80. Материалы для проведения промежуточной аттестации по дисциплине «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией» Тема: Синдром «Аритмии»


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Материалы для проведения
промежуточной аттестации по дисциплине «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией»
Тема: Синдром «Аритмии»
Специальность: Лечебное дело
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2013
Билет № 2
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 30 лет. Повод к вызову: перебои в работе сердца
Жалобы на внезапно возникшее сердцебиение, которое сопровождается небольшим головокружением
В анамнезе: ранее заболеваний сердца не было
Объективно: Кожные покровы слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс 150 уд. в 1 мин., ритмичный, малого наполнения. ЧСС- 150 уд. в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. (обычное давление 120/70 мм. рт. ст.). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
При контроле ЭКГ:


Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме

Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между желудочковой и предсердной экстрасистолией, используя предложенный формат.
Признак Желудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия
Жалобы Объективные признаки ЧСС Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать) Эталон ответа к билету № 2
Задание № 1
1. Диагноз: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Обоснование диагноза:
Жалобы: на сердцебиение, небольшое головокружение
Клиническая картина: Кожные покровы слегка бледноваты. Пульс 150 уд. в 1 мин., ритмичный, малого наполнения. ЧСС- 150 уд. в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. (обычное давление 120/70 мм. рт. ст.).
Данные ЭКГ:
Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений при сохранении правильного ритма.
Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р'. Зубцы Р наслаиваются на зубцы ТНормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
1. «Вагусные» пробы
задержка дыхания
кашель
резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
вызванная рвота
проглатывание корки хлеба
погружение лица в ледяную воду
Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется).
Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.
2. Если «вагусные пробы» не помогают, то введение одного из препаратов
АТФ 1-2 мл быстро струйно в\венно болюсом (прерывает круг «повторного входа») затем немедленно Натрия хлорида 0,9% - 10 мл в/венноили
Верапамил (5-10 мг Изоптин 5-10 мг) в\в болюсом (не разводить) (уменьшает скорость проведения в AV-узле)
Метопролол (Беталок 5-15 мг) в/венно медленно
Новокаинамид (Прокаинамид) 10% - 10 мл в\в очень медленно (в течение 20 минут )(угнетает проведение импульсов по предсердиям, AV-узлу, желудочкам)
Транспортировка Госпитализация в блок интенсивной терапии с впервые возникшим приступом на носилках с постоянным доступом в вену. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Желудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия
Жалобы На перебои в работе сердца На перебои в работе сердца
Объективные признаки ЧСС различная, ритм неправильный. При исследовании пульса – преждевременно возникающие пульсовые волны небольшой амплитуды. При аускультации сердца во время экстрасистолы выслушиваются немного ослабленные преждевременные I и II экстрасистолические тоны, а после них громкие I и II тоны
ЧСС Различная Различная
Схема ЭКГ (нарисовать)

Признаки ЭКГ (описать) 1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS. 2. Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS'.
3. Расположение сегмента RS–T' и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'.
4. Отсутствие перед ЖЭ зубца Р.
5. Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (не всегда). 1. Преждевременное внеочередное появление зубца P' и следующего за ним комплекса QRST'.
2. Деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы.
3. Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST', похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения.
4. Наличие неполной компенсаторной паузы
Задание № 3
1.Остановить сан. автомобиль, передать информацию диспетчеру об остановке в пути.
2. При невыполнении п.1 наступает ответственность по ст.124 УК РФ «Неоказание помощи больному».
3, Произвести осмотр и сортировку всех пострадавших
4. Оказать необходимую медицинскую помощь пострадавшим.
5. Повторно связаться с диспетчером, при этом:
получить наряды на данных пострадавших
запросить дополнительные бригады «03»
6. По прибытии 2-ой бригады «03»:
в случае прибытия врачебной бригады доложить врачу медико-тактическую остановку на месте и поступить в распоряжение врачебной бригады;
в случае прибытия безврачебной бригады – осуществлять руководство бригадами на месте: распределить больных для госпитализации по бригадам, зафиксировать в карте вызова кому передан больной (№ подстанции и № бригады) и место его госпитализации.
Билет № 3
Вызов бригады СС и НМП к женщине 49 лет. Повод к вызову: перебои в работе сердца
Жалобы: на сердцебиение, которое сопровождалась резкой слабостью, чувством страха, одышкой, сжимающими болями в области сердца.
В анамнезе: В последние годы страдала приступами сердцебиения (в течение 7 лет). В начале эти приступы длились несколько минут и больной удавалось самой их купировать. Вне приступа ритм синусовый. В последние 2 года приступы появляются чаще, длятся дольше и с трудом снимаются. Настоящему приступу предшествовала напряженная работа, короткий сон. Приступ возник сегодня утром после завтрака, Самой больной не удалось снять приступ. Вызвала "03".
Объективно: Больная бледна, напугана (от начала приступа прошло 1,5 часа).
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс 180 уд. в 1 мин., аритмичный, малого наполнения. ЧСС- 190 уд. в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. (обычное давление 120/70 мм. рт. ст.). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
При контроле ЭКГ:

Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме

Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардией и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией, используя предложенный формат.
Признак Желудочковая тахикардия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Жалобы Объективные признаки ЧСС Схема ЭКГ (нарисовать) Признаки ЭКГ (описать)
Эталон ответа к билету № 3
Задание № 1
1. Диагноз: Пароксизм мерцательной тахиаритмии.
Обоснование диагноза:
Жалобы на сердцебиение, которое сопровождалась резкой слабостью, чувством страха, одышкой, сжимающими болями в области сердца
Данные анамнеза: аналогичные приступы
Клиническая картина: высокая частота сердцебиений 190 в мин., ЧСС не равно пульсу, аритмичный пульс, приступ сопровождается одышкой, слабостью
Данные ЭКГ : Зубец Р отсутствует. Периодически волны-f . QRS не изменен. Частота QRS = 186-194 в минуту. R-R – разные.2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Обеспечить постоянный надежный доступ в периферическую вену и постоянный контроль ЭКГ.
Введение
новокаинамид (Прокаинамид) 10% - 10 мл + до 20 мл физиологический раствор внутривенно струйно очень медленно в течение 20 минут (!) (подавляет автоматизм синусового узла) (при САД ≤100 мм рт.ст. добавить Фенилэфрин (Мезатон 1% - 0,1 мл)При нарастании сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, отеке легких – вызов специализированной бригады. Начинать терапию с кардиоверсии.
Транспортировка
Срочная госпитализация на носилках с приподнятым головным концом с подачей увлажненного кислорода; во время транспортировки контролировать АД, ЧСС, пульс, ЭКГ.
Задание № 2
Признак Желудочковая тахикардия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Жалобы На сердцебиение, головокружение На сердцебиение
Объективные признаки Отмечается менее правильный ритм. Если подсчитывать пульс несколько минут, то можно заметить разницу в 6-8- ударов. Ритм не изменяется при надавливании на каротидной синус при ЧСС  120–130 в мин, больные сравнительно легко переносят приступ тахикардии.
при ЧСС  170–180 в мин во время приступа появляется одышка, боль в области сердца и ощущение сердцебиений.
ЧСС до 140 - 150 уд до 140–250 ударов в минуту
Схема ЭКГ (нарисовать)
Признаки ЭКГ (описать) 1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–150 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.
2. Деформация и расширение комплекса QRS' с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T.
3. Разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS') и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения. 1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений при сохранении правильного ритма.
2. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р'. Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т3. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТКритерии оценки
Оценка при ответе на билет складывается из:
Умения студента провести дифференциальную диагностику синдрома по предложенному формату.
Умения правильно поставить диагноз и обосновать его.
Умения оказать неотложную помощь, обосновав назначение лекарственных средств.
Умения правильно выбрать дальнейшую тактику ведения пациента.
Оценка «5» (отлично) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена полностью
Диагноз поставлен правильно, точно и полно обоснован
Неотложная помощь оказана в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов правильное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «4» (хорошо) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена с небольшими неточностями
Диагноз поставлен правильно, обоснован не совсем точно
Неотложная помощь оказана в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов неполное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «3» (удовлетворительно) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена не полностью
Диагноз поставлен правильно, обоснован неправильно
Неотложная помощь оказана не в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов неполное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «2» (неудовлетворительно) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена неполностьюДиагноз поставлен неправильно, обоснован неточно
Неотложная помощь оказана неправильно, обоснование назначения лекарственных препаратов не дано
Тактика ведения пациента выбрана неправильно

Приложенные файлы

  • docx Osipova 80
    Размер файла: 548 kB Загрузок: 2