100. Клиническая фармакодинамика


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Клиническая фармакодинамикаСпециальность: Лечебное дело
Клиническая фармакология
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2015
Лекция № 3
Клиническая фармакодинамикаКоличество часов: 2
Цели занятия:
После освоения темы студент должен знать:
Дефиниции: фармакодинамика, антагонисты, агонисты, частичные агонисты
Типы молекул-мишеней лекарственных средств (рецепторы, ферменты, ионные каналы).
Виды фармакологического ответа: ожидаемый фармакологический ответ, гиперреактивность, тахифилаксия, идиосинкразия.
Методологию сбора фармакологического анамнеза (понятие, клиническое значение, правила сбора, интерпретация).
Приверженность больного лечению - комплаентность (понятие, факторы, влияющие на приверженность лечению, методы повышения приверженности больного лечению).
Ответственное самолечение.
Клиническая фармакодинамика - это раздел клинической фармакологии, изучающий фармакологические эффекты, механизм действия, локализацию действия и виды действия ЛС у больного. В упрощенном виде фармакодинамика позволяет понять, что ЛС делает с организмом больного.
§ 1. Фармакологические эффекты
Фармакологические эффекты (ФЭ) – изменения в деятельности органов, систем организма, которые вызывает данное ЛВ.
В каждом случае используют лишь определенные ФЭ ЛВ, называемые основные. Остальные (неиспользуемые, нежелательные) ФЭ называют побочными.

Существует очень мало лекарств, не имеющих заметного побочного действия. До известной степени с этим приходится мириться. Однако побочное действие не всегда является неизбежным.
Есть три пути преодоления побочного эффекта:
Уменьшение дозы (пероральные контрацептивы)
Переход на местное введение препарата (преднизолон при бронхиальной астме, внутрисуставное введение препаратов)
Создание новых препаратов и лекарственных форм.
В некоторых областях медицины побочное действие лекарств испытывает на себе почти каждый больной (онкология).



Фармакологические эффекты зависят также отКонцентрация лекарства в крови - на рисунке изображена кривая концентрации лекарства в плазме крови после однократного его введения.


10
8

6
4
2
Концентрация в плазме, мг/мл
Минимальная токсическая концентрация

Широта
терапевтического
действия


Минимальная действующая концентрация



Время, ч1 2 3 4 5 6 7

Минимальная действующая концентрация — наименьшая концентрация лекарства в плазме крови, способная оказать лечебное действие. На рисунке она соответствует 4 мг/ мл.
Широта терапевтического действия — интервал между минимальной действующей концентрацией лекарства и минимальной токсической концентрацией, представляющей опасность для больного. Наиболее безопасны лекарства, у которых широта терапевтического действия большая. Примером лекарственного средства с большой широтой терапевтического действия является бензилпенициллин, с малой — дигоксин. Некоторые лекарства начинают действовать после определенного латентного (скрытого) периода, что связано с механизмом их действия, а не с задержкой всасывания. Например, такой скрытый период для антидепрессантов составляет 10 — 14 дней.
Начало действия — время, за которое достигается минимальная действующая концентрация лекарственного вещества в плазме, и оно начинает оказывать действие. На рисунке это время составляет 1 ч. Оно потребовалось для разрушения принятой внутрь таблетки или капсулы, растворения препарата и его всасывания.
Максимальная (пиковая) концентрация в плазме крови имеет важное значение для безопасного применения некоторых лекарств. На рисунке она достигается через 2 ч.
Продолжительность действия - время, в течение которого концентрация лекарственного вещества в крови превышает минимальную действующую. На рисунке продолжительность действия составляет 3 ч. Продолжительность действия может изменяться при изменении пути введения. Пример: аминазин после внутримышечного введения действует 3-4 часа, а после приема внутрь — 4-6 часов.
Иногда действие лекарства продолжается даже тогда, когда оно уже вывелось из организма. Такая особенность присуща лекарствам, которые изменяют соотношение некоторых веществ, присутствующих организме в естественных условиях. Лекарство действует до тех пор, пока это соотношение не вернется к норме. Пример: ингибитор моноаминоксидазы (МАО) фенелзин, изменяет метаболизм норадреналина и продолжает действовать до 10 дней после прекращения приема.
?

Внимательно изучите схему и определите:
а) минимальную действующую концентрацию ____________________________
б) максимальную (пиковую) концентрацию _______________________________
в) продолжительность действия препарата ________________________________
г) начало действия ____________________________________________________
Концентрация
в плазме
мг/мл
12

10

8
Минимальная
действующая
концентрация

6

4

2


1 2 3 4 5 6 7
Время, ч

Эталон ответа
а) минимальная действующая концентрация – 7 мг/мл
б) максимальная (пиковая) концентрация – 12 мг/мл
в) продолжительность действия препарата – 4 часа
г) начало действия – через 2 часа после приема 12

Концентрация
в плазме
мг/мл
10

Минимальная
действующая
концентрация
8

6

4

2


1 2 3 4 5 6 7
Время, ч

§ 2. Механизмы действия ЛС
ЛС чаще всего оказывают действие через рецепторы, ферменты, вмешательство в метаболические процессы внутри клеток, а некоторые ЛС – вне клеток.
Воздействие на рецепторы
Рецепторы – активные группировки макромолекул, с которыми специфически взаимодействуют биологически активные вещества, в т.ч. медиаторы и гормоны.
Действие на рецепторы может быть агонистическим (усиливающим) или антагонистическим (блокирующим).
2959735134620Агонисты (активаторы) благодаря сходству с естественными медиаторами связываются с рецепторами и стимулируют их, но действуют более продолжительное время.
Пример: β1-агонисты (добутамин и др.), β2-агонисты (фенотерол, сальбутамол и др.) и α-агонисты (мезатон и др.) оказывают на адренорецепторы действие, аналогичное таковому естественных агонистов – эпинефрина (адреналин) и норэпинефрина (норадреналин).
Антагонисты (блокаторы) занимая рецептор, не вызывают их активации, но и не позволяют естественному медиатору активировать рецептор.
Пример: М-холиноблокатор атропин уменьшает эффект естественного медиатора ацетилхолина, закрывая ему доступ к рецептору.
Некоторые ЛС сочетают свойства антагониста и агониста и обозначаются как ЛП с собственной (внутренней) активностью.
Воздействие на селективные каналы
Путем изменения прохождения различных ионов через мембраны.
Например, антагонисты Са2+ блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы различных типов; местные анестетики, некоторые противосудорожные и антиаритмические препараты блокируют Na+- каналы.
Ингибирование ферментов
Мембраносвязанные ферменты теряют активность при воздействии ЛС. Например: антихолинэстеразные средства, ингибиторы карбоангидразы (диуретики), ингибиторы циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные средства, НПВС), ингибиторы моноаминоксидазы (антидепрессанты).
Влияние на транспортные системы мембран
Воздействием на белковый, липидный и водный компоненты мембран обладают общие и местные анестетики, некоторые противоязвенные средства (омепразол), трициклические антидепрессанты (блокируют обратный нейрональный захват норадреналина в адренергических синапсах ЦНС). Сердечные гликозиды и некоторые диуретики влияют на натриевый насос.
Влияние на метаболические процессы внутри клетки
Осуществляются через ингибирование ферментов, транспортных систем, переносящих отдельные ионы через клетки. Например, петлевые диуретики (фуросемид) угнетают реабсорбцию Na+ и Cl- в почечных канальцах на уровне петли нефрона (петля Генле).
Воздействие на внеклеточные процессы
Прямое химическое воздействие (хелатообразующие и антацидные средства), осмотическое действие диуретиков (маннитол и др.) и слабительных средств (магния сульфат).
§ 3. Реакции, возникающие при применении ЛС
2294255130175Гиперчувствительность – повышенная реакция больного на обычную дозу ЛП.
Гиперреактивность – обычная реакция больного при необычно низкой дозе ЛП
Гипореактивность – обычный эффект ЛП при приеме очень больших доз.
Синдром развития толерантности к ЛП – привыкание больного к принимаемому ЛС. При длительном применении ЛП его эффективность снижается и возникает необходимость постоянного увеличения дозы. Толерантность может быть перекрестной и врожденной.
Тахифилаксия – очень быстрое развитие толерантности.
Рефрактерность – исходная нечувствительность пациента к ЛП. Может быть вызвана применением недостаточной дозы, одновременным назначением ЛП, обладающих антагонистическим действием или ЛС с низкой доступностью – мнимая рефрактерность. Возможна абсолютная неэффективность ЛП на фоне высокой терапевтической концентрации ЛП в крови – истинная рефрактерность.
Психотерапевтическое действие ЛС, на выраженность которого могут оказать влияние медицинские работники, родственники, мнение других больных, получавших данный ЛП.
Нежелательные реакции на ЛС
Любая реакция на ЛС, потенциально вредная для организма, возникающая при его назначении для лечения, диагностики и профилактики заболевания, а также коррекции и модификации физиологических функций (ВОЗ).
Токсические проявления
Ототоксичность;
нефротоксичность;
гепатотксичность;
кардио- и нейротоксичность;
эмбриотоксичность;
тератогенное действие.
Аллергические реакции
I тип – реагиновый – проявляется развитием аллергической реакции немедленного типа (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм).
II тип – цитотоксический – проявляется развитием анемии, тромбоцитопении, агранулоцитоза.
III тип – иммунокомплексный – проявляется развитием сывороточной болезни, васкулитов, альвеолитов, дерматитов, нефритов.
IV тип – гиперчувствительность замедленного типа – развивается Т-клеточная реакция иммунного ответа. При контактном дерматите, отторжении трансплантата.
§ 4. Что такое острый фармакологический тест и как интерпретировать его результаты для индивидуализированного выбора лекарственных средств?
Острый фармакологический тест - это анализ однократного применения ЛС у курируемого больного, позволяющий прогнозировать терапевтический эффект и развитие нежелательных лекарственных реакций при применении ЛП.
В клинической практике широко применяются диагностические фармакологические тесты: проба с добутамином для выявления ишемии миокарда, проба с АКТГ и дексаметазоном при диагностике надпочечниковой недостаточности, проба с неостигмином при диагностике миастении, диазепамовая проба в диагностике аффективных психозов, проба с бронхолитиком при проведении спирометрии. В ряде случаев фармакологический тест помогает не только подтвердить диагноз, но и определить потенциальную эффективность лечения, например, очевидно, что при положительном тесте с сальбутамолом бронхолитики из группы β2-адреномиметиков будут эффективны.
Понятие острый фармакологический тест подразумевает оценку эффективности и безопасности ЛС при известном диагнозе.
Правила проведения острого фармакологического теста разберем на примере. В неврологическое отделение находится пациент 70 лет с диагнозом: атеросклероз сосудов головного мозга. Атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Отмечается повышением артериального давления до 175/100 мм рт.ст., сопровождающегося умеренной головной болью. Из анамнеза известно, что у пациента дважды за последние 7 лет наблюдалось повышение АД до 160/100 мм рт.ст., привычное АД составляет 140/80, гипотензивная терапия ранее не проводилась. Исходная ЧСС - 86 в мин.
Каким образом необходимо проводить подбор гипотензивной терапии с помощью острого фармакологического теста? В данном случае пациент имеет высокий риск развития нарушения мозгового кровообращения при избыточном снижении АД, следовательно, требуется усиленный контроль безопасности проводимой терапии, уместно проведение острого фармакологического теста.
Пациенту был назначен бисопролол в дозе 2,5 мг.
Проведен контроль АД и ЧСС:
• через 1 ч - 170/95 мм рт. ст; 70 в мин;
• через 2 ч - 160/90 мм рт.ст.; 68 в мин;
• через 3 ч - 140/90 мм рт.ст.; 66 в мин;
• через 4 ч - 110/70 мм рт.ст.; 55 в мин;
• через 6 ч - 115/70 мм рт.ст.; 57 в мин;
• через 12 ч - 160/70 мм рт.ст.; 58 в мин.
Согласно ТКФС, максимальная концентрация бисопролола достигается через 2-4 ч после приема. В данном случае через 4 и 6 ч у пациента наблюдалось избыточное снижение АД, а через 12 ч терапия была недостаточной. Следовательно, начальную дозу бисопролола следует уменьшить, а через 8-10 ч выполнить дополнительный прием препарата.
§ 5. Что такое фармакологический анамнез и как осуществлять его сбор?
Сбор фармакологического анамнеза - обязательная процедура для фельдшера. Фармакологический анамнез - совокупность сведений о ранее принимавшихся больным лекарственных средствах, способах их применения, дозах, эффективности, нежелательных побочных реакциях, признаках непереносимости, лекарственной зависимости. Фармакологический анамнез позволяет выявить эффективные ранее ЛС и/или ЛС, вызывавшие развитие нежелательных лекарственных реакций.
Для этого врачу необходимо:
выявить, какие ЛС пациент не переносит;
определить, как конкретно проявлялась непереносимость лекарственных средств;
при этом необходимо обратить внимание, что пациенты часто по-своему трактуют вопросы врача, например под аллергией на нитроглицерин многие пациенты понимают головную боль;
установить причину непереносимости:
истинную аллергическую реакцию и степень ее тяжести. Например, при нетяжелой аллергической реакции на пенициллины (крапивница) возможно назначение β-лактамных антибиотиков из группы цефалоспоринов, а при отеке Квинке или анафилактическом шоке все препараты из этого класса противопоказаны;
развитие тяжелых нежелательных реакций, при этом необходимо выяснить правильность режима дозирования и приема препарата, учесть возможные взаимодействия. Пример - гликозидная интоксикация при приеме дигоксина в суточной дозе 0,25 мг совместно с фуросемидом;
развитие нетяжелых, но нарушающих качество жизни пациента НПР, например кашель при приеме ингибиторов АПФ;
неправильный режим дозирования и/или приема ЛС. Например, слишком высокая доза гипотензивного ЛС может привести к ортостатическому коллапсу; разжевывание ретардированных форм нифедипина может сопровождаться выраженной тахикардией, слабостью, приливами;
оценить эффективность проводимой ранее терапии и выявить возможные причины неэффективности:
нерегулярный прием препарата (следует обратить внимание на то, что некоторые пациенты, говоря о том, что принимают лекарство постоянно, имеют в виду тогда, когда чувствуют себя плохо);
недостаточная доза/кратность приема препарата. Например, прием амоксициллина/клавулановой кислоты в дозе 625/125 мг 2 раза в сутки не обеспечивает необходимого антибактериального эффекта;
неправильная техника введения ЛС. Например, ингаляционные бронхолитические препараты могут быть неэффективны при неправильном выполнении ингаляции препарата, соответственно, вместо увеличения дозы необходимо обучить пациента;
развитие толерантности. При развитии толерантности к нитратам необходимо обеспечить «безнитратный промежуток», а не увеличивать дозу препарата;
взаимодействия с другими ЛС, пищей, пищевыми добавками и др. Например, применение клопидогрела совместно с ингибиторами протонного насоса снижает антиагрегационный эффект первого;
тяжелое течение заболевания. Неэффективность нитратов может говорить о развитии нестабильной стенокардии;
неправильный диагноз. Например, нитроглицерин почти неэффективен при кардиалгиях некоронарного генеза;
синдром отмены. Гипертонический криз, возникший вследствие отмены клонидина, как правило, не купируется стандартными средствами и требует назначения клонидина.
Иногда сбор фармакологического анамнеза способствует уточнению диагноза. Например, интерстициальный фиброз легких может быть вызван приемом амиодарона. Особую важность фармакологический анамнез имеет при обострениях хронических заболеваний, например гипогликемическая кома может быть вызвана относительной или абсолютной передозировкой гипогликемических препаратов.?

Задание для самостоятельной работы
Сформулируйте вопросы для сбора фармакологического анамнеза, Заполните таблицу
Необходимая для фармакологического анамнеза информация Сформулированный вопрос
Применяемые в настоящее время лекарственные средства Длительность применения данных лекарственных средств Доза и кратность приема данных лекарственных средств Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств Переносимость (безопасность) применяемых в настоящее время лекарственных средств Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях Причины прекращения приема применяемых ранее лекарственных средств Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (оральные контрацептивы) Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепаратами, гомеопатическими препаратами Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств Отношение к алкоголю, курению, наркотикам § 6. Что такое комплаентность (приверженность), и зачем врачу нужно ее улучшать?
Комплаентность - это приверженность пациента к лечению. От комплаентности может зависеть эффективность и безопасность назначаемых пациенту ЛП. Ни один современный и эффективный метод лечения не будет достаточно эффективен в случае, если пациент не понимает, зачем ему это нужно, и не выполняет предписаний. Следует помнить, что представление пациента о своей болезни и необходимом лечении формируется не только со слов медицинского работника, но и от знакомых, средств массовой информации, рекламы. Зачастую убедить пациента соблюдать врачебные рекомендации непросто. Кроме того, нужно учесть, что молодому фельдшеру иногда сложнее повлиять на мнение старших по возрасту и социальному положению пациентов.
Ниже приведены некоторые возможные причины несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций:
пациент может опасаться нежелательных побочных реакций (даже ранее неизвестных);
высокая стоимость лечения;
неудобство, связанное с лечением (например, необходимость отказа от вождения автомобиля при приеме транквилизаторов, выраженный мочегонный эффект при приеме диуретиков, необходимость частого контроля коагулограммы при приеме антикоагулянтов);
одновременный прием большого количества таблеток;
длительность лечения, особенно когда пациент не ощущает наступления эффекта (например, многие пациенты, страдающие артериальной гипертензией, часто задают следующий вопрос: «Зачем мне всю жизнь принимать столько лекарств, если я не чувствую своего давления?») или когда нежелательная побочная реакция более «значима» для пациента, чем терапевтический эффект ЛС.?

Задание для самостоятельной работы
Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте информацию из ТКФС «Бисопролол» (разделы «Фармакокинетика», «Режим дозирования») Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru).
Пациентке П. 82 лет по поводу артериальной гипертензии участковым терапевтом назначен бисопролол в дозе 5 мг 1 раз в сутки. При очередном визите к врачу в связи с высокими показателями АД рекомендовано увеличить дозу бисопролола до 10 мг в сутки. Однако в аптеке, куда обратилась пациентка, не оказалось таблеток бисопролола по 5 мг, в связи с чем она приобрела таблетки по 2,5 мг. Пациентка начала принимать бисопролол по 2,5 мг 4 раза в сутки, объясняя это впоследствии неудобством одномоментного приема сразу 4 таблеток. Через 5 дней приема бисопролола в таком режиме у больной развивалась картина гипертонического криза, в связи с чем она госпитализирована в стационар.
Какая наиболее вероятная причина развития гипертонического криза у больной, исходя из фармакокинетики бисопролола?
Каковы причины низкой комплаентности у больной?
Для обеспечения максимальной комплаентности перед назначением ЛС пациенту необходимо:
решить, сможет ли пациент по объективным причинам соблюдать план лечения и возможно ли обеспечить регулярный контроль терапии (например, визиты в поликлинику для контроля МНО при назначении варфарина могут быть затруднительны для пожилых пациентов, также пожилые пациенты могут забывать принимать ЛП и т.д.);
по возможности назначить ЛП 1-2 раза в сутки;
по возможности назначать комбинированные ЛП;
назначать удобные средства «доставки» ЛС (например, ингаляторы);
не менять без необходимости один ЛП на другой и не запутывать пациента разнообразными названиями препаратов, используйте МНН;
предоставить четкую и понятную информацию по применению ЛП.

http://vmede.org/sait/

Приложенные файлы

  • docx Osipova 100
    Размер файла: 636 kB Загрузок: 8