79. Материалы для проведения промежуточной аттестации по дисциплине «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией» Тема: Синдром «Боль в груди»


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Материалы для проведения
промежуточной аттестации по дисциплине «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией»
Тема: Синдром «Боль в груди»
Специальность: Лечебное дело
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2013
Билет № 1
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 63 лет. Повод к вызову: перебои в работе сердца
Из анамнеза: боли за грудиной в течение 4-х часов. Пытался самостоятельно снять боли нитроглицерином, но без успеха. Бригада скорой помощи боль сняла. На ЭКГ - трансмуральный инфаркт в области передней стенки левого желудочка. В момент проведения терапии - состояние резко ухудшилось.
Объективно: Кожа бледная, акроцианоз. Дыхание везикулярное, ЧДД = 16 в мин. Пульс 38 уд. в 1 мин., тоны сердца глухие, периодически определяется громкий I-й тон. АД 120/60 мм. рт. ст.
При контроле ЭКГ:

В момент осмотра, когда снимали электроды аппарата ЭКГ, больной потерял сознание, появились мышечные судороги (без прикуса языка). Нарастал цианоз лица и шеи, судороги, прекратилось дыхание. Через 1 - 2 минуты сознание восстановилось.
Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме.
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между пароксизмальной мерцательной аритмией и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией, используя предложенный формат.
Признак Пароксизмальная мерцательная аритмия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Жалобы Объективные признаки ЧСС Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать)
Эталон ответа к билету № 1
Задание № 1
1. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка. Полная атриовентрикулярная блокада, МАС синдром.
Обоснование диагноза:
Данные анамнеза: боли за грудиной в течение 4-х часов, не снимающиеся нитроглицерином нитроглицерином – позволяют предположить о. инфаркт миокарда , который подтвердился на ЭКГ (трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка).
Клиническая картина – потеря сознания, судороги (без прикуса языка) дефицит пульса, брадикардия, наличие «пушечного» 1-го тона;Данные ЭКГ: зубцы P в ритме синусового узла, а QRS в ритме AV-соединения. Соотношение Р к QRS разное.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Вызов кардиореанимационной бригады.
Если пульс и АД не определяются, то сердечно-легочная реанимация
После возобновления сердечной деятельности изадрин (таблетку под язык), атропин 0,1%-1 мл или алупент 0,05%-1мл подкожно. (b-адреностимуляторов. вызывает учащение и усиление сокращений сердца, увеличивает сердечный выброс)
пункция локтевой вены
Транспортировка Госпитализация в блок интенсивной терапии на носилках с постоянным доступом в вену и постоянным ЭКГ контролем. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Пароксизмальная мерцательная аритмия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Жалобы На сердцебиение На сердцебиение
Объективные признаки ЧСС до 140–250 ударов в минуту, ритм неправильный возможно слабость, головокружение, снижение АД, иногда одышка при ЧСС  120–130 в мин, больные сравнительно легко переносят приступ тахикардии.
при ЧСС  170–180 в мин во время приступа появляется одышка, боль в области сердца и ощущение сердцебиений.
ЧСС различная до 140–250 ударов в минуту
Схема ЭКГ (нарисовать)
Признаки ЭКГ (описать) 1. Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF. 
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения 1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений при сохранении правильного ритма.
2. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р'. Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т3. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ
Задание № 3
1. Остановить сан. автомобиль, передать информацию диспетчеру об обстановке в пути, о необходимости отмены имеющегося вызова и передаче его другой бригаде.
2. При невыполнении п.1 наступает ответственность по ст.124 УК РФ «Неоказание помощи больному».
3. Провести осмотр и сортировку пострадавших.
4. Оказать необходимую медицинскую помощь пострадавшим.
5. Повторно связаться с диспетчером, при этом:
получить наряды на данных пострадавших;
при необходимости запросить на место происшествия дополнительно бригаду СМП
6. После прибытия второй бригады СМП:
в случае прибытия врачебной бригады доложить врачу медико-тактическую остановку на месте и поступить в распоряжение врачебной бригады;
в случае прибытия безврачебной бригады – осуществлять руководство бригадами на месте: распределить больных для госпитализации по бригадам, зафиксировать в карте вызова кому передан больной (№ подстанции и № бригады) и место его госпитализации.
Билет № 4
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 58 лет. Повод к вызову: боль в груди
Жалобы: ночью в покое развился сильнейший приступ загрудинных болей. Боли иррадиируют в левую руку и под левую лопатку. Нитроглицерин боль не снял. Приступ ночных болей возник впервые
В анамнезе: В течение 8 лет страдает ИБС, стенокардией напряжения I-II функциональный класс.
Объективно: Состояние тяжелое. Кожа бледная, влажная. Цианоз губ. Лежит без подушки. Дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, ЧСС 110 в мин. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения, экстрасистолы, АД= 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Не мочился.
При контроле ЭКГ:


Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме.

Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между затяжным приступом стенокардии и тромбоэмболией легочной артерии, используя предложенный формат.
Признак Затяжной приступом стенокардии ТЭЛА
Особенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать)
Эталон ответа к билету № 4
Задание № 1
Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Кардиогенный шок.
Обоснование диагноза:
Жалобы: ночью в покое развился сильнейший приступ загрудинных болей. Боли иррадиируют в левую руку и под левую лопатку. Нитроглицерин боль не снял. Приступ ночных болей возник впервые
Данные анамнеза: В течение 8 лет страдает ИБС, стенокардией напряжения I-II функциональный класс
Клиническая картина: Состояние тяжелое. Кожа бледная, влажная. Цианоз губ. Лежит без подушки. Дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, ЧСС 110 в мин. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения, экстрасистолы, АД= 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Не мочился
Данные ЭКГ: смещение вверх от изолинии сегмента ST приблизительно на 1мм в отведениях I, aVL,V2,V3 с заостренными и высокими «коронарными» зубцами Т в отведениях V2 и V3.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Вызов специализированной бригады.
ЭКГ (ЭКП)
Нитроглицерин (0,0005 г) 1-2 табл. под язык или Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта
Ингаляция кислорода
Клопидогрел (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125-250 мг) разжевать, запить водой
Катетеризация вены
Изосорбида динитрат (Изокет10 мг) или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мг/час (см. раздел ″Приложения″ - стр.93)
Морфин 10 мг/мл – 0,5-1,0 в/венно дробно или Фентанил 50 мкг/мл – 2,0 и Дроперидол 2 мл в/венно
Гепарин натрия 60 ЕД/кг в/венно, не более 4 тыс. ЕД
200 мг допамина + 400 мл физиологического раствора в/в капельно до повышения систолического давления до100 мм рт.ст. (стабилизация АД), после стабилизации АД нитроглицерин под язык. 1- 2 таб.
Лидокаин 80 мг в/в болюсом под контролем АД с целью купирования и профилактики желудочковой экстрасистолии
Транспортировка Госпитализация в блок интенсивной терапии специализированной бригадой на носилках с постоянным доступом в вену и постоянным ЭКГ контролем. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Затяжной приступом стенокардии ТЭЛА
Особенности боли Обычно интенсивная загрудинная или парастернальная сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку. Иногда боль может отсутствовать. Возможны эквиваленты боли Загрудинная или парастернальная при эмболии крупных стволов, в боковых отделах при периферических поражениях; иногда боль не интенсивная, редко - отсутствует
Сопутствующие явления Повышение АД, тахикардия, нарушения ритма, редко - коллапс Резко выраженная одышка, часто шок
Данные анамнеза Часто отсутствуют, Возможен «коронарный» анамнез Хронический тромбофлебит, послеоперационный период, возможно острое начало без анамнеза
Физические данные Неспецифичны
Неспецифичны, возможен систолический шум над легочной артерией. Притупление перкуторного звука. При аускультации жесткое дыхание
Схема ЭКГ (нарисовать)



Признаки ЭКГ (описать) Снижение или подъем сегмента ST SI, QIII
Билет № 5
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 57 лет. Повод к вызову: боль в груди
Жалобы: сильная боль в левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель. Боль появилась внезапно – во время проведения в доме ремонта (пациент навешивал дверь)
В анамнезе: хроническая обструктивная болезнь легких, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких. Курит в течение 30 лет
Объективно: состояние тяжелое. Пациент полусидит. Определяется акроцианоз, набухшие шейные вены. Выраженная одышка – 34 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Там же определяется выбухание межреберных промежутков. При перкуссии слева над легочным полем определяется тимпанический звук. При аускультации в легких дыхание жесткое, слева - резко ослабленное. Хрипов нет. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80\50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Язык немного суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах
При контроле ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца, данных за острую коронарную патологию нет.
Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между типичным приступом стенокардии и кардиалгией, используя предложенный формат.
Признак Типичный приступ стенокардии Кардиалгия
Особенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать)
Эталон ответа к билету № 5
Задание № 1
Диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких. Обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс.
Обоснование диагноза:
Жалобы: сильная боль в левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель. Боль появилась внезапно – во время проведения в доме ремонта (пациент навешивал дверь)
Данные анамнеза: хроническая обструктивная болезнь легких, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких. Курит в течение 30 лет
Клиническая картина: состояние тяжелое. Пациент полусидит. Определяется акроцианоз, набухшие шейные вены. Выраженная одышка – 34 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Там же определяется выбухание межреберных промежутков. При перкуссии слева над легочным полем определяется тимпанический звук. При аускультации в легких дыхание жесткое, слева - резко ослабленное. Хрипов нет. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80\50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Язык немного суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах
Данные ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца, данных за острую коронарную патологию нет.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Придать пациенту удобное положение сидя, для облегчения дыхания
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха
Обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии
Кеторолак (Кеторол 1 мл) в/мышечно или Кетопрофен (Кетонал 2 мл) в/венно с целью обезболивания
200 мг допамина + 400 мл физиологического раствора в/в капельно до повышения систолического давления до100 мм рт.ст. (стабилизация АД),
Контроль АД и пульса для оценки состояния пациента
Транспортировка Госпитализация в хирургическое отделение на носилках с постоянным доступом в вену. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Типичный приступ стенокардии Кардиалгия
Особенности боли Обычно интенсивная загрудинная или парастернальная сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку. Возникает во время физической нагрузки. Быстро проходит в покое. Обычно прекордиальная, в области верхушки сердца, резе загрудинная «мигрирующая боль» локализация разнообразна. Характер колющий, ноющий, характерна множественность оттенков боли. Длительность различна. Причины возникновения разнообразны
Сопутствующие явления Повышение АД, тахикардия, Тревога, тоска, дыхательня дискомфорт, возможны вегетососудистые кризы со страхом смерти.
Данные анамнеза Часто отсутствуют, Возможен «коронарный» анамнез Чаще женины молодого возраста
Физические данные Неспецифичны
Признаки сосудистой и вегетативной лабильности, невротический фон
Схема ЭКГ (нарисовать)


Признаки ЭКГ (описать) Снижение или подъем сегмента ST ЭКГ в пределах нормы
Билет № 6
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 55 лет, военнослужащему. Повод к вызову: боль в груди
Жалобы: сильные боли в левой половине грудной клетки, возникшие внезапно утром при вставании с постели, кашель, кровохарканье. Боли сопровождались сильной одышкой, слабостью, головокружением
Данные анамнеза: много лет ИБС, стенокардия II функционального класса, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
Клиническая картина: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и бледные. Губы с цианотичным оттенком. Правая голень отечна, отмечается болезненность при пальпации в проекции глубоких вен. Шейные вены набухшие, пульсируют. При аускультации над легкими с левой стороны выслушивается ослабленное дыхание мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Справа дыхание везикулярное. ЧДД 28 в мин. Границы сердца расширены вправо, акцент II тона на легочной артерией. ЧСС 85 в мин, ритм правильный АД 110\80 мм рт.ст. (обычное 140\90 мм рт.ст.) Живот мягкий безболезненный. Край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
При контроле ЭКГ:


Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между костно-мышечными болями в грудной клетке и кардиалгией, используя предложенный формат.
Признак Костно-мышечные боли Кардиалгия
Особенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Признаки ЭКГ (описать) Эталон ответа к билету № 6
Задание № 1
Диагноз: Тромбоэболия легочной артерии
Обоснование диагноза:
Жалобы: сильные боли в левой половине грудной клетки, возникшие внезапно утром при вставании с постели, кашель, кровохарканье. Боли сопровождались сильной одышкой, слабостью, головокружением
Данные анамнеза: много лет ИБС, стенокардия II функционального класса, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
Клиническая картина: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и бледные. Губы с цианотичным оттенком. Правая голень отечна, отмечается болезненность при пальпации в проекции глубоких вен. Шейные вены набухшие, пульсируют. При аускультации над легкими с левой стороны выслушивается ослабленное дыхание мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Справа дыхание везикулярное. ЧДД 28 в мин. Границы сердца расширены вправо, акцент II тона на легочной артерией. ЧСС 85 в мин, ритм правильный АД 110\80 мм рт.ст. (обычное 140\90 мм рт.ст.) Живот мягкий безболезненный. Край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Данные ЭКГ: Р зубцы в II отведении заостренные, QS тип в отведениях I, avL, V2-V4; S1Q3 -синдром;
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Создать физический и психический покой: придать пациенту удобное положение сидя с опущенными ногами для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца
Оксигенотерапия для устранения гипоксии
ПульсоксиметрияПункция локтевой вены
Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой для устранения гипоксии
Гепарин натрия 15-25 тыс. ЕД в/венно струйно для уменьшения свертываемости крови
Морфин 1% 0,5-1 мл внутривенно струйно медленно с целью обезболивания, снижения возбудимости дыхательного центра
Аминофиллин (Эуфиллин 2,4% - 10 мл) в/венноТранспортировка Госпитализация после стабилизации состояния в блок интенсивной терапии на носилках с постоянным доступом в вену. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Костно-мышечные боли Кардиалгия
Особенности боли Грызущая, ноющая, достаточно интенсивная, усиливается при поворотах туловища, уменьшается в положении на здоровом боку, длительные (часы). Обычно прекордиальная, в области верхушки сердца, резе загрудинная «мигрирующая боль» локализация разнообразна. Характер колющий, ноющий, характерна множественность оттенков боли. Длительность различна. Причины возникновения разнообразны
Сопутствующие явления Парстези, чувство онемения руки Тревога, тоска, дыхательня дискомфорт, возможны вегетососудистые кризы со страхом смерти.
Данные анамнеза Физическая нагрузка, переохлаждение Чаще женины молодого возраста
Физические данные Деформация позвоночника, боль при пальпации межреберных промежутков, болезненность при пальпации паравертебральных точек Признаки сосудистой и вегетативной лабильности, невротический фон
Признаки ЭКГ (описать) В пределах нормы ЭКГ в пределах нормы
Билет № 7
Вызов бригады СС и НМП к женщине 36 лет . Повод к вызову: боль в груди
Жалобы: на сильные боли в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при наклоне влево. Боль уменьшается в положении лежа на больном боку
В анамнезе: 3 дня назад после переохлаждения повысилась температура до 38,70С, появился непродуктивный кашель, небольшая одышка. Обратился к участковому врачу терапевту, был поставлен диагноз «ОРВИ». Принимал противокашлевые препараты, витамин С, препараты, снижающие температуру.
Объективно: Состояние средней тяжести. Пациентка лежит на левом боку. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь, повышенной влажности. При осмотре отмечается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно в нижних отделах легких слева притупление перкуторного звука, Аускультативно дыхание ослабленное в нижних отделах слева, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. ЧД 24 в мин. Тоны сердца приглушены ритм прав ЧСС 92 в мин. АД 120\80 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме
При контроле ЭКГ: данных за очаговую патологию нет.
Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между спонтанным пневмотораксом и кардиалгией, используя предложенный формат.
Признак Спонтанный пневмоторакс Кардиалгия
Особенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать) Эталон ответа к билету № 7
Задание № 1
Диагноз: левостороння нижнедолевая пневмония. Сухой плеврит.
Обоснование диагноза:
Жалобы: на сильные боли в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при наклоне влево. Боль уменьшается в положении лежа на больном боку
Данные анамнеза: 3 дня назад после переохлаждения повысилась температура до 38,70С, появился непродуктивный кашель, небольшая одышка. Обратился к участковому врачу терапевту, был поставлен диагноз «ОРВИ». Принимал противокашлевые препараты, витамин С, препараты, снижающие температуру.
Клиническая картина: Состояние средней тяжести. Пациент лежит на левом боку. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь, повышенной влажности. При осмотре отмечается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно в нижних отделах легких слева притупление перкуторного звука, Аускультативно дыхание ослабленное в нижних отделах слева, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. ЧД 24 в мин. Тоны сердца приглушены ритм прав ЧСС 92 в мин. АД 120\80 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме
Данные ЭКГ: данных за очаговую патологию нет.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Ингаляция кислорода
ПульсоксиметрияМетамизол натрий (Анальгин 50% - 2 мл) в/мышечно
Транспортировка Госпитализация в терапевтическое отделение. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния. При отказе от госпитализации актив в поликлинику.
Задание № 2
Признак Спонтанный пневмоторакс Кардиалгия
Особенности боли Резчайшая внезапно возникающая, преимущественно в боковых отделах грудной клетки Обычно прекордиальная, в области верхушки сердца, резе загрудинная «мигрирующая боль» локализация разнообразна. Характер колющий, ноющий, характерна множественность оттенков боли. Длительность различна. Причины возникновения разнообразны
Сопутствующие явления Резко выраженная одышка Тревога, тоска, дыхательня дискомфорт, возможны вегетососудистые кризы со страхом смерти.
Данные анамнеза Длительный легочный анамнез Чаще женины молодого возраста
Физические данные Тахипноэ, поверхностное дыхание, высокий тимпанический звук на стороне пневмоторакса, отсутствие дыхательных шумов Признаки сосудистой и вегетативной лабильности, невротический фон

Схема ЭКГ (нарисовать)

Признаки ЭКГ (описать) Признаки перегрузки правых отделов сердца. зубцы Р в II отведении заостренные ЭКГ в пределах нормы
Билет № 8
Вызов к мужчине 55 лет, военнослужащему
Жалобы: на сильные боли за грудиной, в шее, правом плече. Проснулся ночью от боли, сразу почувствовал одышку и нарастающее удушье. Из-за болей и ощущения резкой нехватки воздуха не мог лежать: ходил по комнате, открывал окно, выходил на балкон.
В анамнезе: ранее болей в области сердца не было. Артериальное давление в пределах нормы (130\70 мм рт.ст.). Последние 4 года страдает хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией. На протяжении многих лет интенсивно курит.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и бледные, сухие. Губы с цианотичным оттенком. На расстоянии слышны влажные «булькающие» хрипы. При аускультации над легкими с обеих сторон выслушиваются громкие крупнопузырчатые хрипы, из-за которых тоны сердца не прослушиваются. ЧДД 34 в минуту, пульс 105 в мин удовлетворительного наполнения и напряжения), АД 150\90 мм рт.ст. (обычное АД 120\80 мм рт.ст.). Язык влажный чистый. .Живот мягкий безболезненный. Край печени пальпируется у края реберной дуги. Мочеиспускание в норме.
При контроле ЭКГ:


Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между расслаивающей аневризмой аорты и спонтанным пневмотораксом, используя предложенный формат.
Признак Расслаивающая аневризма аорты Спонтанный пневмоторакс
Особенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать) Эталон ответа к билету № 8
Задание № 1
Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка. Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких
Обоснование диагноза:
Жалобы: сильные боли за грудиной, в шее, правом плече. Проснулся ночью от боли, сразу почувствовал одышку и нарастающее удушье.
Данные анамнеза: На протяжении многих лет интенсивно курит, профессия связана со стрессами
Клиническая картина: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и бледные, сухие. Губы с цианотичным оттенком. На расстоянии слышны влажные «булькающие» хрипы. При аускультации над легкими с обеих сторон выслушиваются громкие крупнопузырчатые хрипы, из-за которых тоны сердца не прослушиваются. ЧДД 34 в минуту, пульс 105 в мин удовлетворительного наполнения и напряжения), АД 150\90 мм рт.ст. (обычное АД 120\80 мм рт.ст.).Данные ЭКГ: Элевация ST сегмента в отведениях V5-V9 куполообразной формы, амплитуда 2-3мм; Депрессия ST сегмента косонисходящей формы в отведениях V1-V3; признаки острого инфаркта миокарда заднебоковой локализации;
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Вызвать специализированную кардиологическую бригадудля решения вопроса о проведении тромболитической терапии
Создать физический и психический покой: придать пациенту удобное положение сидя с опущенными ногами для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца
Оксигенотерапия с пеногасителем (пары спирта) для устранения гипоксии
ЭКГ (ЭКП)
Нитроглицерин (0,0005 г) 1-2 табл. под язык или Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта
Ингаляция кислорода
Клопидогрел (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125-250 мг) разжевать, запить водой
Катетеризация вены
Изосорбида динитрат (Изокет10 мг) или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мг/час (см. раздел ″Приложения″ - стр.93)
Морфин 10 мг/мл – 0,5-1,0 в/венно дробно или Фентанил 50 мкг/мл – 2,0 и Дроперидол 2 мл в/венно
Гепарин натрия 60 ЕД/кг в/венно, не более 4 тыс. ЕД
Контроль АД и пульса для оценки состояния пациента
Транспортировка Госпитализация после стабилизации состояния специализированной бригадой в блок интенсивной терапии на носилках с постоянным доступом в вену и постоянным ЭКГ контролем. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Расслаивающая аневризма аорты Спонтанный пневмоторакс
Особенности боли Обычно интенсивная загрудинная или парастернальная сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку. Иногда боль может отсутствовать. Возможны эквиваленты боли Резчайшая внезапно возникающая, преимущественно в боковых отделах грудной клетки
Сопутствующие явления Нередко призраки острого сдавления сердца Резко выраженная одышка
Данные анамнеза Тяжелая артериальная гипертензии, сифилис Длительный легочный анамнез
Физические данные Обычно неспецифичны, отмечается расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой Тахипноэ, поверхностное дыхание, высокий тимпанический звук на стороне пневмоторакса, отсутствие дыхательных шумов
Схема ЭКГ (нарисовать)


Признаки ЭКГ (описать) Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, коронарная недостаточность Признаки перегрузки правых отделов сердца. зубцы Р в II отведении заостренные
Билет № 17
К фельдшеру здравпункта обратился инженер К. 54 лет. Повод к обращению: боль в груди
Жалобы: на сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку, страх, беспокойство, чувство нехватки воздуха. Боль возникла при переходе из одного цеха в другой
В анамнезе: подобные приступы возникали у него в течение 2 лет при длительной ходьбе, подъеме по лестнице выше 4 этажа и проходили через 2-3 минуты после отдыха или приема нитроглицерина.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧДД= 16 в мин. Тоны сердца чистые 76 в мин., ритмичные, АД= 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
При контроле ЭКГ:


Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда и спонтанным пневмотораксом, используя предложенный формат.
Признак Инфаркт миокарда Спонтанный пневмотраксОсобенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать)
Эталон ответа к билету № 17
Задание № 1
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. Первый функциональный класс
Обоснование диагноза:
Жалобы: на сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку, страх, беспокойство, чувство нехватки воздуха. Боль возникла при переходе из одного цеха в другой
Данные анамнеза: подобные приступы возникали у него в течение 2 лет при длительной ходьбе, подъеме по лестнице выше 4 этажа и проходили через 2-3 минуты после отдыха или приема нитроглицерина.
Клиническая картина: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧДД= 16 в мин. Тоны сердца чистые 76 в мин., ритмичные, АД= 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Данные ЭКГ: ритм синусовый. Данных за острую коронарную патологию не выявлено.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Нитроглицерин 1 таблетка под язык. Если боль не проходит через 5 мин вторая таблетка нитроглицерина под язык и еще через 5 мин третья таблетка нитроглицерина под язык. (с целью вазодилятации коронарных артерий)
Если боль прошла после первой таблетки можно отпустить с рекомендациями обратиться к врачу кардиологу. Если боль не проходит вызов «Скорой помощи»
Задание № 2
Признак Инфаркт миокарда Спонтанный пневмотраксОсобенности боли Обычно интенсивная загрудинная или парастернальная сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку. Иногда боль может отсутствовать. Возможны эквиваленты боли Резчайшая внезапно возникающая, преимущественно в боковых отделах грудной клетки
Сопутствующие явления Нарушения сердечного ритма, признаки кардиогенного шока, острая сердечная недостаточность Резко выраженная одышка
Данные анамнеза Часто отсутствуют, Возможен «коронарный» анамнез Длительный легочный анамнез
Физические данные Неспецифичны
Тахипноэ, поверхностное дыхание, высокий тимпанический звук на стороне пневмоторакса, отсутствие дыхательных шумов
Схема ЭКГ (нарисовать)






Признаки ЭКГ (описать) Элевация сегмента ST в отведения, соответствующих области поражения. Отрицательный зубец Т (в зависимости от глубины и срока давности) Признаки перегрузки правых отделов сердца. зубцы Р в II отведении заостренные
Билет № 18
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 65 лет. Повод к вызову: боль в груди.
Жалобы: на сильные боли за грудиной, в шее, левом плече. Проснулся ночью от боли. Принимал нитроглицерин, вначале боли уменьшались, но через какое-то время нитроглицерин перестал помогать. С начала приступа прошло 5 часов
В анамнезе: 2 года ИБС стенокардия II функционального класса. Артериальное давление повышается до 200\120 мм рт. ст. (привычное 150\90 мм рт.ст.). Курит 40 лет.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и бледноватые, сухие. Губы с цианотичным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 99 в мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150\90 мм рт.ст. Язык влажный чистый. .Живот мягкий безболезненный. Край печени пальпируется у края реберной дуги. Мочеиспускание в норме.
При контроле ЭКГ:


Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между расслаивающей аневризмой аорты и инфарктом миокарда, используя предложенный формат.
Признак Расслаивающая аневризма аорты Инфаркт миокарда
Особенности боли Сопутствующие явления Данные анамнеза Физические данные Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать) Эталон ответа к билету № 18
Задание № 1
Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q переднебоковой стенки левого желудочка. Гипертоническая болезнь II-III ст.
Обоснование диагноза:
Жалобы: на сильные боли за грудиной, в шее, левом плече. Проснулся ночью от боли. Принимал нитроглицерин, вначале боли уменьшались, но через какое-то время нитроглицерин перестал помогать. С начала приступа прошло 5 часов
Данные анамнеза: 2 года ИБС стенокардия II функционального класса. Артериальное давление повышается до 200\120 мм рт. ст. (привычное 150\90 мм рт.ст.). Курит 40 лет.
Клиническая картина: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и бледноватые, сухие. Губы с цианотичным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 99 в мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150\90 мм рт.ст.
Данные ЭКГ: Косонисходящая депрессия ST сегмента и двухфазный (-+) Т зубец в отведениях I, II, avL, avF; Косонисходящая депрессия ST сегмента и глубокие, симметричные, заостренные отрицательные("коронарные") Т зубцы в грудных отведениях
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Создать физический и психический покой: придать пациенту удобное положение сидя с опущенными ногами для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца
ЭКГ (ЭКП)
Нитроглицерин (0,0005 г) 1-2 табл. под язык или Изокет-спрей 1-2 дозы с целью вазодилятации: уменьшают гемодинамическую нагрузку на левый желудочек и уменьшают потребность миокарда в кислороде
Оксигенотерапия для устранения гипоксии
Клопидогрел (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125-250 мг) разжевать, запить водой
Пункция локтевой вены
Изосорбида динитрат (Изокет10 мг) или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мг/час
Морфин 1% 0,5-1 мл (Фентанил 2 мл + Дроперидол 2 мл) внутривенно струйно медленно с целью обезболивания
Изокет (перлингант) 10 мг в 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно с скоростью 30-60 кап в мин с целью вазодилятацииГепарин натрия 60 ЕД/кг в/венно, не более 4 тыс. ЕД внутривенно струйно для уменьшения свертываемости крови
Контроль АД и пульса для оценки состояния пациента
Метопролол (Беталок 5-15 мг) в/венно медленно при тахикаррдии и АД более 130
Транспортировка Госпитализация после стабилизации состояния в блок интенсивной терапии на носилках с постоянным доступом в вену и постоянным ЭКГ контролем. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Расслаивающая аневризма аорты Инфаркт миокарда
Особенности боли Обычно интенсивная загрудинная или парастернальная сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку. Иногда боль может отсутствовать. Возможны эквиваленты боли Обычно интенсивная загрудинная или парастернальная сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку. Иногда боль может отсутствовать. Возможны эквиваленты боли
Сопутствующие явления Нередко призраки острого сдавления сердца Нарушения сердечного ритма, признаки кардиогенного шока, острая сердечная недостаточность
Данные анамнеза Тяжелая артериальная гипертензии, сифилис Часто отсутствуют, Возможен «коронарный» анамнез
Физические данные Обычно неспецифичны, отмечается расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой Неспецифичны
Схема ЭКГ (нарисовать)



Признаки ЭКГ (описать) Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, коронарная недостаточность Элевация сегмента ST в отведения, соответствующих области поражения. Отрицательный зубец Т (в зависимости от глубины и срока давности)
Критерии оценки
Оценка при ответе на билет складывается из:
Умения студента провести дифференциальную диагностику синдрома по предложенному формату.
Умения правильно поставить диагноз и обосновать его.
Умения оказать неотложную помощь, обосновав назначение лекарственных средств.
Умения правильно выбрать дальнейшую тактику ведения пациента.
Оценка «5» (отлично) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена полностью
Диагноз поставлен правильно, точно и полно обоснован
Неотложная помощь оказана в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов правильное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «4» (хорошо) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена с небольшими неточностями
Диагноз поставлен правильно, обоснован не совсем точно
Неотложная помощь оказана в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов неполное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «3» (удовлетворительно) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена не полностью
Диагноз поставлен правильно, обоснован неправильно
Неотложная помощь оказана не в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов неполное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «2» (неудовлетворительно) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена неполностьюДиагноз поставлен неправильно, обоснован неточно
Неотложная помощь оказана неправильно, обоснование назначения лекарственных препаратов не дано
Тактика ведения пациента выбрана неправильно

Приложенные файлы

  • docx Osipova 79
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 4