82. Материалы для проведения промежуточной аттестации по дисциплине «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией» Тема: Синдром «Сердечная недостаточность»


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Материалы для проведения
промежуточной аттестации по дисциплине «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией»
Тема: Синдром «Сердечная недостаточность»
Специальность: Лечебное дело
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2013
Билет № 12
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 58 лет. Повод к вызову: затрудненное дыхание
Жалобы: на затрудненное дыхание, удушье, нехватку воздуха, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, резкую слабость
В анамнезе: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет. По вечерам отмечает отеки на ногах.
Объективно: Состояние тяжелое, пациент сидит около стены. В сознании. Несколько заторможен. «Глотает ртом воздух», кашляет. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, влажные, холодные. Шейные вены набухшие. Одышка с затрудненным вдохом, дыхание не ритмичное. ЧДД 32-40 в минуту. При аускультации над нижними отделами выслушиваются единичные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 125 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 125\70 мм рт.ст. (обычное 160 -170\90 мм рт.ст.). Тоны сердца глухие, ритм неправильный ЧСС 125 в мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край гладкий безболезненный
Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между сердечной астмой и отеком легких, используя предложенный формат.
Признак Сердечная астма Отек легких
Причина Патогенез Жалобы Объективные данные Эталон ответа к билету № 12
Задание № 1
1. Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Хроническая недостаточность кровообращения II-III функциональный класс. Атеросклеротический кардиосклероз. Острая левожелудочковая недостаточность, сердечная астма
Обоснование диагноза:
Жалобы: на затрудненное дыхание, удушье, нехватку воздуха, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты , резкую слабость
Данные анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет. По вечерам отмечает отеки на ногах
Клиническая картина: Состояние тяжелое, пациент сидит около стены. В сознании. Несколько заторможен. «Глотает ртом воздух», кашляет. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, влажные, холодные. Шейные вены набухшие. Одышка с затрудненным вдохом, дыхание не ритмичное. ЧДД 32-40 в минуту. При аускультации над нижними отделами выслушиваются единичные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 125 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 125\70 мм рт.ст. (обычное 160 -170\90 мм рт.ст.). Тоны сердца глухие, ритм неправильный ЧСС 125 в мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край гладкий безболезненный
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Ингаляция кислорода с парами спирта (ингаляцию перемежать через каждые 15 мин вдыханием чистого увлажненного кислорода)
Нитроглицерин 1 таблетка под язык (или изокет-спрей 1-2- дозы) повторно через 15-20 мин для периферической вазодилятации, обеспечения гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарды в кислороде
Пунктировать вену
Морфин 1% - 1 мл + 10-20 мл физиологического раствора внутривенно струйно (уменьшение притока крови к сердцу, снижение периферического сосудистого сопротивления, снижение давления в малом круге кровообращения, уменьшение возбудимости дыхательного центра)
Лазикс 60-80 мг внутривенно струйно болюсом (увеличение диуреза, расширение периферического сосудистого русла, снижение давления в капиллярах легких)
При недостаточном эффекте от терапии – вызов «на себя» бригады интенсивной терапии
Транспортировка Госпитализация в блок интенсивной терапии специализированной бригадой на носилках с постоянным доступом в вену и поднятым головным концом. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Сердечная астма Отек легких
Причина артериальная гипертензия, инфаркт миокарда левого желудочка, атеросклеротический кардиосклероз, аортальные пороки сердца, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатияПатогенез Быстрое снижение сократительной способности левого желудочка
Жалобы Внезапно развившееся удушье, приступ чаще возникает ночью, Одышка, как правило, инспираторная, иногда смешанная
Объективные данные Вынужденное положение (ортопное)
Акроцианоз, обусловленный нарушениями газообмена.
Число дыханий увеличено до 30-32 и более
Пульс учащен
АД может быть несколько повышено вследствие выброса катехоламинов
При исследовании сердца выявляются признаки основного заболевания
В нижних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие хрипы. Эти симптомы объясняются набуханием слизистой бронхов и уменьшением их просвета. Удушье прогрессирует.
Появляется клокочущее дыхание и кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Иногда эта пена выделяется изо рта и носа и без кашля.
В нижних, а затем в средних и верхних отделах легких выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов.
АД снижается
Вызов бригады СС и НМП к мужчине 62 лет. Повод к вызову: затрудненное дыхание
Жалобы: на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, тошноту, рвоту, головокружение, чувство нехватки воздухаВ анамнезе: гипертоническая болезнь в течение 10 лет, протекающая со стабильно высокими цифрами артериального давления. Адаптирован к давлению 180/110 мм. рт. ст. Систематически гипотензивные средства на принимает. Сегодня утром получил неприятное известие от родственника. К полудню появилась сильная головная боль, мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота, головокружение. Затем присоединилось удушье, страх смерти.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Сидит, опустив ноги с кровати. Возбужден, ловит ртом воздух, кожа лба, шеи и туловища покрыта потом. Голени пастозны. Дыхание 30 в минуту, из-за инспираторной одышки разговаривает с трудом. Аускультативно: над легкими дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, небольшое количество влажных хрипов в задне-нижних участках легких. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс = ЧСС = 98 в минуту. АД 220/120 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см.
Задание № 1
Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи.
Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте введение необходимого лекарственного средства на фантоме
Задание № 2
Проведите дифференциальную диагностику между левожелудочковой и правожелудочковой хронической сердечной недостаточностью, используя предложенный формат.
Признак Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
Причина Патогенез Жалобы Объективные данные Задание № 3
Повод к вызову: «мальчик 15 лет – избит».
По прибытии на место вызова выездным фельдшером установлено, что больному 13 лет, около часа назад избит в подъезде.
Выставлен диагноз: «Перелом костей спинки носа, множественные ссадины лица, сотрясение головного мозга?».
От предложенной госпитализации пострадавший категорически отказывается (родители дали согласие на госпитализацию).
Составьте план организационной и правовой тактики выездного персонала бригады в подобной ситуации.
Эталон ответа к билету № 13
Задание № 1
Диагноз: Гипертоническая болезнь III степени. Гипертонический криз. Интерстициальный отек легких.
Обоснование диагноза:
Жалобы: на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, тошноту, рвоту, головокружение, чувство нехватки воздухаДанные анамнеза: гипертоническая болезнь в течение 10 лет, протекающая со стабильно высокими цифрами артериального давления. Адаптирован к давлению 180/110 мм. рт. ст. Систематически гипотензивные средства на принимает. Сегодня утром получил неприятное известие от родственника. К полудню появилась сильная головная боль, мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота, головокружение. Затем присоединилось удушье, страх смерти.
Клиническая картина: состояние средней тяжести, сознание ясное. Сидит, опустив ноги с кровати. Возбужден, ловит ртом воздух, кожа лба, шеи и туловища покрыта потом. Голени пастозны. Дыхание 30 в минуту, из-за инспираторной одышки разговаривает с трудом. Аускультативно: над легкими дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, небольшое количество влажных хрипов в задне-нижних участках легких. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс = ЧСС = 98 в минуту. АД 220/120 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Придать положение с высоко поднятым изголовьем
Ингаляция кислорода с парами спирта (ингаляцию перемежать через каждые 15 мин вдыханием чистого увлажненного кислорода)
Катетеризация вены
Изосорбида динитрат (Изокет10 мг) или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мг/час для периферической вазодилятации, обеспечения гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарды в кислороде
Пунктировать вену
Морфин 1% - 0,5-1,0 мл + 10-20 мл физиологического раствора внутривенно струйно дробно (уменьшение притока крови к сердцу, снижение периферического сосудистого сопротивления, снижение давления в малом круге кровообращения, уменьшение возбудимости дыхательного центра)
Дроперидол 2-3 мл + 10-20 мл физиологического раствора внутривенно струйноЛазикс 60-80 мг внутривенно струйно болюсом (увеличение диуреза, расширение периферического сосудистого русла, снижение давления в капиллярах легких)
ПульсоксиметрияПри недостаточном эффекте от терапии – вызов «на себя» бригады интенсивной терапии
Транспортировка Госпитализация в блок интенсивной терапии специализированной бригадой на носилках с постоянным доступом в вену и поднятым головным концом. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
Задание № 2
Признак Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
Причина Митральный стеноз
Митральная недостаточность
Дефект межжелудочковой перегородки
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Артериальные гипертензии
ИБС Трикуспидальный стеноз,
Трикуспидальная недостаточность
Хроническое легочное сердце
Болезни паренхимы легких
Болезни легочных сосудов
Патогенез Снижение сократительной способности левого желудочка Снижение сократительной способности правого желудочка
Жалобы Одышка, приступы удушья Отеки, тяжесть в правом подреберье
Объективные данные Тахикардия. На ранних стадиях ХНК она проявляется при физической нагрузке, но после нагрузки частота пульса нормализуется значительно дольше (до 10 минут), чем у здоровых. В более поздних стадиях тахикардия становится постоянной.
Увеличение границ сердца - обусловлено его миогенной дилятацией. По той же причине отмечается ослабление верхушечного толчка.
Ослабление тонов сердца : I - на верхушке, II - на основании сердца вследствие значительного снижения сократительной способности миокарда.
Цианоз
Влажные хрипы в легких
Отеки - в более ранних стадиях они появляются обычно к вечеру, утром исчезают или значительно уменьшаются. Первоначально отеки локализуются на ногах. При прогрессировании отеки становятся генерализованными вплоть до анасарки. Отеки чаще всего плотные, поскольку отечная жидкость содержит достаточное количество белка; кожа над ними холодная, синюшная.
Увеличение печени, ее болезненность Гепатомегалия развивается из-за венозного застоя в сосудистой системе печени. При пальпации печень увеличена и болезненна, край ее закруглен. По мере прогрессирования недостаточности развивиется фиброз - печень становится плотной, край заостренным. Клиническим проявлением нарушений функций печени может быть нестойкая желтуха.
Набухание и пульсация шейных вен - симптом, свидетельствующий о значительном застое в большом круге кровообращения.
Критерии оценки
Оценка при ответе на билет складывается из:
Умения студента провести дифференциальную диагностику синдрома по предложенному формату.
Умения правильно поставить диагноз и обосновать его.
Умения оказать неотложную помощь, обосновав назначение лекарственных средств.
Умения правильно выбрать дальнейшую тактику ведения пациента.
Оценка «5» (отлично) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена полностью
Диагноз поставлен правильно, точно и полно обоснован
Неотложная помощь оказана в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов правильное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «4» (хорошо) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена с небольшими неточностями
Диагноз поставлен правильно, обоснован не совсем точно
Неотложная помощь оказана в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов неполное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «3» (удовлетворительно) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена не полностью
Диагноз поставлен правильно, обоснован неправильно
Неотложная помощь оказана не в полном объеме, обоснование назначения лекарственных препаратов неполное
Тактика ведения пациента выбрана правильно
Оценка «2» (неудовлетворительно) ставится, если:
Дифференциальная диагностика проведена неполностьюДиагноз поставлен неправильно, обоснован неточно
Неотложная помощь оказана неправильно, обоснование назначения лекарственных препаратов не дано
Тактика ведения пациента выбрана неправильно

Приложенные файлы

  • docx Osipova 82
    Размер файла: 37 kB Загрузок: 4