70. Опорный конспект лекции (Часть 2) по теме: Синдром «Боль в груди»


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Опорный конспект лекции (Часть 2) по теме:
Синдром «Боль в груди»
Специальность: Лечебное дело
Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2013

Болевой синдром, обусловленный заболеванием сердца



Прекардиальная или загрудинная локализация, с обширной иррадиацией. Боль ощущается глубоко внутри грудной клетки

Сжимающий давящий, ноющий оттенок боли


Боль связана с физической нагрузкой или психоэмоциональным стрессом


Иррадиация в левую руку или под лопатку

Сопутствующие симптомы – чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти, необъяснимое беспокойство


Убежденность больного в том, что боль купируется сердечными средствами, при неэффективности традиционных обезболивающих


Сопутствующие симптомы – чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти, необъяснимое беспокойство

Синдром легочно-плевральных болей



Возникновение или усиление боли при глубоком вдохе или кашле

Острый кратковременный характер боли, имеющий обычно ограниченный характер, без тенденции к иррадиации


Наличие легочных симптомов – кашель, отделение мокроты, одышка или диспноэ


Анамнез острого или хронического легочного заболевания, наличие шума трения плевры, сухих и влажных хрипов, перкуторных данных, свидетельствующих об эмфиземе, полостных образованиях или уплотнении легочной ткани


Синдром мышечно-фасциальных или реберно-позвоночных болей (невисцеральных)



Довольно постоянная локализация боли

Связь боли с напряжением соответствующих мышечных групп и положением туловища

Малая интенсивность болевых ощущений


Отсутствие сопутствующих «общих» симптомов при хроническом течении или четкая обусловленность начала при острой травме


Четкие данные пальпации, позволяющие идентифицировать патологию: местная болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующих мышечных групп, мышечный гипертонус

Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь)


Синдром радикулярных болей (в том числе межреберная невралгия)



Острое начало или четкое обострение при хроническом течении.

Локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка


Отчетливая связь с движениями позвоночника (при радикулярных болях) и туловища (при невралгиях)


Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита


Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов

Синдром болей обусловленных заболеванием пищевода



Появление боли при похождении через пищевод

Дисфагия, отрыжка, изжога

Прекращении боли после отрыжки воздухом или рвоты, иногда при вертикальном положении


Сочетанные болевые синдромы


Ангинозные боли + мышечно-фасциальные


Легочно-плевральные + мышечные

Кардиалгии функционального происхождения + болевые ощущения органической природы

Первые два этапа диагностического поиска – анализ жалоб и анамнестических данных, оценка данных физического исследования – дают много информации для постановки диагноза. При этом в ряде случаев для постановки диагноза достаточно этих двух этапов: травмы, некоторые заболевания легких, типичных случаев стенокардии с длительным анамнезом и т.д.
При остром инфаркте миокарда, ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты диагноз без проведения лабораторных и инструментальных методов исследования может быть только предположительным.
В практической деятельности фельдшер часто стакивается с острыми заболеваниями, требующими немедленной дифференциальной диагностики. К ним относятся в первую очередь инфаркт миокарда, ТЭЛА, пневмоторакс, и расслаивающая аневризма аорты.
Основные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие поставить предполагаемый диагноз при остро возникшей боли в грудной клетке
Показатель Предполагаемый диагноз
Данные анамнеза
Стенокардия
Тромбофлебит
Мерцательная аритмия
Операции Острая коронарная патология
ТЭЛА
Заболевания легких
Артериальная гипертензия
Сифилис
Спонтанный пневмоторакс
Расслаивающая аневризма аорты
Физическое исследование Тахипноэ, цианоз
Отсутствие дыхания. Тимпанит на стороне поражения
Нарушения сердечного ритма ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс
Острая коронарная патология
Симптомы острой сердечно-сосудистой или легочной недостаточности
Наблюдаются

Отсутствуют Остра коронарная патология, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс
Грудной радикулит, мышечно-фасциальные синдромы и другие внесердечные боли
Данные ЭКГ
Патологический зубец Q или комплекс QS подъем сегмента ST
Снижение сегмента ST, отрицательный зубец ТНеспецифические изменения зубца Т и сегмента ST, отсутствие изменений ЭКГ Крупноочаговый инфаркт миокарда
Стенокардя, возможны ТЭЛА, инфаркт миокарда
Внесердечная патология
Рентгенологическое исследование
Воздух в плевральной полости, коллабированное легкое
Резкое расширение восходящего отдела аорты
«Хаотический» легочный рисунок, «угасание» корня легкого на стороне поражения, острое расширение правых отделов сердца и конуса легочной артерии, инфаркты легких Спонтанный пневмоторакс
Расслаивающая аневризма оартыТЭЛА
Специальные лабораторно-инструментальные исследования
ГиперферментэмияПризнаки ТЭЛА при ангиграфии и сканировании легких
Зоны гипокинезии при ЭхоКГ, «горячие зоны в миокарде при радионуклидных методах Острый инфаркт миокарда, возможно ТЭЛА
ТЭЛА
Острый инфаркт миокарда (старые рубцовые изменения)
Дифференциальная диагностика при хронически протекающих заболеваниях с болью в грудной клетке
Наиболее вероятные причины боли в зависимости от локализации (расположены в порядке убывающей частоты)
Левая половина грудной клетки
Некоранарная кардиалгия при НЦД
Стенокардия с атипичной локализацией
Синдром передней грудной стенки
Те же причины, что в правой половине грудной клетки
Правая половина грудной клетки
Мышечно-фасциальные синдромы
Легочно-плевральный синдром
Костно-суставные боли
Корешковые боли
Атипичные боли


За грудиной
Типичные ангинозные боли
Загрудинная боль при НЦД
Боль при патологии пищевода
Патология средостенья

Основные клинико-инструментальные различия между кардиалгиями и атипичной стенокардией
Показатель Атипичная стенокадияКардиалгияЛокализация боли Загрудинная или парастернальная, нередко «внесердечная», локализация однообразна Обычно прекадиальная, область верхушки сердца, реже загрудинная «мигрирующая», локализация разнообразна
Оттенок болевых ощущений Давящая сжимающая, жгучая, обычно однотипная Обычно колющая, ноющая, реже сжимающая, давящая, жгучая, щемящая, характерна множественность оттенков боли
Иррадиация боли Может отсутствовать, чаще в левую руку, лопатку, челюсть, возможно вправо, в эпигастрийОбычно под левую лопатку, реже в руку, шею; никогда не бывает в челюсть
Длительность приступов Чаще короткая, возможно затяжные до 1 часа Различная
Сопутствующие явления Часто отсутствуют, при затяжных приступах возможен страх смерти Тревога, тоска, дыхательный дискомфорт, возможны вегетососудистые кризы со страхом смерти
Условия возникновения Физическая нагрузка стресс, ночью, однако связь нечеткая Чаще «беспричинно» или множество необлигатных причин: перемена погоды, стрессы, предменструальный период)Купирование Остановка во время ходьбы, нитроглицерин, анальгетики Валокордин, отдых, седативные препараты, плохая переносимость нитроглицерина
Анамнез Чаще мужчины с факторами риска ИБС Чаще женщины с началом заболевания до 40 лет, доброкачественное течение болезни
Физические данные Неопределенны Признаки сосудистой и вегетативной лабильности, невротический фон
ЭКГ Горизонтальная депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в момент болей Изменений нет или неспецифические изменения зубца ТКраткая характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения синдрома «Боль в груди»
Тромболитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа)
Механизм действия
Фибринолизин является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. В основе его действия лежит способность растворять нити фибрина.
Стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа являются непрямыми активаторами плазминогена, который обладает способностью расщеплять фибрин и фибриноген. Вследствие этого развивается гипокоагуляция и процесс тромболизиса.
Характеристика препаратов
Препарат Дозы, способ применения
Фибринолизин Суточная доза 20-120 тыс. ЕД,
Внутривенно вводится 60-80 тыс. единиц за 6-8 часов и повторно 30-50 тыс. единиц.
Курс лечения 10-14 дней.
Перед началом терапии фибринолизином рекомендуется введение гепарина 10-15 тыс. единиц, а затем на каждые 20 тыс. единиц фибринолизина вводят 10 тыс. единиц гепарина. После окончания лечения фибринолизином гепарин вводят еще 2-4 суток.
Стрептокиназа (стрептаза, авелизин, кабикиназа) 250 тыс. единиц вводится в 50 мл 5% глюкозы в течении 30 мин со скоростью 30 кап/мин. Последующие 750 тыс. единиц вводят в 500 мл 5 % глюкозы или физиологического раствора в течении 7,5-8 часов со скоростью введения 12-21 кап/мин. Далее (до 16-18 часов) вводят препарат еше 3-4 раза по 100 тыс. единиц/час - общая доза составляет в сутки около 1,5 млн. единиц. Иногда лечение продлевается до 4-х суток.
Стрептодеказа. Пробную дозу (300 тыс. ФЕ) вводят внутривенно струйно. Затем, при отсутствии побочных явлений, вводят еще 2,7 ФЕ внутривенно капельно со скоростью 300-600 ФЕ/мин.
Гепарин в обычных дозах при лечении стрептокиназой, стрептодеказой и алтеплазой назначается после введения тромболитиков.
Контроль тромболитической терапии: время свертывания, протромбин,
Осложнения. Основные осложнения - кровотечения. Для их устранения наиболее показана свежезамороженная плазма; можно также назначать криопреципитат. При выраженном увеличении времени свертываемости крови эффективно переливание тромбоцитарной массы.
Могут быть аллергические реакции на введения тромболитических препаратов.


Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)
Характеристика препаратов
Препарат Синонимы Дозы, способ применения
КаптоприлКапотен, Тензиомин, Алгиоприл, КапонардВнутрь по 25-75 мг 2 раза в сутки, но начальные дозы могут быть 25 - 12,5 мг 2 раза в день.
ЭналаприлЭнап, Энам, Ренитек, ВазотекВнутрь 2,5 -5 мг в сутки в 1 или 2 приема. Внутривенно 1,25 мг каждые 6 часов
ЛизиноприлДакрил, Принивил, СинокрилВнутрь 10-40 мг 1 раз в сутки
ФозиноприлМоноприлВнутрь 10-80 мг 1 раз в сутки
РамиприлАлтейс, ТритацеВнутрь 2,5-20 мг/сутки в 1-2 приема


Бета-блокаторы
Характеристики препаратов
Препарат Синонимы Дозы (прием внутрь)
ПропранололАнаприлин, индерал, обзидан20-60 мг 4 раза в сутки
Пропранолол пролонгированный   80-160 мг 1 раз в сутки
НадололКоргард40-80 мг 1 раз в сутки
ТимололОптимол, блокарден, 20 мг 2 раза в сутки
МетопрололБеталол, метолол, спесикор50-100 мг 2 раза в сутки
АтенололАтенобене 50-100 мг 2 раза в сутки
АцебутололСептраль200-600 мг 2 раза в сутки
ПиндололВискен5-20 мг 3 раза в сутки
ЛабеталолАльбетол100-600 мг 2 раза в сутки

Дозы селективных форм бета-блокаторов должны быть небольшими; при повышении дозы кардиоселективность исчезает. Таким образом кардиоселективные β-блокаторы можно назначать больным с бронхоспазмом.
Дозы β-блокаторов необходимо подбирать каждому больному индивидуапьно, ориентируясь на клинический эффект, а также частоту пульса. ЧСС можно снижать до 55-60 в одну минуту в покое и 90-100 в одну минуту при нагрузке.



Нитраты
Характеристика препаратов
Препарат Синонимы Дозы (в мг) Пик действия (мин) Продолжительность действия
Нитроглицерин в таблетках или каплях   0,5-1,0 2-5 10-30 мин
Нитроглицерин для в/в введения Нитро-5,
перлингаит0,6 - 12
мг/час 2-5 30 мин
Нитроглицерин в аэрозоле   0,4 2-5 10-30 мин
Нитроглицерин пролонгированный для приема внутрь Сустак, сустанит, нитронг, нитрограну-лонг2,6 - 12,8 30-60 4-6 часов
Нитроглиценрин пролонгированный для аппликаций Тринитролонг(аппликации на слизистую)
Нитродерм, нитродиски(аппликации на кожу) 1,25 - 5 20-60 3 - 6 часов
Нитраты пролонгированного действия - изосорбит-динитратИзокет, кардикет, изомак5-40-60 30-60 4 - 6 часов


Тактика применения нитратов


Внутривенно нитраты применяются у больных с нестабильной, прогрессирующей стенокардией, при инфаркте миокарда.
Нитраты хорошо взаимодействуют с другими антиангинальными средствами - бета-блокаторами, антагонистами кальция.
Антиагреганты
Характеристика препаратов
Препарат Синонимы Суточная доза в мг
Аспирин Ацетилсалициловая кислота, 50 -500

Особенности применения
Как антиагрегант он действует в малых дозах (0,125 - 0,25). Однако, побочные действия препарата, особенно ульцерогенное, все-таки проявляется. В этой связи выпускается микристин - гранулированный микрокристаллический препарат ацетилсалициловой кислоты, заключенный в оболочку из поливинилацетата.
Антикоагулянты
Гепарин, применение в клинике


При лечении гепарином осуществляется контроль за временем свертываемости крови. Этот показатель должен увеличиться в 1,5 -2 раза по сравнению с исходным.
Больной должен знать о необходимости немедленно сообщать врачу о малейших признаках кровоточивости. Регулярно, обычно через день, исследуется моча, чтобы вовремя выявить гематурию.


Наркотические анальгетики
Препарат Синонимы Дозы
Морфин   П/к по 1,0 1% р-ра 1-2 раза
    Внутрь по 0,01-0,02 2-3 раза
Омнопон  П/к по 1,0 1-2% р-ра 1-2 раза
    Внутрь 0,01-0,02 2-3 раза
Кодеин   Внутрь 0,01-0,02 2-3 раза
ПентазоцинФортрал,
пентагинПарентерально по 0,03 - 0,045
    Внутрь 0,05 3-4 раза
Промедол  П/к, в/м по 1,0 1-2% р-раФентанил  В/в или в/м 0,5 - 2,0мл 005% р-раТрамадолТрамалПарентерально 1-2 мл
    Внутрь 0,05 3-4 раза


Приложенные файлы

  • docx Osipova 70
    Размер файла: 273 kB Загрузок: 24