Методичка 2014неотложная помошч


ГОУ СПО Армавирский медицинский колледж
Министерство здравоохранения Краснодарского края
-28638527305000
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
По ПМ 02. Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационных процессах. МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья).
Раздел 1. «Сестринский уход в терапии»
Для студентов отделения « Сестринское дело» 3-4 курсов
ОБЪЕМ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ.
Составила преподаватель профессионального модуля
Гнутова К.С.
Армавир 2014 г.
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА.
Неотложная помощь необходима в самых разных ситуациях и не зависит от выбранной медицинской специальности. Главное – знать и уметь определять приоритеты в оказании помощи, руководствуясь, прежде всего характером основного заболевания или синдрома, требующего экстренной медицинской помощи, и оценкой степени тяжести состояния. При этом пациент должен получить требуемую и гарантированную медицинскую помощь вне зависимости от места проживания, социального статуса и возраста.Традиционно сложилось, что медицинская сестра первой начинает контактировать с пациентом, получает дополнительную медицинскую информацию и провидит доврачебные экстренные медицинские манипуляции. Это требует понимания сути неотложного состояния и знания объема независимых и зависимых сестринских вмешательств. При этом необходимо проявить максимальное внимание к пациенту и его окружающим, быть тактичным, следить за своей речью, сопереживать – словом, соблюдать принципы медицинской деонтологии.
Медицинские сестры должны знать основные клинические симптомы неотложных состояний в терапии и объем независимых и зависимых сестринских вмешательств при них. В период обучения, во время прохождения всех видов практик, а также при государственной итоговой аттестации выпускников обращается особое внимание на вопросы оказания сестринской помощи при неотложных состояниях.
Настоящее пособие посвящено алгоритмам действий медицинской сестры при неотложных состояниях, от успешных действий, которой в первые часы развития заболевания зависит тот или иной прогноз.
В пособии раскрыты неотложные состояния при бронхиальной астме, стенокардии и инфаркте миокарда, гипертонической болезни, острой сердечной и сосудистой недостаточности, острых аллергических состояниях, сахарном диабете, тиреотоксикозе, мочекаменной и желчнокаменной болезнях.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов.
Этиология:
1) неинфекционные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 2) инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие);
3) профессиональные вредности;
4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и неблагоприятные метеофакторы;
5) нервно-психические воздействия (стресс);
6) наследственная предрасположенность.
Клиника:
Для бронхиальной астмы характерны: 1) повторяющиеся эпизоды хрипов в грудной клетке (свистящее дыхание) без какой-либо зависимости;
2) мучительный кашель или хрипы в легких ночью или ранним утром, мешающие спать;
3) кашель и хрипы в легких, возникающие при физической нагрузке или после нее, в том числе ночью;
4) кашель, хрипы в легких или чувство тяжести в грудной клетке в любое время суток или, которое продолжается более 10 дней;
5) бронхорасширяющие препараты вызывают облегчение дыхания, улучшают общее состояние пациента.
Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который может проявляться только редкими невыраженными кратковременными эпизодами свистящего дыхания, только кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только чувством стеснения в груди или удушьем. Эти признаки могут быть изолированными или сочетаться. Приступ удушья характеризуется вынужденным положением тела — сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистящими хрипами, цианозом, повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом.
Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода:
1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой слизи и др.);
2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание или заложенность в груди, удушье или их сочетание),
3) обратного развития.
Приступ может проявляться по-разному. От редких, невыраженных кратковременных эпизодов свистящего дыхания, хрипов в легких, кашля или чувства стеснения в груди до постоянно повторяющихся, трудно поддающихся лечению приступов удушья.
При длительном течении астмы с частыми обострениями (приступами удушья) развивается эмфизема легких с легочно-сердечной недостаточностью (хроническое легочное сердце).
Сестринский диагноз: тяжесть и/или чувство стеснения в груди; одышка; приступ удушья; кашель; сердцебиение; беспокойство, повышенная нервная возбудимость.
Объём зависимых и независимых вмешательств при приступе удушья.
Информация:
У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета.
Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Усадить с упором на руки Уменьшить гипоксию
Контроль АД, ЧДД, пульса Контроль состояния
Дать 30— 40%-ный увлажненный кислород Уменьшить гипоксию
Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1—2 вдоха дозированного аэрозоля Для снятия спазма бронхов
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны Уменьшить бронхоспазм
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу;
беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06%-ный раствор 1 мл (амп.), кислород.


Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия) — заболевание сердечнососудистой системы, основным признаком которого является повышение АД, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органов и систем.
Гипертонический криз. По современным представлениям гипертонический криз — это внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующих немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя).
Клинические критерии гипертонического криза:
1) острое, внезапное начало, индивидуально высокое АД;
2) симптомы кардиальные — одышка, боли и перебои в области сердца, сердцебиение;
3) симптомы церебральные — головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая слепота; 4) симптомы нейровегетативные — озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливание» и т. п.Сестринский диагноз: боли и перебои в области сердца; сердцебиение; головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; снижение остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов», «мушек» перед глазами, одышка, отеки, акроцианоз, нарушение сна, раздражительность, тревожные состояния.Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2—6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина, зарегистрировать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и кратности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщательно следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить постепенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах жизненно важных органов, особенно в головном мозге. При невозможности внутривенного введения препарат вводится внутримышечно.
При невозможности парентерального введения, препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измельчить другим путем.
При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина, нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час.
После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находится под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостатической гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжается его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1—2 дней. В дальнейшем больной переводится на соответствующую плановую антигипертензивную терапию.
Объем зависимых и независимых вмешательств при гипертоническом кризе.
Информация:
• У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение, ЧДД 24 в минуту, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в минуту, твердый, ритмичный.Тактика медицинской сестры.
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток Уменьшить внутричерепное давление, предупредить аспирацию рвотных масс
Дать 1 таблетку клофелина или каптоприла, коринфара под язык Для снятия АД
Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы или горячую ножную ванну, пиявки на сосцевидные отростки Расширить периферические сосуды, уменьшить АД
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистрировать ЭКГ Контроль состояния
Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния сульфат, реланиум, дроперидол (амп.).

Стенокардия — краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов.
Клиника.
На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2— 5 мин, редко 10 мин. Боль купируется через 1—2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен. АД может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда определяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: снижение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают.
Атипичные приступы стенокардии: локализация боли только в местах иррадиации; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки без признаков сердечной недостаточности; приступы кашля, аритмии, сердечной астмы, которые возникают на высоте физической нагрузки и исчезают через 1—2 мин покоя.
Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появления приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утяжелением. Всякое учащение приступов и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние называется предынфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации.
Сестринский диагноз: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего характера; страх смерти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии, возникающие на высоте нагрузки.Объем независимых и зависимых вмешательств при приступе стенокардии.
Информация:
Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку.Отмечает чувство страха смерти, слабость.
Бледность кожи. ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Дать 100% увлажненный кислород Уменьшить гипоксию
Дать 1 таблетке нитроглицерина (0,0005 г) под язык или втереть нитромазь в кожу области сердца. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС Для снятия спазма коронарных артерий
Дать корвалол или валокордин (25—35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.) Снять эмоциональную нагрузку
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям Отвлекающая процедура
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях Для контроля состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу;
преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин—2,4%-ный раствор 10 мл (амп.).


Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения. В абсолютном большинстве причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий.
Клиника.
Зависит от:
1. периода инфаркта миокарда (острейший — от 30 мин до 2 ч; острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч до 14 дней; подострый — замещение некротической ткани грануляционной — до 4—8 недель от начала болезни; постинфарктный — максимальная адаптация миокарда — до 3—6 месяцев от начала болезни);
2. варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный);
3. осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения).
Болевой вариант (ангинозный).
Возникает боль за грудиной давящего, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, нижнюю'или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Длительность болевого приступа различна — от 1—2 ч до нескольких суток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое может смениться затемнением сознания и его потерей. В других случаях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула.
В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокарда, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начаться приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический вариант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности.
При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смерти. Пульс частый, малый, бради- и тахиаритмия. Отмечается кратковременный подъем, затем — падение АД, ослабление I тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1—3 суток.
К концу первых суток и в начале вторых суток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение температуры тела (до 37—38 °.С), нейтрофильный лейкоцитоз (10—12 тыс. в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряется (симптом ножниц). Также отмечается нарушение биохимических процессов в организме: повышается содержание в крови креатининкиназы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот.
ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:
отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областьюинфаркта;
появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;
отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
«Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.
Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка.
Объем независимых и зависимых вмешательств при инфаркте миокарда (болевая форма).
Информация:
Приступ сильнейшей давящей боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо, предплечье, лопатку, эпигастральную область, не снимающейся нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти.Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через посыльного Для оказания квалифицированной помощи
Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу области сердца Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая процедура
Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина (до 3 таблеток) под язык (0,0005 г) с перерывом 5 мин Уменьшение гипоксии миокарда
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Дать 100%-ный увлажненный кислород Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать имитацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40— 60 капель корвалола или валокардина Для снятия приступа сердцебиения
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания,, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.), 40%-ный раствор глюкозы — 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин.
Объем независимых и зависимых вмешательств при острых нарушениях сердечного ритма
Информация:
Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокружение. В тяжелых случаях может быть обморок (синкопе).
ЧДД 18 в минуту. АД понижено. Пульс неритмичный, неравномерного наполнения и напряжения, редкий (менее 60 в минуту) или частый (120 и более в минуту).
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, уложить Психоэмоциональная разгрузка, .уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию внутренних органов
Зарегистрировать ЭКГ в 10 отведениях. Записать 10 комплексов QRS С целью уточнения диагноза " контроль состояния
Подключить к кардиомонитору Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4%-ный раствор — 10 мл (амп.), соталол, кордарон (амидарон), анаприлин (обзидан) в ампулах.

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания вследствие функциональной недостаточности сосудов головного мозга.
Причины: вегетативная дисфункция, связанная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая травма), недостаточность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при перемене положения тела (быстрое вставание из длительного положения лежа, сидя), а также истощенных больных, переутомление, тяжелые заболевания, повышенная чувствительность зоны каротидного синуса.
Клиника.
Внезапно появляется слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в голове, шум в ушах, чувство онемения пальцев рук. При осмотре кожные покровы и слизистые бледные, дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца ясные или слегка приглушены. Пульс частый, малый. АД в норме или снижено.
Сестринский диагноз: резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, тошнота, онемение конечностей, бледность кожных покровов, потеря сознания.Объем независимых и зависимых вмешательств при обмороке.
Информация:
При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук.
Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, Поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки узкие.
Тактика медицинской сестры.
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом Увеличить приток крови к голове
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Уменьшить гипоксию мозга
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками Увеличить приток крови к голове
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально Уменьшить гипоксию, улучшить работу сердца, повысить тонус сосудов
Согреть больного при нормальном АД (к рукам и ногам приложить грелки). При восстановлении сознания дать выпить горячий чай Для улучшения общего состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), кофеин, кордиамин (на выбор врача), физиологический раствор 500 мл.
После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больному обеспечивают физический и психический покой в течение 1—2 ч.
— клиническое проявление острой сосудистой недостаточности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей крови, снижением АД, но без потери сознания.
Развитию коллапса способствуют: тяжелые интоксикации, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис, кровотечения, быстрое снижение температуры и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к скоплению крови в брюшной полости и уменьшению притока крови к сердцу.
Клиника.
Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот, стекающий ручьями по телу. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи резко уменьшается или отсутствует. Температура тела снижена.
Сестринский диагноз: резкая слабость; головокружение; заторможенность; бледность кожных покровов; гипотония; холодный пот.
Объем независимых и зависимых вмешательств при коллапсе.
Информация:
Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.
Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец Увеличить приток крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай Согреть больного
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально Уменьшить гипоксию , повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.),
— острая сосудистая недостаточность с резким угнетением всех жизненных функций организма.
Причинами шока могут быть резкая сильная боль (инфаркт миокарда), анафилаксия, инфекция, травма и др.
В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: анафилактический, анемический, инфекционнно-токсический, гемотрансфузионный, травматический и др. В течении шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение) фазы.
Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени.
При первой степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90—100 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, систолическое АД в пределах 90— 60 мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме.
При второй степени — состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, систолическое АД — 60—40 мм рт. ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки.
При третьей степени — состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные, АД систолическое в пределах 50—40 мм рт. ст. или не определяется, сознание спутанное или кома. Анурия.
Клиника.
Эректильная фаза длится от нескольких секунд (при анафилактическом шоке) до нескольких часов и суток (при инфекционно-токсическом шоке). В эректильную фазу может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т. д.). Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на ощупь; может отмечаться тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД.
В торпидную фазу — лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание, пульс частый, нитевидный. Кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться признаки бронхоспазма с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения из-за «стресс-язв».
Сестринский диагноз: резкая слабость; холодный пот; заторможенность; тахикардия; гипотония; одышка; олигурия или анурия; тошнота; рвота; бледность кожных покровов.Различают четыре формы кардтогенного шока:
1. Рефлекторный - возникает в период болевого приступа инфаркта миокарда.2. «Истинный»- (сократительный) снижается сократительная функция миокарда, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, минутного объема и стойкому снижению АД.
3. А-реактивный- самая тяжелая форма. Лечебные средства не повышают АД, прогноз неблагоприятный.
4. Аритмический - при инфаркте миокарда появляются нарушения ритма в виде пароксизмальной тахикардии, мерцательной тахиаритмии, полной атриовентрикулярной блокады и реже брадисистолии.
Объем независимых и зависимых вмешательств при кардиогенном шоке.
Информация:
• У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая слабость, адинамия, заторможенность.
• Кожа бледная с мраморным рисунком, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., диастолическое — не определяется; пульс частый, малый иногда аритмичный, резкое уменьшение мочи с развитием олигурии и анурии.
Тактика медицинской сестры.
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Создать абсолютный физический и психический покой: уложить горизонтально, успокоить больного, опустить головной конец, приподнять ножной конец на 20° Увеличить приток крови к голове.
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай Согреть больного
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать 100%-ный увлажненный кислород Уменьшить гипоксию сердечной мышцы
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.),
После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение на носилках. При транспортировке пациента уложить в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.

Это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения. Чаще всего выражением острой сердечной недостаточности является сердечная астма и отек легких.
Приступ сердечной астмы возникает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, тяжелых аортальных пороках сердца и диффузных миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, митральном стенозе, высокой легочной гипертензии, чрезмерно интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой мышечной деятельности (у спортсменов во время соревнований при чрезмерной нагрузке наступает нарушение соответствия выброса крови с ее возвратом к сердцу из-за выключения мышечной деятельности на финише).
Клиника.
Сердечная астма (интерстициальный отек легких).
Развитию приступа способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просыпается в страхе после мучительного сна из-за острой нехватки воздуха. Появляется чувство недостатка воздуха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Выражение лица страдальческое, положение ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более в минуту. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД в начале в норме, затем при прогрессировании снижается. В легких при аускультации дыхание жесткое, возможны сухие хрипы. При прогрессировании тоны сердца могут не прослушиваться, в легких выслушиваются множественные влажные хрипы, появляется пенистая мокрота.
Отек легких (альвеолярный отек легких).
Резко выраженное удушье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, хриплое, на расстоянии слышны влажные хрипы. Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс частый, аритмичный, слабый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие, часто ритм галопа. В легких дыхание ослабленное, множественные влажные хрипы.
Сестринский диагноз: удушье; кашель вначале сухой, затем с пенистой мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца.
Объем независимых и зависимых вмешательств при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких,)Информация:
У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.
Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Положение сидя с опущенными с кровати ногами Уменьшить приток крови
к сердцу
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Дать увлажненный кислород через спирт Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АДС > 90 мм рт. ст. Для улучшения кровообращения в сердце
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 30 мин (записать время наложения) Разгрузка малого круга кровообращения
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), дофамин (при АД), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5%-ный раствор глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин или корглюкон, пентамин ( при АД), анаприлин, лазикс (амп.).
Информация:
У больного язвенной болезнью внезапно появились тошнота,рвота цвета «кофейной гущи», мелена , слабость, потемнение в глазах,головокружение, шум в ушах.
Кожа бледная, влажная, ЧДД 20 в минуту, АД 100/55 мм рт. ст.,пульс 104 в минуту, слабого наполнения и напряжения.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, уложить на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку Психоэмоциональная разгрузка, для профилактики аспирации рвотных масс
Положить на эпигастральную область пузырь со льдом С целью сужения сосудов, уменьшения кровотечения
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать Уменьшить кровотечение
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м ип/к введения препаратов, жгут, все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;
10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция, 1%-ный раствор викасола, 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты,10%-ный раствор желатиноля (амп.).12,5 % дицинон-2-4 мл или этамзил.

Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней.
Болеют лица старше 40— 50 лет, преимущественно женщины. Способствующими факторами являются ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, повторные обострения хронического холецистита. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому способствуют изменения состава желчи, воспаление, застой желчи. Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчных и печеночных протоках, во внутрипеченочных желчных ходах
Клиника.
Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидно-болевая, диспептическая, латентная) и осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия желчного пузыря, холецистопанкреатит, холангит, билиарный цирроз печени). В большинстве случаев болезнь протекает малосимптомно или бессимптомно. Частота бессимптомного носительства камней составляет до 90%.
Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики: боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, холецистите, стенозе большого дуоденального соска (фатерова соска), стриктурах желчных протоков, скоплениях гельминтов, дискинезиях желчных путей. Боли возникают внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко — в левом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Изредка боли остаются в местах иррадиации и после стихания боли в правом подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. При сопутствующем атеросклерозе может возникнуть стенокардия или инфаркт миокарда. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.
При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей.
При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, иногда возникает «желчный понос». Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. Иногда возникает дискинезия кишечника с метеоризмом.
Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость,
развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и атрофией.
Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера.
Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; горечь и сухость во рту; головная боль; слабость.
Объем независимых и зависимых вмешательств при приступе желчной колики.
Информация:
У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холециститом), появились приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость.
Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом;ЧДД 18 в минуту, пульс слабый, частый, АД 100/50 мм рт. ст.;живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку Психоэмоциональная разгрузка, профилактика аспирации рвотных масс, создание комфортного состояния
Обеспечить полный голод, физический и психический покой Для эффективного лечения
Пол ожить теплую грелку на правое подреберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м ип/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимоедля определения группы крови и резус-фактора;
0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина,2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор баралгина, 2,4%-ныйраствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина,физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон,промедол, димедрол, 50%-ный раствор анальгина — 2 мл, реланиум (амп.)

Мочекаменная болезнь — хроническое заболевание, для которого характерны изменения в почках и мочевых путях с образованием в них камней (конкрементов). По составу мочевые камни подразделяются на: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные. Они могут быть единичными и множественными различной величины и формы, от песчинок до куриного яйца. В образовании камней важную роль играет инфекция в мочевыводящих путях и нарушение обменных процессов в организме. Часто эти нарушения связаны с нейроэндокринными расстройствами.
Способствующими факторами являются:
1) ограничение приема жидкости (сухоядение, «сухое голодание»);
2) употребление питьевой воды, богатой солями;
3) погрешности в питании (однообразная пища, бедная витаминами А и D, злоупотребление красным вином;
4) застой мочи;
5) хроническое воспаление в мочевыводящих путях;
6) травмы почек.
Клиника.
Развитие и проявление болезни определяется величиной камня, воспалительными изменениями в почках и мочевыводящих путях и теми болезненными проявлениями, которые вызывает камень. Почечный песок клинически не проявляется. Большие камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в пояснице. Болезнь может протекать скрытно, а камни в почках (одной почке) и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Иногда основным проявлением болезни бывают почечные колики. Однако нередко и в межприступном периоде могут отмечаться тупые боли в пояснице при физической нагрузке (подъем тяжести). Часто отмечается положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. При обследовании (рентгенологическое, УЗИ) выявляются камни, особенно хорошо выявляются ураты, хуже — фосфаты. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование выявляют тени конкрементов в почках.
В общем анализе мочи — ураты, оксалаты, фосфаты или смешанные кристаллы.
Осложнения мочекаменной болезни: гидро- и пиелонеф-роз, пиелит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
Почечная колика — приступ мучительных болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в пах, половые органы и внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше задержка камня, тем выше иррадиация в органы брюшной полости. И, наоборот, чем ниже задержка — тем ниже иррадиация — в промежность, внутреннюю поверхность бедра.
Больной беспокоен, мечется, стонет. Рефлекторно развивается тошнота и рвота, олигурия и анурия. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Отмечаются слабость, мышечное напряжение в боковых отделах живота. В моче выявляются скудные патологические изменения: проте-инурия, гематурия (макро- или микро-), лейкоцитурия, которые чаще выявляются после приступа почечной колики, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня.
Сестринский диагноз: боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; задержка мочеиспускания, слабость.
Объем независимых и зависимых вмешательств при приступе почечной колики
Информация:
- У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапновозникли приступообразные боли в пояснице, иррадиирующиев промежность, половые органы, левое бедро, тошноту, слабость.
- Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом;ЧДЦ 18 в минуту, пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств; АД 120/75 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; симптом Пастернацкого резко положительный слева.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, обеспечить доступ свежего воздуха Психоэмоциональная разгрузка, для комфортного состояния
Дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ависан (внутрь 1—2 таблетки) Для уменьшения боли в поясничной области
Обеспечить полный голод, физический и психический покой Для эффективного лечения
Положить тепло (грелку) на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну (30—60 мин) С целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника
Запретить пить, принимать пищу Предупредить приток крови в органы брюшной полости
При задержке мочи провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером Для выведения мочи
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м ип/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимоедля определения группы крови и резус-фактора;
0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина,2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор баралгина, 2,4%-ныйраствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина,физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон,промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина 2 мл (амп.).

Тиреотоксический криз — внезапное усиление всех симптомов диффузного токсического зоба: быстро развивается выраженное возбуждение, беспокойство. Появляются тошнота, рвота, профузный понос, повышение температуры тела до 40 °С и более, тахикардия, аритмия, бред, галлюцинации. Кожа гиперемирована, горячая на ощупь, сердцебиение, аритмия, падение АД. Возможен смертельный исход в течение 1,5—2 суток от начала криза.
Сестринский диагноз: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиения; перебои в работе сердца; потливость; похудание; бессонница.Лечение тиреотоксического криза должно начинаться немедленно.Целью лечения является:
1)снижение в крови уровня тиреоидных гормонов;
2)устранение надпочечниковой и сердечно-сосудистой недостаточности;
3)устранение обезвоживания организма;
4)устранение вегетативных нарушений.
С этой целью медсестра обеспечивает физический и психический покой, уход при рвоте, гипертермии, аритмии, поносе и нарушении сознания.
По назначению врача для подавления секреции тиреоидных гармонов внутривенно капельно вводится раствор 1%-го Люголя в 1л 5% раствора глюкозы,параллельно капельно вводится 1-1,5 л 0,9 % натрия хлорида. При отсутствии рвоты перорально вводится каждые 6 часов 30 мг мерказолила ( при рвоте его вводят через зонд). Проводится постоянный контроль пульса, АД, ЧДД, Т. Для устранения ССН по назначению врача вводят сердечные гликозиды ( строфантин или корглюкон). Нервнопсихическое напряжение снимается введением реланиума(седуксена, дроперидола с фентанилом и димедролом). Для устранения надпочечниковой недостаточности каждые 6-8 часов вводится внутривенно капельно преднизалон 200-300 мг. Также может проводится гемосорбция и плазмоферез.
Информация:
Часто развиваются у больных, страдающих сахарным диабетом после инъекции инсулина при отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после инъекции инсулина), после оперативных вмешательств, интеркурентных заболеваний, физической нагрузки, стрессов, после передозировки инсулина.
Гипогликемическое состояние:
•Слабость, чувство тревоги, дрожь в руках, потливость, сильноечувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в глазах. В тяжелых случаях — возбуждение, дезориентация, оглушенность.
Гипогликемическая кома:
•Внезапная потеря сознания, гипертонус мышц, кожа бледная,влажная, пот; пульс слабый, частый, снижение АД, судороги; в крови уровень сахара меньше 3,3 ммоль/л.Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Гипогликемическое состояние
Зафиксировать время Для контроля состояния
Успокоить, создать удобное положение Психоэмоциональная разгрузка
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Дать съесть не менее 5 кусков сахара или конфет, выпить сладкий чай, булку, хлеб, печенье Для повышения уровня сахара в крови
Вызвать лаборанта Для определения уровня сахара в крови
Гипогликемическая кома Зафиксировать время Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта через третье лицо Для оказания квалифицированной медицинской помощи и определения уровня сахара в крови
Придать устойчивое положение на боку Профилактика аспирации рвотных масс, западения языка
Произвести ревизию полости рта, вынуть съемные зубные протезы Для извлечения остатков пищи, предупреждения асфиксии
Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород Для улучшения оксигенации крови
Провести массаж в области печени и крупных мышц Для уменьшения гипогликемии
Обеспечить уход за кожей, слизистыми Профилактика вторичной инфекции
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
—систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м ип/к введения препаратов, жгут;
—40%-ный и 5%ный растворы глюкозы, 0,9%-ный раствор хлорида натрия(500 мл), преднизолон (амп.),адреналин 0,1% - ный 0,5- 1 мл ,глюкагон 1-2 мл, кислород.
Объем независимых и зависимых вмешательств при гипергликемической (диабетической) коме.
Информация:
Наличие у пациента без сознания «паспорта диабетика», инсулинового шприца или шприца-ручки. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом.
Кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явлениядегидратации, тонус мышц резко снижен, рука падает как«плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, пульс частый, АД снижено, потеря веса.Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Зафиксировать время Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта Для оказания квалифицированной медицинской помощи, проведения анализов крови
Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы Для профилактики западения языка, асфиксии, аспирации
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром Контроль уровня сахара в крови
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м ип/к введения препаратов, жгут;
- раствор Рингера, 4%-ный раствор бикарбонат натрия, 5%-ныйраствор глюкозы, 0,9%-ный раствор хлорида натрия, инсулинпростой (короткого – быстрого действия); кокарбоксилазу (амп.), аскорбиновую кислоту (5%-ный раствор — 5 мл в амп.); 1000 мл теплого 2% ного раствора гидрокарбоната натрия для клизмы.

Объем независимых и зависимых вмешательств при отеке гортани (отек Квинке)
Информация:
Под действием аллергенов внезапно появились осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание , лающий кашель, .
Кожа бледная, влажная или холодный пот, уплотнение кожи и подкожной клетчатки на губах, веках, щеках. Отек имеет вид большого бледного, плотного инфильтрата без зуда, при нажатии на него не остается ямка. ЧДД 20 и более в 1 мин, пульс частый, возможно снижение АД.
Тактика медицинской сестры.
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, усадить удобно, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение гипоксии
Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазолин) Уменьшить отек слизистой носоглотки, облегчения дыхания
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу, иглу Дюффо большого диаметра или коникотом, набор для трахеостомии, ларингоскоп, набор для интубации, пульсоксиметр;
преднизолон, супрастин (пипольфен) в амп., адреналин, мезатон,преднизолон, лазикс, сальбутамол, гемодез, 0,9%-ный раствор хлорида натрия (по 500 мл), кислород.

Состояние, угрожающее жизни пациента вследствие острой сосудистой недостаточности. В отличие от кардиоваскулярной формы шока (при инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, эмболии легочных артерий) с наличием острой недостаточности левого (правого) желудочка при анафилактическом шоке на начальном этапе развития преобладает острая сосудистая недостаточность.
Анафилактический шок могут вызвать любой лекарственный препарат, любая сыворотка, вакцина, пыльца и др. В том числе и при неправильном аллергологическом обследовании или специфической гипосенсибилизации при поллинозах — пищевые продукты, холодовые пробы и др. Часто развивается у больных, леченных данным препаратом с аллергическими осложнениями, или принимавших препарат, имеющий с ним общие антигенные свойства; или у лиц с лекарственной сенсибилизацией (медицинские работники). Обычно возникает среди полного здоровья, однако наличие аллергического анамнеза и аллергических реакций в виде ринита, крапивницы и др. может быть предвестником этого тяжелого состояния. Вероятность шока возрастает при повторном введении лекарственного препарата, укусе насекомого, приеме пищевого аллергена и т. д.
Клиника.
Часть больных может сразу потерять сознание. Большинство пациентов отмечают: слабость, одышку экспираторного типа, сухой кашель, чувство сдавления в груди, страх смерти, ринорею, головокружение, снижение зрения, «пелену» перед глазами, потерю слуха, зуд, чувство жара, озноб, боли в животе, боли в сердце, тошноту, рвоту, позывы на дефекацию и мочеиспускание и т. д., после чего нередко наступает потеря сознания.Объективно: цианоз или гиперемия кожи, сыпь, бледность, холодный пот, одышка экспираторного характера. Зрачки расширены. Нитевидный пульс, низкое или неопределяющееся АД. Тоны сердца глухие, тахикардия. В легких могут быть сухие хрипы. Пена в углах рта, резкий отек языка, непроизвольная дефекация.
Длительность симптомов зависит от правильности и своевременности лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Смерть может наступить через 5—30 мин от асфиксии или через-24— 48 и более часов от тяжелых изменений в почках, печени, сердце, мозге.
Сестринский диагноз: слабость; одышка экспираторного типа; сухой кашель; чувство сдавления в груди; страх смерти; ринорея; головокружение; снижение зрения, «пелена» перед глазами; потеря слуха; кожный зуд; чувство жара; озноб; боль в животе, боль в сердце; тошнота; рвота; позывы на стул и мочеиспускание.Объем независимых и зависимых вмешательств при анафилактическом шоке
Информация:
- На фоне или сразу после введения лекарственного препарата, сыворотки, укуса насекомого и др. появилась резкая слабость,
- головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, жара во всем теле, беспокойство, рвота. Кожа бледная, с серым оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное. Систолическое АД 90 и ниже, диастолическое — не определяется. В тяжелых случаях угнетение сознания и дыхания.
Тактика медицинской сестры
Действия Обоснование
Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи
При введении препарата в вену
1. Прекратить введение лекарственного средства, сохранить венозный доступ Для эффективного лечения
2. Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть Для предупреждения асфиксии
3. Приподнять ножной конец кровати Улучшить кровоснабжение мозга
4. Дать 100%-ный увлажненный кислород Снижение гипоксии
5. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
При введении препарата в мышцу
Прекратить введение препарата Положить пузырь со льдом на место инъекции Замедление всасывания препарата
Обеспечить венозный доступ Для эффективного лечения
Повторить 2,3,4,5-й этапы стандарта при введении препарата в вену
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/квведения препаратов, жгут, аппарат ИВЛ, пульсоксиметр, коникотом, трахеотомический набор или набор для интубации трахеи, мешок Амбу;
набор препаратов «Анафилактический шок»: норадреналин 0,2% — 1 мл, адреналин 0,1% — 1 мл, супрастин 2% — 1 мл, димедрол 1% — 1 мл, пипольфен 2,5% — 2 мл, преднизолон — 30 мг в ампулах, эфедрин 5% — 1 мл, эуфиллин 2,4% — 10 мл, мезатон 1 % — 1 мл, кордиамин 2 мл,строфантин 0,05% — 1 мл, коргликон 0,06% — 1 мл, глюкоза 40% — 20 мл, изотонический раствор хлорида натрия — 500 мл, тиосульфат натрия 30% — 10 мл, пенициллиназа по 1 000 000 ЕД во флаконе, лазикс 40 мг в ампулах, беротек (сальбутамол, вентолин) в дозированном аэрозоле.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке:
с учетом выполненных мероприятий доврачебной помощивыше места инъекции (укуса) наложить жгут;
место иньекции (укуса) обколоть 0,1 %-ного раствора адреналина — 0,5 мл в 2—3 укола, приложить лед (холод), еще 0,5 мл ввести в другое место тела;
внутривенно ввести 60—120 мг преднизолона, повторять введение каждые 4ч. При отсутствии - возможности ввести преднизолон внутривенно, ввести преднизолон в дозе 90—120 мг внутримышечно;
ввести внутримышечно 2 мл супрастина (тавегила, димедрола или другое антигистаминное средство);
оксигенотерапия.
При отсутствии эффекта через каждые 10—15 мин вводится адреналин по 0,5 мл до выведения пациента из шока.
При бронхоспазме дать в ингаляции бета-2-агонист (беротек, сальбутамол и др.).
При отеке гортани дать в ингаляции бета-2-агонист и ввести внутривенно 2 мл лазикса. При угрозе асфиксии показана срочная трахеотомия или интубация трахеи.
При психомоторном возбуждении ввести внутривенно 2 мл 0,5%-ного раствора седуксена (реланиум). При необходимости можно повторить введение реланиума внутривенно. Лечение глюкокортикоидами продолжается 7—20 дней.
При анафилактическом шоке, связанном с применением йодсодержащего препарата, внутривенно, капельно вводится 10 мл 30%-ного раствора тиосульфата натрия.
При анафилактическом шоке, обусловленном введением пенициллинов (пенициллин, ампициллин, ампиокс и др.), показано однократное внутримышечное введение 1000000ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора.
После выведения больного из анафилактического шока необходимо наблюдение в условиях реанимации в течение суток. Дальнейшее лечение продолжается в условиях стационара в течение 10—14 дней для предупреждения осложнений

Приложенные файлы


Добавить комментарий