64. Опорный конспект лекции по теме: Синдром «Аритмии»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)







Опорный конспект лекции по теме:
Синдром «Аритмии»

Специальность: Лечебное дело
Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией


Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории

















Москва 2013



Количество часов: 6

Цели занятия:
Материал данного теоретического занятия обеспечивает выработку знаний-умений на практических занятиях:
выявить основную клиническую форму аритмии;
определить ведущий механизм развития аритмии;
провести дифференциально-диагностический поиск;
организовать медицинскую помощь больному с нарушениями сердечного ритма и проводимости, учитывая фармакодинамику, показания, противопоказания к применяемым лекарственным средствам, побочные действия лекарственных веществ, меры их предупреждения, взаимодействие с другими лекарственными средствами;
выбрать правильную тактику ведения пациента.


План лекции:
Определение исходного уровня знаний-умений
Мотивация
Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма
Клиническое исследование
Электрокардиография
Наджелудочковые нарушения ритма
Желудочковые аритмии
Нарушения проводимости
Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости
Медикаментозное лечение аритмий
Краткая характеристика антиаритмических лекарственных средств
Электрокардиостимуляция
Электрическая кардиоверсия









Мотивация
Количество вызовов по поводу аритмий и нарушений проводимости на СС и НМП
Годы
Москва
Смоленск
Пятигорск

2001
44974
2043
3625

2002
44999
2298
3908

2003
46564
2497
3871

 
Как видно из таблицы, количество вызовов по поводу нарушений ритма и проводимости в Москве возросло от 44974 в 2001 г. до 46564 в 2003 г.
Нарушения ритма остаются достаточно частой причиной обращения больных за медицинской помощью и, учитывая возможность развития тяжелых и даже фатальных осложнений, требуют оказания адекватной неотложной помощи на догоспитальном этапе.










 






Нарушения ритма сердца  один из наиболее распространенных клинических синдромов, который выявляется при органических заболеваниях сердечной мышцы, нарушениях нейрогуморальной регуляции, электролитных сдвигах, токсических воздействиях на сердце и даже у здоровых лиц.
Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма






















Прогностическое значение многих нарушений ритма и проводимости (например, синусовой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии) различно в зависимости от причин, вызвавших аритмию. Существует группа нарушений сердечного ритма, прогноз которых всегда достаточно серьезен, независимо от того, выявляются или нет значительные органические изменения в сердце (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокада III степени и т.д.).






Клиническое исследование
Окончательное суждение о характере, тяжести и прогнозе отдельных видов нарушения ритма и проводимости, их механизмах и возможных способах лечения фельдшер на догоспитальном этапе получает при анализе результатов ЭКГ, клиническое исследование больных с аритмиями имеет важнейшее диагностическое значение.
Оно позволяет:
уточнить характер и тяжесть течения основного заболевания, на фоне которого развились нарушения сердечного ритма;
составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии (экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, преходящие блокады проведения и т.п.);
оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма;
провести (в некоторых случаях) дифференциальный диагноз между наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма;
оценить возможные последствия продолжающейся аритмии (например, аритмический шок при инфаркте миокарда, возможность возникновения ТЭЛА при пароксизмах фибрилляции предсердий и т.д.);
составить план дополнительного инструментального обследования больного;
выбрать наиболее эффективные способы лечения больных и т.п. 
Жалобы
При анализе жалоб больного обращают внимание на субъективные признаки тех или иных нарушений ритма и проводимости. Больных часто беспокоят сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство “замирания” сердца, “остановки” сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других  о серьезных нарушениях проводимости, например, об АВ-блокадах II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов. 
Очень важно оценить, какие клинические симптомы обычно сопутствуют возникновению аритмий у данного больного: внезапная слабость, головокружение, одышка, боли в области сердца, полиурия. Нередко преходящие АВ-блокады, тяжелые приступы тахиаритмий, проявления синдрома слабости синусового узла сопровождаются кратковременным обмороком, эпизодами эпилептиформных припадков, необъяснимых случаев травматизма и т.д.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании, если оно проводится в момент возникновения аритмии, можно составить представление о характере нарушения сердечного ритма. Наибольшую информацию при этом можно получить, проводя пальпацию артериального пульса, аускультацию сердца и осмотр яремных вен.
Например, при возникновении экстрасистол на фоне правильного ритмичного повторения I и II тонов или пульсовых волн можно определить преждевременное сокращение, после которого следует более продолжительная компенсаторная пауза.




При наличии АВ-блокады II степени на фоне ритмично повторяющихся пульсовых волн выявляются выпадения отдельных сокращений сердца




Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами



При этом важно определить так называемый дефицит пульса  разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса.



Электрокардиография

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии.

Для определения источника возбуждения, или так называемого [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS
1. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
зубцы «Р» положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
форма всех зубцов «Р» в одном и том же отведении одинакова.




2. Предсердные ритмы (из нижних отделов)
зубцы PII и PIII отрицательны;
за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.




3. Ритмы из АВ-соединения
если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом  предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.








4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
все комплексы QRS расширены и деформированы;
закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
число сердечных сокращений не превышает 40–45 уд. в мин.









Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить:
длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);
длительность интервалов P–Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 с до 0,10 с.
Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.















Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру
В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
Инвазивное внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) относится к числу наиболее информативных методов изучения электрофизиологических свойств различных отделов сердца и его проводящей системы. Оно используется для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, диагностики аномальных проводящих путей и т.п.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС)
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС)  неинвазивный метод исследования, который используется для изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, а также для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС. По сути метод ЧПЭС представляет собой неинвазивную альтернативу внутрисердечному ЭФИ. Анатомическая близость пищевода и левого предсердия позволяет осуществлять программированную электрическую стимуляцию предсердий с помощью электрода, располагающегося в пищеводе.

Диагностика аритмий
В практической работе удобно также использовать деление всех аритмий на суправентрикулярные (наджелудочковые) и желудочковые аритмии, а также нарушения проводимости.




















Наджелудочковые нарушения ритма

Синусовая тахикардия – это увеличение ЧСС до 100 уд. в мин и более при сохранении правильного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. СТ обусловлена повышением автоматизма СА-узла.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Диагностическое и прогностическое значение синусовой тахикардии определяется конкретной клинической ситуацией
Клиническое значение имеет синусовая тахикардия, сохраняющаяся в покое. Нередко она сопровождается неприятными ощущениями сердцебиений, чувством нехватки воздуха, хотя некоторые больные могут не замечать увеличения ЧСС.















































ЭКГ-признаки синусовой тахикардии
1. ЧСС больше 90 в мин.
2. Сохранение правильного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
3. Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6.
4. При выраженной СТ наблюдаются:
укорочение интервала P–Q(R) (но не меньше 0,12 с) и продолжительности интервала Q–T;
увеличение амплитуды РI, II, aVF;
увеличение или снижение амплитуды зубца Т;
косовосходящая депрессия сегмента RS–T (но не более 1,0 мм ниже изолинии).
Диагноз синусовой тахикардии может быть установлен только по данным ЭКГ.
















Синусовая брадикардия – это урежение ЧСС меньше 60 уд. в мин при сохранении правильного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Синусовая брадикрадия обусловлена понижением автоматизма СА-узла.
У здоровых людей синусовая брадикардия обычно свидетельствует о хорошей тренированности сердечно-сосудистой системы и часто встречается у спортсменов.










































































ЭКГ-признаки синусовой брадикардии
1. Уменьшение ЧСС до 59 и ниже в мин.
2. Сохранение правильного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
3. Положительный зубец РI, II, aVF, V4-6.
































Распознавание этих видов аритмий возможно только с помощью ЭКГ-исследования





Синусовая аритмия – это неправильный [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], характеризующийся периодами учащения и урежения ритма.



































Дыхательная синусовая аритмия
Встречается у
молодых здоровых людей, детей
больных НЦД
реконвалесцентов

Характеризуется учащением сердцебиений на вдохе и замедлением на выдохе, причем колебания интервалов R–R на ЭКГ превышают 0,15 сек и ритм сердца становится неправильным.






ЭКГ-признаки дыхательной формы синусовой аритмии
1. Дыхательные колебания длительности интервалов R–R, превышающие 0,15 с.
2. Сохранение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
3. Исчезновение аритмии при задержке дыхания.

Недыхательная форма синусовой аритмии обусловлена органическим повреждением синоатриального узла или прилегающего миокарда, что приводит к  нерегулярности образования импульсов

ЭКГ-признаки недыхательной формы синусовой аритмии
1. Постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R–R (больше 0,15 с).
2. Сохранение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
3. Сохранение аритмии при задержке дыхания.



Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии – это внезапно начинающийся и  внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма.




























































Предсердная пароксизмальная тахикардия
Относительно редкая форма параксизмальной тахикардии; ее частота не превышает 10–15% от общего числа наджелудочковых параксизмальных тахикардий
.


































Клинические проявления зависят от частоты сердечных сокращений во время приступа, а также от характера и тяжести заболевания сердца.
при ЧСС  120–130 в мин, больные сравнительно легко переносят приступ тахикардии.
при ЧСС  170–180 в мин во время приступа появляется одышка, боль в области сердца и ощущение сердцебиений.

ЭКГ-признаки предсердных параксизмальных тахикардий
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма.
2. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р'. Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т
3. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ. 











4. В некоторых случаях наблюдается ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала P–Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS' (непостоянные признаки).







Пароксизмальные тахикардии из атривентрикулярного узла

Параксизмальные тахикардии из АВ-узла обусловлены повторным входом волны возбуждения




























Экг признаки параксизмальной наджелудочковой тахикардии из АВ-узла с узкими комплексами QRS
Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма. 
Сохранение на протяжении всего пароксизма устойчивого регулярного ритма с ЧСС в пределах 120–240 в мин.
Отсутствие в отведениях II, III и aVF зубцов Р', которые сливаются с желудочковым комплексом QRS







или
Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р, располагающихся позади комплекса QRS,







4. Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа параксизмальной тахикардии, если дополнительный импульс входит в АВ узелсо стороны предсердий



Уширенные комплексы QRS' если дополнительный импульс входит АВ-узел со стороны пучка Гиса













Внезапное окончание пароксизма.

Диагностика этого вида пароксизмальной тахикардии значительно облегчается, если у больного ранее (хотя бы раз в жизни) регистрировался синдром WPW (анамнестические данные).


Наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистолия
Экстрасистолия – это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.
























































Клиническая картина.
Экстрасистолия далеко не всегда ощущается больными.
В других случаях появляется ощущение перебоев в работе сердца, “кувыркания”, “переворачивания сердца”.
Иногда экстрасистолия воспринимается больными как “остановка” или “замирание” сердца, что соответствует длинной компенсаторной паузе, следующей за ЭС. После короткого периода “остановки” сердца больные ощущают сильный толчок в грудь.
При физикальном обследовании обычно легко устанавливают факт преждевременного сокращения сердца. При исследовании артериального пульса экстрасистоле соответствуют преждевременно возникающие пульсовые волны небольшой амплитуды, Пульсовые волны, соответствующие первому постэкстрасистолическому желудочковому комплексу, возникающему после продолжительной компенсаторной паузы, обычно имеют большую амплитуду.
При аускультации сердца во время экстрасистолического сокращения выслушиваются несколько ослабленные преждевременные I и II (или только один) экстрасистолические тоны, а после них  громкие I и II тоны сердца,





Общие ЭКГ-признаки экстрасистолии:
Основным электрокардиографическим признаком экстасистолии является преждевременность возникновения желудочкового комплекса QRST и/или зубца Р
Интервал сцепления  – это расстояние от предшествующего экстрасистолии очередного цикла P–QRST основного ритма до ЭС.

























.
.



















Предсердная экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

ЭКГ-признаки (рис. 3.31):
1. Преждевременное внеочередное появление зубца P' и следующего за ним комплекса QRST'.
2. Деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы.
3. Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST', похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения.
4. Наличие неполной компенсаторной паузы







Предсердные ЭС нередко встречаются у здоровых людей и сами по себе еще не свидетельствуют о наличии болезни сердца. В то же время предсердные ЭС, возникающие у больных ИБС, АГ могут явиться предвестниками пароксизма фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии.







Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий



































АВ-узел не может “пропустить” к желудочкам столь большое количество предсердных импульсов, поэтому при мерцательной аритмии наблюдается неправильный хаотичный желудочковый. Такая функциональная АВ-блокада, развивающаяся при ТП, предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков.






























































ЭКГ-признаки трепетания предсердий
1. Наличие на ЭКГ частых (до 200–400 в мин), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2).
2. В большинстве случаев сохраняется правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами FF (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ).
3. Наличие нормальных, неизмененных (узких) желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2 : 1; 3 : 1; 4 : 1 и т.д.).




















ЭКГ-признаки фибриляции предсердий
1. Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF. 
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS  неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения










Желудочковые аритмии

Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии
1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS. 2. Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS'.
3. Расположение сегмента RS–T' и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'.
4. Отсутствие перед ЖЭ зубца Р.
5. Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (не всегда).















Желудочковая тахикардия – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма









Практически во всех случаях ЖТ возникает у лиц с кардиальной патологией


ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–150 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.
2. Деформация и расширение комплекса QRS' с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T.
3. Разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS') и нормального [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии и суправентрикулярной пароксихмальной тахикардии с широкими комплексами QRS имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковой тахикардии гораздо более серьезен, чем наджелудочковой параксизмальной тахикардии.

Основные различия суправентрикулярной тахикардии с уширенным QRS и желудочковой тахикардии
1. При желудочкой тахикардии отмечается менее правильный ритм. Если подсчитывать пульс несколько минут, то можно заметить разницу в 6-8- ударов.
2. Римт при желудочкой тахикардии не изменяется при надавливании на каротидный синус
3. Комплексы QRS при желудочковой тахикардии деформированы, зубцы Р, возникающие с нормальной частотой наслаиваются на дкформированные комплексы QRS и поэтому не выявляются или выявляются с трудом.























Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание желудочков – это частое (до 200–300 в мин) и ритмичное их возбуждение и сокращение.
Фибрилляция (мерцание) желудочков – столь же частое (до 200–500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к  асистолии желудочков.

ЭКГ-признаки трепетания и мерцания желудочков
1. При трепетании желудочков  частые (до 200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
2. При фибрилляции (мерцании) желудочков  частые (до 200–500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.


















Нарушения проводимости

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады)  это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.







































Если степень АВ-блокады хорошо распознается по данным ЭКГ12, устойчивость  по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, то для достоверной верификации уровня блокирования необходимо проведение внутрисердечного электрофизиологическое исследование.
АВ-блокада I степени.
При всех формах АВ-блокады I степени
сохраняется правильный [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] 
имеется увеличение интервала Р–Q(R) более 0,20 с (больше 0,22 с  при брадикардии или больше 0,18 с  при тахикардии).
Нормальная продолжительность зубцов Р и комплексов QRS






АВ-блокада II степени.
При всех формах АВ-блокады II степени:
сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм
периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRSТ). Интервал PQ может постепенно удлиняться или оставаться постоянным
























Атриовентрикулярная блокада III степени (полная).
При всех формах АВ-блокады III степени сохраняются:
полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация)
регулярный желудочковый ритм


Синдром Морганьи–Адамса–Стокса
АВ-блокада II или III степени часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков.
Если асистолия желудочков длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи–Адамса–Стокса. Прогноз больных с приступами Морганьи–Адамса–Стокса плохой, поскольку каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.


Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Развивается в результате прекращения проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ.
В большинстве случаев возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса указывает на распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.).
ЭКГ-признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса
1. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.
2. Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной.
3. Увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более. 
4. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS–T и отрицательных или двухфазных (–+) асимметричных зубцов T.














Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости












В клинической практике чаще всего (примерно у 4/5 больных с аритмиями) используется фармакологический подход к лечению

Медикаментозное лечение аритмий
Антиаритмическое действие разнообразных ЛС зависит от того, насколько они способны оказывать влияние на основные механизмы аритмий. Все лекарственные средства, используемые при лечении нарушений сердечного ритма, замедляют проводимость или/и угнетают автоматизм.
























Краткая характеристика антиаритмических ЛС
Класс I  блокаторы натриевых каналов основная группа ЛС, используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма
















Класс Iа – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин





















Ib класс – лидокаин, тримекаин, мексилетин (мекситил), дифенин

Применяются исключительно для лечения желудочковых аритмий



















Iс класс – этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин
Эффективны как при наджелудочковых и  желудочковых нарушениях ритма сердца, у больных с синдромом WPW





























Класс II  блокаторы
·-адренергических рецепторов

·-адреноблокаторы эффективны:
при синусовой тахикардии любого генеза (за исключением случаев интоксикации сердечными гликозидами);
при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях;
при пароксизмальной фибрилляции предсердий;
при синдроме WPW;
у больных ИБС, особенно перенесших ИМ (снижение числа случаев внезапной смерти);
у больных ГКМП и артериальной гипертензией



















Класс III  блокаторы калиевых каналов амиодарон (кордарон), соталол и бретилий
Амиодарон с успехом используют при следующих нарушениях ритма:
угрожающие жизни желудочковые аритмии,
фибрилляция и трепетание прдсердий
синдромом WPW;
профилактика приступов пароксизмальной фибрилляции предсердий.


























Класс IV  блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) – верапамил и дилтиазем
Антиаритмические лекарственные средства  IV класса применяют преимущественно при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма:















Другие антиаритмические лекарственные средства

Сердечные гликозиды.
В связи с этими свойствами сердечных гликозидов они могут применяться:
для купирования предсердных тахикардий
для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.

Аденозин (АТФ) является препаратом выбора для купирования предсердных тахикардий. Обладает кратковременным купирующим эффектом. При внутривенном введении АТФ часто развивается кратковременные побочные эффекты: гиперемия кожи, головокружение, боль в груди, одышка. Иногда возникают синусовая брадикардия и преходящие АВ-блокады.
Антагонистами аденозина являются теофиллин,

Сульфат магния используют преимущественно для купирования желудочковой тахикардии типа “пируэт”,

Выбор антиаритмического лекарственного средства
Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу:
полное купирование аритмии;
нормализация ЧСС на фоне сохраняющейся аритмии;
профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и т.п.

Электрокардиостимуляция
Это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. ЭКС используют для лечения и профилактики разнообразных нарушений ритма и проводимости. Электрическая стимуляция может носить временный характер или быть постоянной.



Электрическая кардиоверсия
Это метод восстановления сердечного ритма путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда высокой энергии (до 400 Дж), синхронизированного по времени с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R). Электрическая кардиоверсия (плановая или неотложная), как правило, проводится на фоне анестезии. Разновидность электрической кардиоверсии  дефибрилляция  применяется для лечения фибрилляции желудочков и является обязательной составной частью сердечно-легочной реанимации больных, находящихся в состоянии клинической смерти. Дефибрилляцию, таким образом, осуществляют по витальным показаниям, как правило, без анестезии, используя максимально высокую энергию импульсного разряда.











































Хирургическое лечение тахиаритмий


Наибольшее распространение получили операции на дополнительных аномальных путях проведения при синдроме WPW


Заболевания
сердечной мышцы

ИБС (хронические формы)

Инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Сердечная недостаточность

Кардиомиопатии

Приобретенные пороки сердца

Врожденные пороки сердца

Миокардиты

Пролапс митрального клапана

Гиперкалиемия

Электролитные нарушения

Гипомагниемия

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Гипокалиемия



13 EMBED PBrush 1415

13 EMBED PBrush 1415

Гиперкальциемия

13 EMBED PBrush 1415

Токсическое воздействие

Тиреотоксикоз

3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса

1. Нарушения образования импульса

Курение

Алкоголь


13 EMBED PBrush 1415

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

Лекарственные воздействия

Сердечные гликозиды

Антиаритмические средства (проаритмическое действие)

Электрофизиологические механизмы аритмий (М.С. Кушаковский, 1992)

Симпатомиметики

Диуретики

2. Нарушения проведения импульса

Заболевания внутренних органов

“Вагусные” рефлексы при заболеваниях внутренних органов, при кашле, глотании, натуживании и даже перемене положения тела

Катехоламины (эмоциональный и физический стресс)


Аритмии

Суправентрикулярные (наджелудочковые)

Нарушения проводимости

Желудочковые

Экстракардиальные факторы

Факторы, вызывающие синусовую тахикардию



Интракардиальные факторы

анемии

гипертиреоз

лихорадка

острая сосудистая недостаточность

дыхательная недостаточность

применение некоторых лекарственных препаратов (симпатомиметиков, эуфиллина, кофеина, глюкокортикоидов, периферических вазодилататоров, блокаторов медленных кальциевых каналов, a-адреноблокаторов, диуретиков, курантила и т.д.).

некоторые варианты нейроциркуляторной дистонии,

хроническая СН

инфаркт миокарда

тяжелый приступ стенокардии у больных ИБС

острый миокардит

кардиомиопатии

13 EMBED PBrush 1415

13 EMBED PBrush 1415

ЧСС 75 в мин

ЧСС 150 в мин

Факторы, вызывающие синусовую брадикардию



Экстракардиальные факторы обусловленной токсическими воздействиями на СА-узел или преобладанием активности парасимпатической нервной системы (вагусные воздействия)

Интракардиальные факторы

кардиосклероз

гипортиреоз

инфаркт миокарда

повышение внутричерепного давления

ЧСС 75 в мин

передозировка ЛС (b-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, веропамила и др.)

некоторые инфекции (вирусный гепатит, грипп, брюшной тиф, сепсис)

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

гиперкальциемия или выраженная гиперкалиемия

метаболический алкалоз

обтурационная желтуха

гипотермия

Отличия экстракардиальной и интракардиальной брадикарии



Экстракардиальная брадикардия

Интракардиальная брадикардия

увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина
частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией.

дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается,
при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.

Увеличение в покое ЧСС от 100 до 120–140 в мин с сохранением правильного ритма

может встречаться при некоторых эктопических аритмиях

ускоренных ритмах (непароксизмальной тахикардии) из предсердий, АВ-соединения и желудочков

правильной форме трепетания предсердий


Синусовая брадикардия

медленный (замещающий) ритм из АВ-соединения

медленный (замещающий) идиовентрикулярный ритм

синоатриальная блокада II степени 2 : 1

АВ-блокада III степени

Диф диагноз

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] вызывается нерегулярным образованием импульсов в СА-узле в результате

рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания

самопроизвольного изменения тонуса n.vagi вне связи с дыханием

органического повреждения СА-узла

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Дыхательная

Недыхательная

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
(в зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма)

задержка дыхания ведет к исчезновению
усиливается при приеме b-адреноблокаторов
прекращается под влиянием атропина

при задержке дыхания сохраняется
фармакологические тесты с b-адреноблокаторами и атропином оказываются отрицательными

выраженные вегетативно-гуморальные расстройства

наличие висцеро-кардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки и т.п.)

органические локальные повреждения сердечной мышцы и проводящей системы сердца при остром ИМ, хронической ИБС, миокардитах, кардиопатиях, пороках сердца

дополнительные аномальные пути проведения (синдром WPW)

Причины пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

повторный вход и круговое движение волны возбуждения (re-entry)

повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца  эктопических центров II порядка

Механизмы пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

Атриовентрикулярные параксизмальные тахикардии

Предсердные пароксизмальные тахикардии

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия
Занимает первое место среди аритмий, требующих госпитализации и лечения в условиях стационара
Наблюдается частое (до 400–700 в мин), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий

Причины предсердных пароксизмальных тахикардий

Дигиталисная интоксикация гипокалиемия

Органические заболевания сердца

Рефлекторное раздражение при патологических изменениях в других внутренних органах (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь и др.)

Злоупотребление алкоголем, никотином и другие интоксикации

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Предсердная пароксизмальная тахикардия с преходящей АВ-блокадой II степени и выпадением отдельных комплексов QRS


Причины экстраситолии


Причины пароксизмальных тахикардий из АВ-узла

Пролапс митрального клапана

ИБС

синдром WPW

Скрытые дополнительные (аномальные) пути АВ-проведения

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии из АВ-узла


с широкими комплексами QRS

с узкими комплексами QRS

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Органическая

Функциональная

Токсическая

результате вегетативной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем, у больных НЦД или даже у здоровых лиц

Механизмы экстраситолии


при лихорадочных состояниях, дигиталисной интоксикации, при воздействии антиаритмических препаратов (проаритмический побочный эффект)

результат глубоких морфологических изменений в сердечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболических нарушений

Неполная компенсаторная пауза – пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или жэкстрасистоы из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала P–P (R–R) основного ритма

Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма.



[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

1. повторный вход волны возбуждения в участках миокарда или проводящей системы сердца

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

2. повышенная активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков

Полная компенсаторная пауза – пауза, возникающая после желудочковой экстрасистолы, причем расстояние между двумя синусовыми комплексами P–QRST (предэкстрасистолическим и постэкстрасистолическим) равно удвоенному интервалу R–R основного ритма

Аллоритмия – это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений


бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС)

тригеминия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений)

Монотопные ЭС – экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника

Политопные ЭС – экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов

Групповая (залповая) экстрасистолия – наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

Пароксизмальная

Хроническя (постоянная)

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

Трепетание предсердий
Предсердия возбуждаются и сокращаются с  частотой около 300 в мин, но при этом обычно сохраняется правильный предсердный ритм. К желудочкам проводится обычно каждый второй (2 : 1) или каждый третий (3 : 1) предсердный импульс

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

Мерцательная аритмия


Брадисисталическая форма
число желудочковых сокращений меньше 60 в мин

Нормосистолическая форма
число желудочковых сокращений от 60 до 100 в мин

Тахисистолическая форма
число желудочковых сокращений от 100 до 200 в мин

Причины Фибрилляции (мерцания) и трепетания предсердий


ожирение

митральный стеноз

кардиосклероз (атеросклеротический и постинфарктный)

застойная сердечная недостаточность

электролитные нарушения(например, гипокалиемия)

пролапс митрального клапана

алкогольная интоксикация

артериальные гипертензии

тиреотоксикоз

сахарный диабет

правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2 : 1)

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

гиперадренергические варианты ФП, возникающие днем, при физическом и психоэмоциональном напряжении

“вагусные” варианты пароксизмальной ФП (М.С. Кушаковский, Р.Сoumel), возникающие ночью, в покое в результате рефлекторного воздействия на сердце блуждающего нерва

дисгормональные вторичные заболевания сердца

дилятационная кардиомиопатия

гипертрофичкесая кардиомиопатия

Правильная форма
(3 : 1)

Правильная форма (4 : 1),

Неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1,4:1,5:1)

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Устойчивая желудочковая тахикардия (частота 120 в мин)
5-й комплекс QRS (показан стрелкой) синусового происхождения. Неотчeтливо видны зубцы Р синусового происхождения (частота 80 в мин)

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Суправентрикулярная тахикардия с уширенным QRS

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Желудочковая тахикардия

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Причины АВ-блокад


Выраженная ваготония
(для части случаев АВ-блокады I степени)

Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических средств

Органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии

2. Топографический уровень блокирования

Преходящая (транзиторная)

Диагноз АВ-блокады по возможности должен включать три классификационных признака

1. Устойчивость АВ-блокады

Хроническая (постоянная)

проксимальный (на уровне предсердий или АВ–узла) (1,2)

дистальный (ствол пучка Гиса или его ветви) (3,4); этот тип блокад является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

3. Степень блокады

I степень АВ-блокады (неполная)

II степень АВ-блокады (неполная)

III степень АВ-блокады (полная)

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

13 EMBED PBrush 1415

13 EMBED PBrush 1415

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]

Современные способы лечения нарушений сердечного ритма

фармакологические

электрические

хирургические

физические

Классификация антиаритмических лекарственных средств

класс I
блокаторы натриевых каналов

класс II 
блокаторы b-адренорецепторов

класс III 
блокаторы калиевых каналов

класс IV 
блокаторы медленных кальциевых каналов (“антагонисты кальция”)

Общие свойства лекарственных средсв класса I

замедляют проведение электрического импульса по предсердиям и системе Гиса–Пуркинье

снижают автоматизм эктопических центров II и III порядка

уменьшают возбудимость миокарда предсердий и желудочков

местноанестезирующее действие

Побочные эффекты

Сердечно-сосудистые осложнения:
артериальная гипотензия (в том числе развитие коллапса при внутривенном введении прпаратов);
возникновение полиморфной желудочковой тахикардии
блокада ножек пучка Гиса;
АВ-блокада дистального типа;
фибриляция желудочков и внезапная сердечная смерть.


Церебральные осложнения (за счет проникновения препарата в спинномозговую жидкость):
“легкие”  головная боль, головокружения, тремор затуманивание зрения;
“тяжелые”  диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы.

Желудочно-кишечные осложнения
диарея;
тошнота, рвота;
абдоминальная колика и др.


Другие осложнения:
нарушение мочеиспускания (при аденоме предстательной железы);
повышение внутриглазного давления (при глаукоме);




Основные противопоказания к назначению препаратов класса 1а

СА-блокада

АВ-блокады II–III степени

внутрижелудочковые блокады

сердечная недостаточность с кардиомегалией

артериальная гипотензия

ХПН с азотемией

дигиталисная интоксикация

сонливость, головокружение, спутанность сознания, нарушение чувствительности, тремор, дизартрия, клонические и клонико-тонические судороги


Побочные эффекты связаны с дозой и скоростью введения препарата

обструктивные заболевания легких (возможный бронхоспазм)

Тяжелых заболеваниях печени

Основные противопоказания к назначению B-адреноблокаторов

Основные противопоказания к назначению препаратов класса 1b

обструктивные заболевания сосудов

полной блокаде одной из ножек пучка Гиса

Обструктивные заболевания легких

сердечная недостаточность

АВ-блокады II–III степени

внутрижелудочковые блокады

АВ-блокады II–III степени

дигиталисная интоксикация

Основные противопоказания к назначению препаратов класса 1с

желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, запоры)

неврологические нарушения (головокружение, металлический вкус во рту, нарушения зрения)

АВ-блокады

СА-блокады

Побочные эффекты

сердечная недостаточность острая и хроническая

беременность
(возможность возникновения брадикардии и гипоксемии плода)


артериальная гипотензия

Побочные эффекты
При применении больших доз или длительном лечении

синусовая брадикардия

сахарный диабет I типа

Иммунологическое повреждение легких

психическая депрессия

Нарушения функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)

Высыпания на коже, связанные с повышением чувствительности к ультрафиолетовому излучению

АВ-блокады

Пароксизмальная ЖТ типа “пируэт”

Кардиогенный шок и коллапс

Основные противопоказания к назначению блокаторов калиевых каналов

АВ-блокады II степени

артериальной гипотензии

хроническая сердечная недостаточность острая и


усугублении признаков сердечной недостаточности

артериальная гипотензия

гликозидная интоксикация

СА- и АВ-блокад

Побочные эффекты

синусовая брадикардия


Основные противопоказания к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов

тяжелая хроническая сердечная недостаточность

выраженная брадикардия

артериальная гипотензия
(САД ё 100 мм рт. ст.)

Показания к проведению электроимпульсной терапии

неэффективность медикаментозного купирования тахиаритмий

непереносимость или высокий риск возникновения осложнений при применении антиаритмических препаратов

быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков СН, недостаточности коронарного или мозгового кровообращения

Противпоказания к проведению электроимпульсной терапии

наджелудочковая тахикардия

тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами

брадисистолическая форма мерцательной аритмии (риск развития асистолии после окончания кардиоверсии)



Root Entry

Приложенные файлы