101. Измененное действие лекарств


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж № 7» (ГБПОУ ДЗМ «МК № 7») Измененное действие лекарств Специальность: Лечебное дело Клиническая фармакология Составитель: Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории Москва 2015 Лекция 4 Измененное действие лекарств После освоения темы студент должен знать 1. Дефиниции: неблагоприятные действия лекарств , непредвиденные побочные реакции (НПР) , серьезные побочные реакции. 2. Классификацию экспертов ВОЗ: реакции А, В, С, D. 3. Факторы, повышающие риск развития неблагоприятных побочных реакций. 4. Принципы профилактики диагностики, коррекции неблагоприятных побочных реакций. Мотивация Пациентка 32 лет, пришла на эндоскопический контроль, после проведенного лечения по поводу язвы луковицы 12 перстной кишки. После беседы выясня ется , что предыдущий осмотр был месяц назад (смотрел другой врач, анестезия выполнялась и пациентка старается пер евести разговор о самочувствии), на вопрос о аллергических реакциях отвечает отрицательно, но просит обязательно провести анестези ю 10% спреем раствора лидокаина. М едсестра еще раз спрашивает о аллергических реакциях , получает отрицательный ответ и выполн яет анестезию . Врач выполня ет эндоскопическое исследование, после которого пациентка встает, усаживается на стул и говорит, что ей после каждого исследова ния плохо, но сегодня нормально. Врач спрашивает пациентку из - за чего было плохо, смотр ит на неё и ви д ит , что она заваливается набок, вся бледн ая, липкий пот, потеря сознания. Укладывают пациентку на стол, из меря ют АД 80/40 мм рт ст. П рибегает анестезиолог с анестезисткой – реанимационные мероприятия, больная приходит в сознание и говорит: «Я не переношу л идокаин , но всегда его прошу , чтобы не было рвотного рефлекса » . § 1. Как часто развиваются неблагоприятные побочные реакции? НПР встречаются достаточно часто. Так, только в США ежегодно регистрируется до 2 млн серьезных НПР, из них до 100 тыс. с летальным исходом. При этом наиболее частыми причинами смерти от НПР становятся: • кровотечения, прежде всего желудочно - кишечные; • нарушения кроветворения (миелотоксичность), в том числе агранулоцитоз; • поражения печени (гепатотоксичность); • поражения почек (нефротоксичность); • анафилактический шок. В развитых странах мира смертность от НПР занимает 4 - 5 - е место в структуре смертности населения. Представленные статистические данные демонстрируют, что НПР встречаю тся часто и с ними сталкивается любой врач любой специальности. По некоторым данным в России среди больных, находящихся на стационарном лечении, НПР развиваются у 8 - 27% (в зависимости от степени тяжести больных ). Неблагоприятное действие лекарств Неблагоприятным действием лекарств (НДЛ) эксперты ВОЗ называют любую отрицательную реакцию организма при приеме лекарства с целью профилактики, диагностики или лечения заболевания. НДЛ вносит значительный вклад в забо леваемость и смер тность, в частности яв ляется причиной 5% госпитализаций. Особенно предрасположены к НДЛ люди пожилого возраста, женщины, пациенты, страдающие несколькими заболеваниями и принимающие несколько препаратов, а также те, у кого уже наблюдались отрица - тельные р еакции на лекарства. Фельдшеру также необходимо знать еще два официально принятых экспертами ВОЗ термина: • непредвиденные (неожиданные) побочные реакции - это реакции, сведения о природе и тяжести которых отсутствуют в инструкции по медицинскому применению ЛС или ТКФС и их не ожидают, т.е. речь идет о неизвестной реакции на ЛС; • серьезные побочные реакции - это любые неблагоприятные клинические проявлени я, которые вне зависимости от дозы ЛС приводят к смерти; требуют госпитализации или ее продления; приводят к стойкой потере трудоспособности (и/или инвалидности) или стойкому снижению трудоспособности; являются врожденной аномалией/пороком развития. Именно при развитии подобных НПР необходимо оповещать уполномоченного федерального (национального ) органа исполнительной власти. § 2. Виды неблагоприятных побочных реакций О т вида НПР зависит тактика профилактики и коррекции НПР, именно поэтому необходимо четк о различать виды НПР. Эксперты ВОЗ различают следующие виды НПР:  НПР типа А (предсказуемые реакции) - реакции, которые становятся результатом фармакологического действия ЛС, т.е. обусловлены его фармакодинамикой и зависящие от дозы ЛС. Обычно НПР типа А перечисляются в разделе «Побочное действие» инструкции по медицинскому применению ЛС и ТКФС;  НПР типа В (непредсказуемые реакции) - реакции, как правило, иммунологической (а точнее, аллергической) природы, которые не зависят от дозы ЛС. Чаще всего НПР тип а В представлены лекарственной аллергией. Следует отметить, что лекарственная аллергия при применении ЛС может быть вызвана не фармакологически активной субстанцией, а вспомогательными веществами, чаще всего красителями (аллергия на желтые, красные, синие и т.д. таблетки);  НПР типа С («химические» реакции) - это реакции, которые возникают при длительном применении ЛС (физическая и психическая зависимость, синдром отмены);  НПР типа D - это отсроченные НПР, которые возникают после отмены ЛС через несколько ме сяцев и даже лет (тератогенность, мутагенность, канцерогенность, нарушения репродуктивной функции). Из реакций типа D наибольшее клиническое значение имеет тератогенность,. Врач при применении ЛС в клинической практике чаще всего сталкивается с НПР типа А и В. Как предотвратить неблагоприятное действие лекарств типа А?  Изучить историю болезни пациента для выяснения возможной предрасположен ности.  Использовать наименьшие дозы, при которых должен наблюдаться лечебный эффект.  Корректировать дозу с ожидаемым те рапевтическим результатом, например уровнем кровяного давления или INR .  Корректировать дозу с оптимальной концентрацией в плазме (дигоксин).  Корректировать дозу с функцией пе чени, почек, наличием других заболева ний и приемом других лекарств. Как преодолеть неблагоприятное действие лекарств типа А?  Снизить дозу.  Выбра ть препарат с другими фармакоки нетическими характеристиками (например, метаболизируемый метопролол заменить на выводимый через почки атенолол).  Рассмотреть другой способ приема (трансдермальный препарат заменить на пероральный).  Заменить препарат на более специфич ный (моклобемид на транилципромин).  Назначить дополнительный препарат (аккуратно!) для подавления нежелате - льно го эффекта (прием ингибитора де карбоксилаз (синем ет, мадопар) при ле - чении леводопой).  Назначить дополнительный препарат для снижения дозы основного пр епарата (мочегонные средства + β - блокаторы). Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте ТКФС «Ванкомицин», раздел «Побочное действие» Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). В отделение интенсивной терапии поступила пациентка 69 лет с клинической картиной стафилококкового сепсиса. В анамнезе у больной инфаркт миокарда с развитием хрониче ской сердечной недостаточности II ФК, сахарный диабет 2 - го типа. Состояние при поступлении тяжелое, в биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня креатинина до 150 мкмоль/л. Для лечения сепсиса в качестве «стартовой» эмпирической терапии был назначен ванкомицин в дозе 2 г в сутки. Сопутствующая терапия: фуросемид 80 мг в сутки, энала прил 5 мг в сутки, препарат инсулина актрапид* 24 ЕД в сутки, инфузионная терапия в объеме 3,6 л в сутки. Через 48 ч у пациентки отмечена нормализация температуры, однако произошло снижение суточного диуреза до 600 мл, рост уровня креатинина до 420 мкмоль/л. 1. Является ли данная неблагоприятная побочная реакция серьезной? 2. Какие ф акторы риска развития неблагоприятной побочной реакции были у данной пациентки? Как предотвратить неблагоприятное действие лекарств типа Б?  Изучить историю болезни пациента, особенно склонность к лекарственной ал - лергии.  И зучить наследственные факторы — а л лергические и генетические заболевания.  Избегать назначения препаратов, спо собных вызывать НДЛ при определен ных заболеваниях, например исключить клозапин при депрессии костного мозга. Как преодолеть не благоприятное действие лекарств типа Б?  Прекратить прием препарата.  Избегать одновременного приема хи мически родственных препаратов, напри мер сульфонилуреазы и тиазидовых диу ретиков.  Не возобновлять прием препарата. Проанализируйте случай из клинической практики. Больная Р. 58 лет, страдающая сахарным диабетом 2 - го типа, по совету провизора применяла мазь, содержащую хлорамфеникол под торговым названием левомиколь* в связи с трофическими язвами голеней. Ранее у больной отмечалась ? ? крапивница при однократном приеме в нутрь таблетированного препарата хлорамфеникола в связи с желудочно - кишечными расстройствами. Через 20 мин после нанесения мази на язвы голеней больная отметила покраснение кожи лица, появление отечности шеи, лица, области глазниц, затрудненное дыхание. Бо льная вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Поставлен диагноз: ангионевротический отек, начата интенсивная терапия (парентеральное введение глюкокортикоидов, блокаторов Н 1 - рецепторов, инфузионная терапия). Больная госпитализирована в реанимационное от деление, интенсивная терапия была продолжена. На второй день после поступления в стационар все вышеописанные явления купированы (рис. 4.2, а, б, см. цв. вклейку). 1. К какому типу относится данная неблагоприятная побочная реакция ? 2. Определите степень достоверн ости причинно - следственной связи между применением левомеколя * и развитием описанной НПР, используя шкалу Наранжо. 3. Каковы должны быть действия врача для предотвращения данной НПР? Пациенты, относящиеся к группам риска по развитию неблагоприятных побочных реакций  Крайние возрастные группы: дети (особенно новорожденные), больные пожилого и старческого возраста  Женщины  Больные заболеваниями печени или почек  Больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии: чем тяжелее пациент, тем больше у него риск развития НПР  Применение ЛС с узким терапевтическим диапазоном  Больные, принимающие большое количество ЛС (более 5)  Больные с генетической предрасположенностью к развитию НПР при применении тех или иных ЛС  Больные, злоупотребляющие алкоголем  Больные атопическими забол еваниями: атопическая форма бронхиальной астмы, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, пищевая аллергия и т.д.  Применение белковых препаратов (в том числе и иммунобиологических ЛС), ЛС растительного происхождения (фитопрепаратов) Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте ТКФС «Кеторолака трометамин*» (раздел «Побочное действие», «Противопоказания», «Взаимодействие») Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). Пациентка В. 87 лет поступила в терапевтическое отделение стационара в ? тяжелом состоянии в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, распространенным остеохондрозом позвоночника с вторичным коревым синдромом. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, н о на момент поступления клинической картины обострения не отмечалось. Больной начата комплексная терапия хронической сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, спиронолактон, ацетилсалициловая кислота в кишечнорастворимой форме 100 мг в сутки), в связи с болевым синдромом - внутримышечные инъекции кеторолака трометамина*. При обследовании у больной выявлена гипохромная анемия (гемоглобин 80 г/л), ЭГДС, анализы кала на скрытую кровь проведены не были; присоединен омепразол 20 мг на ночь, применени е кеторолака трометамина* и ацетилсалициловой кислоты продолжено. На фоне лечения состояние больной улучшилось: исчезли отеки, уменьшилась одышка, боли в спине перестали беспокоить. Через неделю после поступления у больной резко усилилась слабость, выявлен а гипотония (АД 70/50 мм рт.ст.), отмечен дегтеобразный стул. Больная переведена в реанимационное отделение в связи с подозрением на желудочно - кишечное кровотечение, на ЭГДС выявлены множественные кровоточащие язвы и эрозии желудка, при этом эндоскопически адекватного гемостаза достичь не удалось, начата трансфузионная и гемостатическая терапия, принято решение об экстренной операции, однако провести ее хирурги не успевали из - за развившегося геморрагического шока, от которого больная скончалась. 1. Какая наибо лее вероятная причина развития желудочнокишечного кровотечения у больной? Были ли исключены противопоказания к применению трометамина кеторолака * и ацетилсалициловой кислоты? 2. Какие факторы риска развития НПР были у больной? Д иагности ка неблагоприятны х поб очны х реакции Диагностика НПР может представлять значительные сложности, и многие НПР остаются нераспознанными. Трудности диагностики обусловлены следующими факторами:  НПР может быть неожиданной, нехарактерной для применяемого ЛС, такой, что ее трудно связать с приемом относительно безопасного, по мнению врача, ЛС;  НПР может имитировать симптомы, связанные с естественным течением и рецидивом заболевания;  НПР может возникать отсрочено, после окончания приема ЛС, через определенный промежуток времени;  одн овременный прием нескольких ЛС может существенно затруднить диагностику НПР, особенно типа В. Таким образом, при подозрении на непредвиденную побочную реакцию необходимо ответить на вопрос: «Можно ли считать возникшее нежелательное явление следствием приема ЛС»? В пользу НПР свидетельствуют следующие признаки:  совпадение неблагоприятных явлений во времени с применением ЛС: НПР развилась после приема ЛС;  совпадение развившегося неблагоприятного явления с известными НПР, описанными в инструкции по медици нскому применению ЛС или ТКФС;  прекращение неблагоприятного явления или его ослабление после отмены ЛС ;  возобновление неблагоприятного явления при возобновлении приема ЛС. Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы использу йте ТКФС «Нифедипин» (раздел «Побочное действие») Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). Больному 77 лет с эссенциальной артериальной гипертензией участковым терапевтом выписан рецепт на пролонгированный препарат нифедипина ( кордафлекс*). Пациент спросил врача о безопасности применения данного препарата в связи с тем, что он ранее принимал короткодействующий препарат нифедипина для купирования гипертонического криза, и, со слов больного, через 20 мин после приема этого препара та у него развилась аллергия в виде покраснения лица, ощущения «прилива», сердцебиения, дрожи. Данные явления купировались самостоятельно. 1. Является ли описанная больным НПР аллергией? К какому типу относится данная НПР? 2. Какой фактор риска развития НПР имее тся у больного? § 3. Лекарственная аллергия Аллергия, вызванная приемом лекарств, относится к НДЛ типа Б, развивающимся по иммунологическому механизму. Аллергия объясняется предшествующей сенси билизацией к определенному химическо му препарату. Вклад ле карственной' аллергии в общее число НДЛ составля ет до 20% случаев НДЛ. ? Большинство лекарственных препара тов являются низкомолекулярными ве - ществами. Такие молекулы слишком малы, чтобы самостоятельно являться антигенами и действуют к ак гаптены, т. е. связывают эндогенные белки и образуют антиген ные комплексы, стимулирующие выра ботку антител. Этот процесс обычно раз вивается за 1 - 2 недели. Повторное воз действие того же вещества вызывает типичное проявление аллер гии — выработку мед иаторов клеточно го повреждения (на пример, гистамина) или гибель клетки. Типы аллергических реакций Тип I (непосредственный, анафилактический) Эти реакции осуществляются при учас тии IgE и включают образование гиста мина, лейкотриенов и простагландинов, которые вызывают расширение сосудов, отеки и системную воспалительную реак - цию (например, анафилаксия, крапивни ца и спазм бронхов при применении пе нициллина). Тип II (цитотоксический) Эти реакции осуществляются при учас тии IgG и IgM путем активации компле мента. Основными мишенями являются клетки системы органов кровообраще ния (например, гемолитическая анемия (пен ициллин), тромбоцитопения (хини дин), нейропения (сульфонамиды)). Тип III (иммунный комплекс) Эти реакции осуществляются при учас - тии иммунных комплексов IgG и компле - мента. Иммунные комплексы блокируют тонкие кровеносные сосуды и вызывают локальный воспалительный ответ. Клас - сическим примером является сывороточ ная болезнь (крапивница, суставные боли, лимфаде нопатия и лихорадка). Крайняя форма — синдром Стивенса - Джонсона. Тип IV (клеточный) В этих реакциях принимают участие Т - лимфоциты и макрофаги. Сенсибилизированные клетки при встрече с антиге ном образуют цитокины (например, при контактном дерматите, вызванном ядо - витым плющем). Аутоиммунные заболевания, вызванные действием лекарств Эти заболевания нельзя отнести к какой - либо из перечисленных выше групп. Лекарственные препараты могут изме нить белки таким образом, что они боль ше не воспринимаются орга низмом как собственные (системная красная волчан ка, вызванная приемом лекарств). Псевдоаллергические реакции (анафилактоидные) Эти реакции не всегда можно отличить по клиническим признакам от реакций пер вого типа. Однако суть этих реакций не иммунологи ческая, а фармакологическая (аспирин и НПВП при астме). Тот факт, что эти реакции развиваются не у всех па циентов, указывает на существование не которой предрасположенности (например, генетической). Вот почему эти реакции от носят к НДЛ типа Б. Перекрестна я чувст вительность наблюдается при приеме пре паратов сходного действия, но не структу ры (сравните с истинной аллергией). На что следует обратить внимание при лекарственной аллергии?  Может быть вызвана действующим ве ществом препарата, его метаболитом или индифферентными компонентами в со ставе препарата.  Обычно высокоспецифична к химиче ской структуре вещества, однако может наблюдаться перекрестная реактивность внутри класса препаратов (например, сре ди пенициллинов может достигать ~50%).  Низка вероятн ость перекрестной ре активности с препаратами другой хими ческой структуры.  Пациенты с атопией могут быть пред расположены к аллергическим реакци ям первого типа.  Антитела на лекарства образуются в организме многих пациентов, но лишь у части пациентов это выражается в кли нических симптомах.  Нет никакой корреляции с известны ми фармакологическими свойствами принимаемых препаратов.  Нет строгой зависимости от дозы пре парата, хотя серьезность заболевания за висит от дозы.  Обычно аллергический эффект исчеза ет при прекращении приема препарата.  При возобновлении приема препарата аллергический эффект возникает вновь, часто в более тяжелой форме.  Иногда возможна временная потеря чувствительности к препарату.  Неясно, сколько может длиться ал лергия — всю жизнь, 10 - 20 лет?  Определить наличие аллергической ре акции можно по тем же признакам, что и НДЛ Предотвращение аллергии  Избегать использования препаратов с высокой вероятностью перекрестной чув ствительности, особенно если ранее на блюдалась серьезная реакция на препа рат с близкой химической структурой.  Использовать низкие тестовые дозы.  Иметь под рукой средство борьбы — адреналин, антигистаминные и стероид ные препараты. Например, если существует опасность, что данный пациент подвержен аллер - гии на пенициллин , важно определить, какая именно реакция имела место в прошл ый раз (слабая сыпь или анафи лаксия) и как давно это было. Это помо жет определить, сам ли пенициллин или другой антибиотик этого ряда (например, цефалоспорин) может быть использован для лечения. Если в про шлый раз наблюдалась анафилаксия, то противопоказаны как пенициллины, так и цефаллоспорины (вероятность перекре стной чувствительности 5 - 10%). Однако если реакции были слабые, то лучше ис пользовать цефалоспорин, а не пеницил лин. Безусловно, в подобном случае нуж но начать с низкой тестовой дозы и иметь под рукой соответствующий антидот (на пример, адреналин). Проанализируйте случай из клинической практики. При ответе на вопросы используйте ТКФС «Амиодарон», раздел «Побочное действие» Государственного реестра ЛС (www.regmed.ru). Больная П. 78 лет для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии по назначении участкового терапевта в течение года принимала амиодарон в дозе 200 мг в сутки с положительным эффектом (паро ксизмы не рецидивировали). Также больная страдает артериальной гипертензией (постоянно принимает эналаприл в дозе 20 мг в сутки в течение 2 лет), сахарным диабетом 2 - го типа (принимает манинил 3,5 мг перед каждым приемом пищи в течение 2 лет). Больная нико гда не курила, профессиональные вредности отрицает. Ухудшение состояния в течение полугода до настоящей госпитализации, когда появились сухой кашель и одышка при ходьбе. За месяц до госпитализации обратилась в поликлинику, где была выполнена рентгенография грудной клетки (рис. 4.5), в связи с выявленными изменениями (обнаружены «тени» в легких) госпитализирована в терапевтическое отделение стационара. В стационаре выполнена компьютерная томография легких: картина фиброзирующего альвеолита. При осмотре окули ста признаков «амиодароновой» кератопатии выявлено не было. На фоне отмены амиодарона и назначения системных глюкокортикоидов (метилпреднизолон 30 мг в сутки) состояние больной улучшилось: одышка уменьшилась, наблюдается положительная рентгенологическая ди намика. В качестве антиаритмического средства назначен сотолол. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему приему метилпреднизолона в поддерживающей дозе 5 мг в сутки в течение полугода, с последующей постепенной отме ной препарата. 1. К какому типу относится данная НПР? ?

Приложенные файлы

  • pdf Osipova 101
    Размер файла: 601 kB Загрузок: 6