510 мл/ч; заторможенность, вялость.

III стадия
Резкая тахикардия; пульс нитевидный или не определяется; АД очень низкое или не определяется; резкое тахипноэ; диурез менее 10 мл/ч или анурия; сознание помрачено; гипертония мышц (маскообразное лицо, то есть со сглаженными складками и отсутствием мимики); гиперрефлексия; стопные патологические рефлексы; зрачки сужены, реакция на свет ослаблена; возможно косоглазие; менингеальные симптомы; судороги.

IV стадия
Агональное состояние ; кома; выраженные нарушения дыхания; зрачки расширены, без реакции на свет; тонические судороги.










HYPER13PAGE \* MERGEFORMATHYPER1453HYPER15





Приложенные файлы

  • doc fail01
    Рыжова Н.П.
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 3