Методичка по фарме жкт.документ мицрософт wорд

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОУ СПО «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2»















Методическая разработка для самостоятельной работы студентов
по теме:

«Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».










Автор: преподаватель терапии Попова Н.Ю.











Содержание учебного материала:
Введение.
Пищеварение в полости рта.
Лекарственные средства, регулирующие аппетит.
Пищеварение в полости желудка.
Лекарственные средства, регулирующие кислотный показатель желудочного сока. Противорвотные лекарственные препараты.
Пищеварение в полости двенадцатиперстной кишки.
Желчегонные лекарственные средства и препараты желчи. Гепатпротекторы.
Ферментные препараты заместительной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.
Пищеварение в тонкой и подвздошной кишке.
Пищеварение в толстой кишке.
Средства, нормализующие кишечную флору.
Материалы, контролирующие уровень знаний.


Раздел 1. Введение.
Человек получает питательные вещества и энергию с пищей. Однако белки, жиры и углеводы, поступающие из внешней среды, являются чужеродными веществами (ксенобиотиками). Чтобы клетки тела человека могли их усвоить, необходимо из сложных соединений получить более мелкие (например, из белков получить аминокислоты), лишенные специфичности, растворимые в воде. Этот процесс называется пищеварением.
У человека существуют два типа пищеварения – внеклеточное и внутриклеточное.
Система органов, осуществляющая внеклеточное пищеварение, называется пищеварительной. В нее входят: пищеварительный канал (желудочно-кишечный тракт), печень с желчным пузырем и желчевыводящими путями, поджелудочная железа. Пищеварительная система также выполняет выделительную функцию.
В пищеварительном канале происходит механическая обработка пищи – её измельчение, а затем химическое расщепление под действием ферментов пищеварительных желез, расположенных по ходу желудочно-кишечного тракта.
Работа органов пищеварения нарушается при неправильном и нерегулярном питании, стрессах, чрезмерном потреблении алкоголя и воздействии других факторов внешней среды.
Для восстановления функции пищеварительной системы, применяют лекарственные средства:
- регулирующие аппетит,
- влияющие на выделительную и моторную функции желудка и кишечника,
- регулирующие активность печени и поджелудочной железы.


Раздел 2. Пищеварение в полости рта.

Основной текст.
В полости рта определяются вкусовые качества пищи и начинается её первичная механическая и химическая обработка.
Механическая обработка заключается в пережевывании пищи и её измельчении. Для качественного выполнения этого процесса крайне важно хорошее состояние зубов.
Химическая обработка заключается в воздействии ферментов слюны на пищу. Слюна – секрет слюнных желез, представляет собой слабощелочную жидкость, содержащую ферменты (амилаза и мальтаза), неорганические соли, белок и муцин. Амилаза расщепляет крахмал до дисахарида мальтозы, мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы. За 15-20 секунд в ротовой полости успевает произойти расщепление углеводов пищи.
За счет пропитывания пищи слюной формируется пищевой комок. Муцин придает слюне вязкость, склеивает пищевой комок и делает его скользким, что облегчает проглатывание.
Ферменты слюны, попадая в желудок, инактивируются в кислой среде, однако в той части пищевого комка, который еще не пропитался желудочным соком, действие их продолжается.
Слюны за сутки вырабатывается около 1,5 литра.

Задание для самоконтроля 2.1:
Закройте основной текст листком и вставьте пропущенные слова:
Химическая обработка заключается ... . слюны на пищу. Механическая обработка заключается . пищи и её
Крахмал расщепляется до .. Мальтоза расщепляется .
до ..
Муцин придает слюне , .. пищевой комок и делает его , что облегчает проглатывание.
Реакция слюны .. За сутки вырабатывается . литров слюны.
Проверьте правильность своих ответов по основному тексту.



Раздел 3. Лекарственные средства, регулирующие аппетит.

Основной текст.

При поступлении в рот каких-либо веществ, происходит раздражение находящихся в его полости рецепторов. Возбуждение от рецепторов проводится по афферентным волокнам в продолговатый мозг в центр слюноотделения. От центра слюноотделения по эфферентным волокнам возбуждение проходит к слюнным железам и вызывает усиленное отделение слюны. У человека в связи с развитием функции речи слюнные железы функционируют постоянно, поддерживая влажность слизистой оболочки полости рта.
Раздражение желез полости рта рефлекторно усиливает аппетит.
Аппетит – субъективное ощущение, имеющее положительную окраску.
Регулируют аппетит нервная и гуморальная системы с помощью медиаторов (например, инсулин). Координирует эти процессы гипоталамус, где находятся центр голода (латеральные ядра гипоталамуса) и центр насыщения (медиальные ядра гипоталамуса).
Положительные эмоции улучшают аппетит, а сильные отрицательные (страх) подавляют его.
Патологическое отсутствие аппетита называется анорексией. Она может быть вызвана психическими расстройствами, отравлением, болезнями органов пищеварения (рак желудка), приемом лекарственных средств.
Противоположное состояние – булимия (полифагия) сопровождается постоянным чувством голода (например, избыточная секреция инсулина).

Для повышения аппетита используют горечи. Они раздражают вкусовые рецепторы и рефлекторно через центр голода повышают аппетит.
Трава полыни горькой (Herba Artemisiae absinthii) собирается и сушится во начале цветения. Применяют в виде настоя и настойки.
Rp.: Herbae Absinthii 100,0
D.S. Одну чайную ложку нарезанной травы полыни залить
двумя стаканами кипятка, настаивать 20 минут.
Процедить и пить по јстакана 3 раза в день за 30 минут
до еды.

Rp.: Tincturae Absinthii 25ml
D.S. По 15-20 капель 3 раза в день за 15-30 минут до еды.


Средства, подавляющие аппетит называют анорексигенными. Они действуют через медиаторы центральной нервной системы (норадреналин, дофамин, серотонин), стимулируя центр насыщения. Им присущи побочные эффекты: гипертензия, раздражительность, бессонница.
Таблетки фепранона (Pheprnonum) по 0,025 г в упаковке по 50 штук. Назначают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день за 30-60 минут до еды(завтрак и обед). Курс лечения 1,5-2,5 месяца в сочетании с низкокалорийной диетой и разгрузочными днями.
Не рекомендуется принимать препарат во второй половине дня (во избежание нарушений сна). При повышенной чувствительности и при передозировке появляется раздражительность, бессонница, сухость во рту, тошнота.
Препарат противопоказан при глаукоме, тиреотоксикозе, сахарном диабете, а также лицам, принимающим ингибиторы моноаминоксидазы (антидепрессанты).

У пациентов с сахарным диабетом, страдающих ожирением, для снижения веса используют Метформин - «Сиофор». Его свойства рассматриваются при изучении темы «Препараты гормонов и их синтетические аналоги».

Создан препарат, угнетающий всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте, - орлистат. Он рассчитан на длительный прием. Побочные эффекты: диарея, метеоризм, схваткообразные боли в животе, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.





Раздел 4. Пищеварение в полости желудка.


В желудке происходит переваривание пищи под действием желудочного сока. Кроме того, желудок выполняет функцию депо, где принятая пища находится 4-10 часов.
Желудочный сок представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, имеющую сильно кислую реакцию (рН=0,9-1,5) благодаря присутствию соляной кислоты в концентрации 0,5%.
В состав желудочного сока входят муцин и ферменты: пепсин, гастриксин, липаза. Пепсин и гастриксин расщепляют белки и активны только в присутствии соляной кислоты. Под действием пепсина происходит створаживание белка казеина, находящегося в молоке. Слабая липаза желудочного сока способна расщеплять только эмульгированные жиры молока. Створоженное молоко задерживается в желудке.
Муцин, являющийся слизью, обволакивает стенки желудка и предохраняет их от переваривания. Он также содержит необходимый для всасывания витамина В12 внутренний фактор Кастла.
Желудочный сок обладает бактерицидным действием за счет соляной кислоты и лизоцима. За сутки у человека отделяется 1,5 – 2,5л желудочного сока. Под его действием пищевая масса превращается в жидкую кашицу.
При отсутствии в желудке пищи его железы не выделяют сок. Поверхность слизистой оболочки покрыта слизью и содержимое желудка имеет реакцию нейтральную или щелочную. Через 5-10 минут после начала еды железы желудка начинают секретировать сок. Процесс секреции продолжается пока в желудке есть пища.

Характер секреции (состав желудочного сока и скорость его отделения) зависит от качества и количества пищи. Переваривающая сила сока больше всего на хлеб. Растительные белки перевариваются труднее, чем животные.
Кислотность желудочного сока выше всего при приеме мясной пищи, меньше – молочной, ещё меньше – хлеба. Деятельность желудочных желез носит приспособительный характер: каждому продукту соответствует определенный состав сока и ход его отделения.
Особенно сильным сокогонным действием отличаются мясные и овощные бульоны. Некоторые вещества тормозят желудочную секрецию: жир, большие концентрации сахара. Отрицательные эмоции (гнев, обида, печаль) также снижают выработку желудочного сока.
Отделение желудочного сока регулируется нервными и гуморальными механизмами.
Возбуждение секреторной деятельности желез желудка осуществляется блуждающим нервом. Гуморальными раздражителями являются гормоны пищеварительного тракта гастрин и энтерогастрин, а также гистамин.


Иногда в результате попадания недоброкачественной пищи или сильно раздражающих веществ, происходит выбрасывание содержимого желудка наружу.
Акт рвоты – это сложный защитный рефлекс, центр которого находится в продолговатом мозге. Раздражение рвотного центра происходит через рецепторы слизистой оболочки желудка, носоглотки и брюшины.
Причины рвоты:
- раздражение желудка,
- желудочно-кишечная непроходимость,
- повышение внутричерепного давления,
- кровоизлияние в мозг,
- инфекционное заболевание,
- интоксикация (лекарственные средства, алкоголь),
- мучительный кашель и т.д.

Из желудка пища переходит в двенадцатиперстную кишку через сфинктер привратника. Открытие и закрытие сфинктера регулируется из двенадцатиперстной кишки рядом химических и механических раздражителей, среди которых особая роль принадлежит соляной кислоте. После входа очередной небольшой порции кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку сфинктер закрывается и остается в таком состоянии до тех пор, пока реакция в кишке под влиянием изливающихся туда щелочных соков (желчь, поджелудочный сок) не станет снова щелочной. Только после этого новая маленькая порция жидкой пищевой кашицы из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку.

Задание для самоконтроля 4.1.
Заполните таблицу «Действие желудочного сока».

Действие желудочного сока.
Механизм действия.

1. Бактерицидное.


2. Пищеварительное.


3. Регуляторное.



Задание для самоконтроля 4.2.
Заполните таблицу «Состав желудочного сока».

Состав желудочного сока.
Функции компонентов желудочного сока.

Пепсин.


Гастриксин.


Соляная кислота.


Липаза.


Муцин.


Лизоцим.







Задание для самоконтроля 4.3.
Выберите один правильный ответ:

1. Какие компоненты находятся в слюне:
а) липаза, пепсин,
б) лизоцим, соляная кислота,
в) муцин, пепсин,
г) лизоцим, амилаза.

2. Какие компоненты находятся в желудочном соке:
а) мальтаза, пепсин,
б) муцин, амилаза,
в) пепсин, соляная кислота,
г) соляная кислота, амилаза.

3. В ротовой полости происходит расщепление:
а) углеводов,
б) белков,
в) аминокислот,
г) жиров.
4. В желудке происходит расщепление: а) жиров, частично белков, б) белков, крахмала, в) только жиров, г) белков, частично жиров.

5. При отсутствии пищи содержимое желудка имеет в норме реакцию: а) сильно кислую или нейтральную,
б) нейтральную или щелочную,
в) слабо кислую или щелочную,
г) слабо кислую или нейтральную.


Раздел 5. Лекарственные средства, регулирующие
кислотный показатель желудочного сока.
Гастропротективные средства.
Противорвотные лекарственные препараты.


Основной текст.

Фармакологическое воздействие на железы желудка требуется для поддержания необходимой переваривающей активности желудочного сока.
При низкой переваривающей активности желудочного сока применяют средства заместительной терапии или средства, стимулирующие работу желез желудка. Эти средства делят на диагностические и лечебные.
Диагностические средства позволяют выяснить причину нарушения секреторной деятельности желез желудка. Обычно используют синтетический аналог гормона гастрина – пентагастрин.
Лечебные средства – углекислые минеральные воды.
Лечебные средства заместительной терапии: желудочный сок, пепсин, кислота хлористоводородная разведенная.

При некоторых заболеваниях может возникнуть необходимость в снижении секреторной функции желез желудка или снижении кислотного показателя содержимого желудка.
Антацидные лекарственные средства уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты. При низкой кислотности пепсин и гастриксин не активируются, что снижает протеолитическую активность желудочного сока.
К антацидным средствам относятся натрия гидрокарбонат (NaHCO3), кальция карбонат осажденный (CaCO3), магния окись (MgO), магния гидрооксид (Mg (OH)2), магния карбонат (MgCO3), алюминия гидроокись (Al(OH)3).
Антацидные средства назначаются в качестве вспомогательной терапии. Однако следует учитывать, что пациенты часто принимают их самостоятельно длительное время.

Таблица 1. «Сравнительная характеристика антацидных средств»

Препарат
Характеристика
антацидного действия
Дополнительные
эффекты
Побочное действие


Выражен-
ность
Скорость
развития
Продолжи-
тельность
действия
Образова-
ние СО2
Адсорби-
рующее,
вяжущее
действие


Натрия
гидрокар-
бонат
Высокая
Быстрая
Кратко-
временная
+
Растяже-ние желудка, боль, от-рыжка, метеоризм
-
Задержка в тканях ионов натрия и воды (отеки). Возможен сис-темный алкалоз.
Реакция «рико-
шетного» повышения кислотной продукции.

Кальция
карбонат
Высокая
Быстрая
Длительная
+

Растяже-ние желудка, боль, от-рыжка, метеоризм
-
Гиперкальциемия, гиперкальциурия,
запоры, возможен системный алка-лоз

Магния
карбонат
Высокая
Быстрая
Длительная
+

Растяже-ние желудка, боль, от-рыжка, метеоризм
-
Гипермагниемия.
Возможен сис-темный алкалоз.
Все препараты магния ощелачи-вают мочу и при-водят к выпадению в осадок фосфатов.

Магния оксид
Высокая
Медлен- ная
Длительная
-
-
Гипермагниемия.
Выраженное послабляющее действие.

Магния гидрооксид
Низкая
Медлен- ная
Длительная
-
+
Гипермагниемия.
Выраженное послабляющее действие.

Алюминия гидрооксид
Низкая
Медлен- ная
Длительная
-
+
Запирающее действие. Алюминиевая энцефалопатия.
Гипофофатемия.
Гиперкальциемия.
Гиперкальциемия.


Действие антацидов на рН желудочного сока при приеме их натощак длится 30 минут, при приеме через 1 час или 3 часа после еды длится 3 часа. Эти лекарственные средства мало влияют на ночную секрецию соляной кислоты, даже если назначать их непосредственно перед сном.
Антацидные средства влияют на всасывание большого числа лекарственных веществ, поэтому в течение 2-ух часов после их приема надо воздержаться от перорального введения других препаратов.
Противопоказанием для приема антацидов является почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера, беременность.


Антацидные средства.



Таблетки «Ренни» по 12, 24, 48 в упаковке.
Состав лекарственного препарата:
- кальция карбонат 680 мг,
- магния карбонат 80 мг,
- сахароза 475 мг.
При необходимости 1-2 таблетки разжевать или держать во рту до полного рассасывания. Максимальная суточная доза – 16 таблеток.




Суспензия «Альмагель А» во флаконе по 170 мл – «Almagel. A».
Состав лекарственного препарата:
- окись алюминия 4%,
- окись магния 1,38%,
-бензокаин (анестезин) 2%.
Эффект при приеме препарата развивается через 3-5 минут, длится около часа. Принимают по 1-3 дозировочной ложке 3-4 раза в сутки за полчаса до еды и вечером перед сном.


Задание для самоконтроля 5.1.
1.Прочитайте указания по приему альмагеля. Оцените рациональность назначения препарата.
2.Прочитайте информацию о препарате «Ренни». Перечислите его возможные побочные эффекты.







Таблица № 2. «Сравнительная характеристика гастропротективных средств».

Препарат,
его состав.
Механизм действия.
Особенности
введения.
Побочное действие.

«Де-Нол» -
Висмута субцитрат коллоидный.
1.Образует на слизистой ЖКТ тонкую защитную пленку преимущественно в области язвенного дефекта. 2.Антисептический эффект в отношении H. pylori. 3.Увеличивает образование желудочной слизи и содержание в ней муцина. 4.Связывает пепсин и снижает его активность.

Таблетки по 0,12 г назначают по 1-2 штуки за Ѕ- 1ч до завтрака, обеда, ужина и перед сном. Курс лечения 4-8 нед.
Потемнение окраски кала (дифференцированный диагноз с меленой). Запоры. Бессонница. Снижение памяти.
Противопоказан при беременности.
Не следует применять при кормлении грудью.

«Вентер» -
“Venter.”
Алюминиевая соль окта-сульфата сахарозы.
1..Угнтает секрецию пепсина.
2. Образует на слизистой ЖКТ полимерную защитную пленку.
Таблетки по 1,0 г (по 50 шт. в упаковке), пакетики гранул по 1,0г (по 50 шт. в упаковке) назначают внутрь по 1 штуке за Ѕ- 1ч до завтрака, обеда, ужина и перед сном.Таблет- ки проглатывают целиком, запивая небольшим количеством воды. Гранулы разме-шать в Ѕ стакана воды и выпить.Курс лечения 4-6 нед.
Запор. Тошнота, диарея, сухость во рту, Бессонница.
Противопоказан при беременности.
Не следует применять при кормлении грудью.

«Сайотек» -
Мизопростол (Misoprostolum), синтетический аналог простогланди-на Е
1. Повышает устойчи-вость слизистой желудка к раздражающим факто-рам. 2.Повышает выделение муцина. 3.Препятствует ульцерогенному эффекту НПВС.
Таблетки по 0,2 г (20 штук в упаковке ) назначают внутрь 4 раза в день по 1 штуке во время еды(завтрак, обед, ужин) и на ночь.
Диарея, запор, диспепсия, головная боль.
При беременности повышает тонус матки, может стать причиной аборта.


Задание для самоконтроля 5.2..
Выпишите в рецепте препарат, снижающий ульцерогенную активность НПВС.
Выпишите в рецепте препарат, обладающий обволакивающим действием.

Таблица № 3. «Лекарственные средства, снижающие продукцию соляной кислоты
железами желудка».

Название группы
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Ингибиторы протонного насоса

Название препаратов
Ранитидин (Ranitidinum)
Фамотидин(Famotidinum)
Омепразол (Omeprazolum)
Ланзопразол (Lanzoprazolum)

Время начала действия. Механизм действия.
Подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсина в течение 12 часов. Стимулирует синтез простогландинов.
При введении внутрь начало действия через 1 час, при парентеральном введении через 30 минут.
Более выраженное подавление желудочной секреции. Максимальный эффект на 4-5 сутки от начала приема.

Форма выпуска
Ранитидин(«Гистак») таблетки по 0,15г и 0,3г по 20 штук в упаковке, р-р 50мг/2мл в ампулах по 2,0 мл по 10 штук в упаковке для в/м и в/в введения
Фамотидин(«Квамател»)таблетки с пленочным покрытием по 0,02г по 28 штук и 0,04г по 14штук, флаконы по 0,02г по 5 штук с растворителем для в/в введения
Омепразол («Омез») капсулы по 0,02г по 30 штук в упаковке
Ланзопразол («Ланзап») капсулы по 0,03г по 20 штук в упаковке.
Нет форм для неотложной помощи.

Особенности приема
Ранитидин по 1-2 таблетки 2 раза в день независимо от еды. Внутримышечно вводится 2 мл раствора. Перед внутривенным ведением содержимое ампулы разводят в 20 мл и вводят медленно! или разводят в 100 мл 0,9%р-ра натрия хлорида и вводят капельно.
Фамотидин разводят перед применением и вводят внутривенно струйно и капельно. Таблетки 0,02-0,04г один раз в сутки вечером.
Парентерально ранитидин и фамотидин водят при желудочных кровотечениях.
Омепразол по 1-2 капсуле утром и вечером.
Ланзопразол по 1 капсуле утром.
Прием пищи не влияет на действие препаратов. Капсулы проглатывают целиком.
Курс 4 недели.

Побочное действие
При быстром внутривенном введении брадикардия (контроль пульса). Не рекомендуется при беременности и лактации.
Диспепсия, головная боль.
Усиливает действие наркотических анальгетиков, снотворных, нейролептиков.
Диспепсия, головная боль, сонливость.
Усиливает действие антикоагулянтов, замедляет выведение диазепама.
Не рекомендуется при беременности и лактации.
Аллергические реакции.



Таблица № 4. «Противорвотные лекарственные средства».

Название препаратов

Домперидон (Domperidonum)
Метокклопрамид
(Metoclopramidum)
Ондансетрон (Ondansetronum)

Механизм действия

Блокирует дофаминовые рецепторы.
Применяют при рвоте любого происхождения.
Противопоказан при раке молочной железы.
Блокирует серотониновые рецепторы.
Применяют при рвоте, связанной с химиотерапией и лучевой терапией у онкологических больных.


Форма выпуска
Таблетки, покрытые обо-лочкой по 0,01г 30 шт. в упа-ковке.
Суспензия по 10мг/1мл во флаконах по100мл.
Таблетки по 0,01г по 50 штук в упаковке.
Раствор для внутримы-шечного и внутривенного введения по 10мг/ 2 мл по 10 штук в упаковке.
Таблетки по 0,004г и 0,008г.
Раствор для внутривенного введения по 4мг/2мл и по 8мг/4мл .

Особенности введения

Взрослым по 1 таблетке 3 раза в день за 15-30 мин до еды, при необходимости на ночь.
Дети массой более 20кг по 2,5 мл на 10кг 3 раза в день за 15-30 мин до еды, при необходимости на ночь.

Взрослым по 1 таблетке 3 раза в день до еды, проглатывать целиком и запивать небольшим количеством воды. Детям старше 6 лет по Ѕ таблетки.
Раствор вводят внутримышечно, внутривенно медленно! 3-4 раза в сутки по 2 мл. За полчаса до ведения химиопрепаратов капельно (разводят в изотонических растворах натрия хлорида и глюкозы) в дозе 0,5мг/кг.
Внутривенно вводят медленно! или капельно (разведение 0,9% р-ром натрия хлорида) по 4 мл непосредственно до начала химио- или лучевой терапии, затем повторно через 12 часов. Затем по 0,004-0,024г (доза подбирается индивидуально)два раза в день для предупреждения рвоты в течение 3-5 дней.

Побочное действие
Головная боль, запор сухость во рту.
Повышает уровень пролак-тина.
Повышает уровень пролак-тина. Усиливает побочные эффекты нейролептиков, антидепрессантов. Инактивирует витамин В1.
Диспепсия, беспокойство, аллергические реакции. Заторможенность.
Головная боль, запоры, аллергия.


Противорвотным действием обладают домперидон – «Мотилиум» метоклопрамид - «Церукал», ондансетрон – «Зофран», метилпреднизолон – «Метипред». Метилпреднизолон подробно рассматривается в теме «Препараты гормонов и их синтетические аналоги». Метоклопрамид, домперидон и ондансетрон являются препаратами центрального действия.



Задание для самоконтроля 5.3.
Опишите технику капельного внутривенного введения ранитидина при желудочном кровотечении.
Опишите технику струйного внутривенного введения ранитидина при желудочном кровотечении.
Выпишите в рецепте лекарственное средство, в течение 30 минут снижающее кислотность желудочного содержимого за счет ингибирования возбуждающего действия гистамина на секрецию желез желудка.
Выпишите в рецепте лекарственное средство, снижающее кислотность желудочного содержимого за счет ингибирования протонного насоса.



Задание для самоконтроля 5.4.
Рассчитайте количество ампул «Церукала» для капельного введения перед химиотерапией пациенту массой 80кг.
Выпишите рецепт на противорвотное лекарственное средство для приема дома пациентке после химиотерапии при раке молочной железы.
Выпишите рецепт на противорвотное лекарственное средство при рвоте, вызванной обострением гастрита.




Пищеварение в тонкой, подвздошной и толстой кишке.
Лекарственные средства, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта.
Материалы, контролирующие уровень знаний.













Раздел 6. Пищеварение в полости двенадцатиперстной кишки.


Двенадцатиперстная кишка играет основную роль в пищеварении. В нее изливаются главные пищеварительные соки: поджелудочный сок и желчь. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуются гормоны, регулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, печени, а также зарождаются импульсы, задающие частоту перистальтики тонкого кишечника.

Поджелудочный сок вырабатывается поджелудочной железой представляет собой бесцветную жидкость с щелочной реакцией (рН=7,3-8,7), обусловленной наличием гидрокарбоната натрия. В нем содержатся ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы до молекул, пригодных к всасыванию и усвоению клетками организма. Состав ферментов и их функции весьма разнообразен:
- трипсин расщепляют белки,
- протеаза, эластаза, карбопептидазы А и Б и химотрипсин расщепляют белковую молекулу до аминокислот,
- липазы расщепляют жиры,
- амилаза расщепляет сахара.
Поджелудочный сок начинает выделяться через 2-3 минуты после начала принятия пищи. Раздражение пищей рецепторов полости рта рефлекторно возбуждает поджелудочную железу. Дальнейшее отделение сока поддерживается раздражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пищевой кашицей и соляной кислотой желудочного сока. Под действием механических и химических раздражителей в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки высвобождаются гормоны секретин и холецистокинин, которые попадают в кровь и с её током переносятся к клеткам поджелудочной железы и возбуждают её секрецию. За сутки вырабатывается 1,5-2,0л поджелудочного сока.

Желчь вырабатывается гепатоцитами и через желчевыводящие пути поступает в кишечник. Часть желчи в паузы пищеварения скапливается в желчном пузыре, где в результате обратного всасывания воды, концентрация её сухого остатка возрастает в 7-8 раз. Во время пищеварения сокращением желчного пузыря желчь изгоняется в двенадцатиперстную кишку. За сутки выделяется 0,5-1,5л желчи. У пузырной желчи показатель рН составляет 6,0-7,0 , у печеночной - 7,3-8,0 .
В желчи находятся:
- желчные пигменты (билирубин, биливердин) – обусловливают окраску желчи, кала и мочи,
- холестерин – предшественник гормонов и витамина D, с желчью выводится его избыток, при высоком уровне холестерина возможно его выпадение в осадок и формирование камней в желчном пузыре,
- желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая) – эмульгируют жиры,
- муцин – защитная функция.
Роль желчи в пищеварении заключается в том, что она:
- активирует многие ферменты, особенно липазу;
- эмульгирует жиры, увеличивая площадь их взаимодействия с ферментами,
- способствует всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов,
- обладает бактериостатическим действием.
Процесс образования желчи и её выделения тесно связан с пищей. Наиболее сильными возбудителями желчеотделения являются яичный желток, молоко, мясо, жиры.

Процесс желчеобразования и выхода желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется нервными и гуморальными путями. Вид и запах пищи, нахождение пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке рефлекторно усиливает образование и выход желчи. Гуморальными раздражителями секреции желчи являются гормоны секретин, гастрин. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря. Через 7-10 минут после приема пищи желчный пузырь начинает эвакуировать желчь чередованием сокращений и расслаблений в течение 3-6 часов. Затем наступает торможение сократительной функции желчного пузыря, и в нём начинает накапливаться желчь.





Задание для самоконтроля 6.1.
Заполните таблицу:

Название фермента поджелудочного сока
Функция фермента

Трипсин


Химотрипсин


Амилаза


Протеаза, карбопептидазы А и Б, эластаза


Липаза, фосфолипаза А



Заполните таблицу:

Компонеты желчи.
Значение компонента желчи.

Желчные кислоты


Желчные пигменты


Холестерин


Муцин




Раздел 7. Желчегонные лекарственные средства и
препараты желчи. Гепатпротекторы.

Желчегонными называются средства, повышающие секрецию (холеретики) или облегчающие движение желчи по желчевыводящим путям (холекинетики).


Таблица № 5. «Сравнительная характеристика желчегонных лекарственных
средств»

Группа препаратов
Холеретики
Холекинетики

Название препаратов,
сотав
«Аллохол» («Allocholum»):желчь сгущенная, чеснок сушеный, листья крапивы, уголь активированный.
«Холензим»(«Cholenzim»): желчь сухая, порошок высушенной поджелудочной железы, порошок высушенных слизистых оболочек тонких кишок убойного скота
Магния сульфат(Magnesii sulfas)
Папаверина гидрохлорид(Papaverini hydrochloridum)
Дротаверина гидрохлорид(Drotaverini hydrochloridum)

Механизм действия
Усиление секреции желчи.
Магния сульфат раздражает рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывая рефлекторное выделение желчи.
Папаверина гидрохлорид и дротаверина гидрохлорид снижают тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Формы выпуска
«Аллохол» таблетки, покрытые оболочкой по 50 штук в упаковке.
«Холензим» таблетки, покрытые оболочкой по 50 штук в упаковке.
Магния сульфат: 25% р-р во флаконе по 50мл.
Папаверина гидрохлорид: таблетки по 0,04г по 10 штук, р-р 2% в ампулах по 2мл 10 штук, свечи 0,02г по 10 штук.
Дротаверина гидрохлорид: таблетки по 0,04г по 20 и 100 шт 2% р-р в ампулах по 2мл по10шт.

Особенности введения
Внутрь через 15 минут после еды по 1 таблетке 3-4 раза в день. Курс 3-4 недели.
Магния сульфат: только внутрь по 1 столовой ложке 25% р-ра 3 раза в день или тюбаж натощак
Папаверина гидрохлорид:
- внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день,
- ректально по 1-2 суппозитория 2-3 раза в день,
- внутримышечно и подкожно 2 мл р-ра 2%,
- для внутривенного введения 2мл 2% р-ра разводят в 20мл физраствора для инъекций, вводить медленно!!!
Дротаверина гидрохлорид:
- внутрь за 15 минут до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день,
- внутримышечно, внутривенно (медленно! пациент лежит) 2мл 2% р-ра

Побочное действие
Аллергические реакции
Магния сульфат: послабляющее.
Папаверина гидрохлорид: тошнота, запор, сонливость, повышенная потливость, брадикардия.
Дротаверина гидрохлорид:
Чувство жара, головокружение, потливость, тахикардия.


Задание для самоконтроля 7.1.
Заполните таблицу:

Фармакологическая группа
Механизм действия
Название препаратов на русском и латинском языках

Холеретики



Холекинетики




Выпишите в рецепте папаверина гидрохлорид для внутривенного введения.
Выпишите в рецепте «Аллохол»


Гепатопротекторы – лекарственные вещества повышают устойчивость клеток печени к воздействию токсичных для неё веществ. Растительные препараты расторопши пятнистой и витамины активируют ферменты гепатоцитов и нейтрализуют соединения, повреждающие структуры клеток. Фосфолипиды участвуют в построении цитоплазматических мембран клеток печени.

Таблица № 6. «Характеристика гепатопротекторных лекарственных
средств».

«Карсил» («Carsilum») – силибинин – флавонид расторопши пятнистой.
Форма выпуска: драже по 0,035г по 80 штук.
Показания к применению: невирусный гепатит, цирроз, интоксикация. Внутрь по 1-2 таблетки за 30-40 минут до еды 2-3 раза в день. Курс 90 дней.
Побочное действие – аллергия, диарея.

«Эссенциале» - фосфолипиды, холин, витамины В1, В2 , В3 ,В6 ,В12 ,Е.
Форма выпуска: капсулы по 30 штук.
Показания к применению: хронический гепатит, цирроз, интоксикация, радиационный синдром. Внутрь по 2 капсулы во время еды 2-3 раза в день. Капсулы проглатывают целиком, запивая небольшим количеством воды. Курс 90 дней.
Побочное действие – аллергия, диарея.

«Фосфоглив» - фосфолипиды, глицерат, мальтоза
Форма выпуска: флаконы по 2,5г лиофилизата по 5 или 10штук.
Показания к применению: хронический гепатит, цирроз, интоксикация, радиационный синдром. Перед внутривенным введением содержимое одного флакона развести в 10,0мл воды для инъекций (запрещается использовать 0,9% р-р натрия хлорида и 5% р-р глюкозы). Вводят по 20мл внутривенно медленно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Затем переходят на пероральный прием.
Побочное действие – аллергия.


Задание для самоконтроля 7.2.
1. Выпишите в рецепте «Эссенциале» и напишите пациенту цель применения этого средства при гепатите.


Раздел 8. Ферментные препараты заместительной терапии
при заболеваниях поджелудочной железы.

Препараты ферментов получают из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. Это необходимо учитывать при аллергии на свинину и говядину (см. таблицу 7). Содержание ферментов в препаратах разных фирм может быть разным. При тяжелых нарушениях функции поджелудочной железы используют препараты с высоким содержанием ферментов. Для профилак-тического приема и у детей лучше применять препараты с минимальным содержанием ферментов (см. таблицу 7).
Препараты «Креон», «Панцитрат», «Мезим форте» применяют при экзокринной недостаточности поджелудочной железы: хронический панкреатит, муковисцидоз, панкреатэктомия.
Комбинированные препараты «Фестал», «Энзистал», «Панзинорм форте» применяют при секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы, печени, дискинезии желчевыводящих путей. Эти лекарственные средства:
-облегчают переваривание белков, жиров и углеводов,
-стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы,
-стимулируют отделение желчи,
-стимулируют переваривание пищи в желудке.
Экстракт желчи обладает холеретическим действием, увеличивает активность липаз, эмульгирует жиры и улучшает их всасывание, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов. Ферменты целлюлаза и гемицеллюлаза способствуют расщеплению клетчатки.
«Юниэнзим» является альтернативным препаратом при аллергии на говядину и свинину.



Таблица №7. «Происхождение и состав препаратов ферментов»

Название препарата
Получен из
поджелудоч-
ной железы
Протеаза
Амилаза
Липаза
Другие компоненты

«Мезим форте»

«Мезим форте 10000»
Свиней



Свиней
250ЕД



375ЕД
4200ЕД



7500ЕД
3500 ЕД



10000ЕД
Целлюлоза



Целлюлоза, лактоза

«Фестал»
Крупного рогитого скота
300ЕД
4500ЕД
6000ЕД
Гемицеллюлоза,
сухой экстракт
бычьей желчи.

«Энзистал»
Крупного рогитого скота
300ЕД
4500ЕД
6000ЕД
Гемицеллюлоза,
сухой экстракт
бычьей желчи.

«Панзинорм форте»
Крупного рогитого скота
Трипсин-450, химо-трипсин-
1500
7500ЕД
6000ЕД
Экстракт слизистой желудка, экстракт желчи

«Креон»
«Креон 10000»
Свиней
?
450ЕД
600ЕД
9000ЕД
8000ЕД
8000ЕД
10000ЕД
-

«Юниэнзим»
Получен из растений
Папаин – смесь ферментов, полученных из папайи и активно расщепляющих в пище белки мяса и рыбы.
Диастаза, симетикон, активированный уголь, никотинамид

«Панцитрат»
Свиней
1250ЕД
22500ЕД
25000ЕД
-


Задание для самоконтроля 8.1.
Выберите все правильные ответы:

1). Препараты пищеварительных ферментов назначают при следующих видах патологии:
А) снижение экзокринной функции поджелудочной железы,
Б) снижение эндокринной функции поджелудочной железы,
В) язвенная болезнь желудка,
Г) острый панкреатит,
Д) хронический панкреатит,
Е) нарушения жевательной функции,
Ж) муковисцидоз.

2). Способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов препараты:
А) «Фестал»,
Б) «Мезим форте 10000»,
В) «Энзистал»,
Г) «Креон»,
Д) «Панцитрат»,
Е) «Панзинорм форте»,
Ж) «Юниэнзим».


3). Препарат, содержащий ферменты растительного происхождения:
А) «Фестал»,
Б) «Мезим форте»,
В) «Энзистал»,
Г) «Креон»,
Д) «Панцитрат»,
Е) «Панзинорм форте»,
Ж) «Юниэнзим».

4). Препарат, содержащий ферменты желудочного сока:
А) «Фестал»,
Б) «Мезим форте»,
В) «Энзистал»,
Г) «Креон»,
Д) «Панцитрат»,
Е) «Панзинорм форте»,
Ж) «Юниэнзим».

5). Препарат с минимальным содержанием ферментов:
А) «Фестал»,
Б) «Мезим форте 10000»,
В) «Энзистал»,
Г) «Креон»,
Д) «Панцитрат»,
Е) «Мезим форте»,
Ж) «Юниэнзим».

При назначении и выписывании рецептов ориентируются на коммерческое название препарата (см. таблицу №8).


Таблица №8. «Применение препаратов ферментов»

Название
препарата
Форма выпуска
Способ применения
Побочное действие
Взаимодействие с другими ЛС

«Мезим форте»
Таблетки,
покрытые кишечно-растворимой оболочкой, по 20 штук в упаковке
Внутрь по 1-2 таблетки перед едой, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. При необходимости дополнительно во время еды принимают ещё 1-4 таблетки.
Аллергия, диарея или запор, тошнота гиперурикемия,
гиперурикурия


Противопоказан при остром панкреатите
Снижает всасывание препаратов железа.
Антацидные средства снижают активность ферментов.

«Мезим форте 10000»
Таблетки,
покрытые кишечно-растворимой оболочкой, по 10 штук в упаковке
Внутрь по 1-2 таблетки перед едой, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости
Аллергия, гиперурикемия,
гиперурикурия
Противопоказан при остром панкреатите
Снижает всасы-вание препаратов железа.
Антацидные средства снижа-ют активность ферментов.

«Энзистал»







«Фестал»
Таблетки,
покрытые кишечно-растворимой оболочкой, по 100 штук в упаковке

Драже по 20 штук в упаковке
Внутрь 1-2 таблетки или драже во время или сразу после еды. Таблетку или драже проглотить не разжевывая с небольшим количеством жидкости.
Аллергия.

Не применять при закупорке желчных путей!
Противопоказан при остром панкреатите
Снижает всасы-вание препаратов железа.
Антацидные средства снижа-ют активность ферментов.

«Панзинорм форте»
Драже по 30 штук в упаковке.
Внутрь по 1-2 драже 3 раза в день во время еды. При перекусывании можно принять ещё одно драже. Драже проглатывают целиком, запивая небольшим количеством воды.
Тошнота, диарея, запор, боли в животе.
Противопоказан при желтухе, приступе желчекаменной болезни, остром панкреатите.
Содержит два слоя: первый высвобождается в желудке и содержит соляную кислоту и пепсин, второй – с ферментами и желчными кислотами в 12-перстной кишке.

«Креон»
Капсулы по 20 штук в упаковке.
Внутрь по 1 капсуле во время еды. Капсулы принимают не разжевывая, запивая небольшим количеством сока, теплого чая или воды.
Для детей рекомендуется открывать капсулы и смешивать их содержимое в указанной дозировке с яблочным пюре.
Противопоказан при остром панкреатите

Снижает всасы-вание препаратов железа.
Антацидные средства снижа-ют активность ферментов.

«Юниэнзим»
Таблетки по 20 штук в упаковке
Внутрь по 1 таблет-ке 1-2 раза в сутки после еды
Аллергические реакции


«Панцитрат»
Капсулы по 50 штук в упаковке
Грудным детям 2 капсулы в сутки,
Детям старше 1,5 лет 4 капсулы в сутки, взрослым 6 капсул в сутки во время еды. Капсулы распределяют в течение дня, проглатывают не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости (лучше фруктового сока). Капсулы при необходимости можно вскрывать и проглатывать содержимое, не разжевывая.
Аллергические реакции, раздражение слизистой рта при вскрытии капсулы, запоры.


Противопоказан при остром панкреатите

Снижает всасы-вание препаратов железа.
Антацидные средства снижа-ют активность ферментов


У детей с муковисцидозом при приеме высоких доз фермента возможно развитие стриктур на уровне тонкого кишечника. Поэтому при наличии симптоматики, схожей с симптоматикой кишечной непроходимости, следует учитывать данный вид патологии.

Задание для самоконтроля 8.2.

Изучите таблицу №8 и ответьте письменно на следующие вопросы:

- в каких лекарственных формах выпускают препараты ферментов,
- что общего у этих лекарственных форм,
- какие рекомендации по приему этих лекарственных форм необходимо дать пациенту,
- как соотносится прием ферментов с приемом пищи,
- какие препараты, влияющие на работу системы пищеварения несовместимы с препаратами ферментов,
- укажите побочные эффекты препаратов ферментов,
- укажите противопоказания к приему ферментных препаратов.
2. У пациентки выявлена анемия. Из анамнеза известно, что она страдает хроническим панкреатитом и регулярно принимает капсулы « Креон».
Нужны ли пациентке особые рекомендации при назначении препаратов железа?

3.У девочки 14-ти лет обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. Ей назначают препараты: «Маалокс», кларитромицин, амоксициллин, «Мезим форте», «Де-Нол», омепразол. Как соотносить прием данных групп лекарственных средств в течение дня? Заполните таблицу.

Название препарата
Цель назначения
Схема приема

«Маалокс»



«Де-Нол»



Омепразол



«Мезим форте»



Кларитромицин



Амоксициллин





13 EMBED Word.Document.8 \s 1415 Раздел 9. Пищеварение в тощей и подвздошной кишках.

В тонком кишечнике выполняется ряд физиологических функций:
Выделение пищеварительных соков,
Переваривание,
Всасывание питательных веществ, солей и воды,
Передвижение кашицы (химуса).

За сутки отделяется 2,5 литра кишечного сока. Он представляет собой непрозрачную, бесцветную жидкость, со специфическим запахом и щелочной реакцией. Его PH составляет 7.2-7,5, но при усилении моторики можно повысить до 8,6.
Кишечный сок содержит более 20 различных пищеварительных ферментов. Главными из них являются энтнрокиназа- активатор трипсиногена поджелудочного сока,пептидаза, расщепляющая полипептиды до аминокислот, липаза и амилаза, щелочная фосфотаза,и сахараза. Значительное выделение наблюдается при механическом раздражении слизистой оболочки. Продукты переваривания тоже стимулируют выделение сока.

В тонком кишечнике происходит три вида пищеварения:
Полостное,
Пристеночное (мембранное)
Всасывание

Полостное осуществляется кишечным соком. В кишечном соке выделяют жидкую и плотную части. Плотная часть образована слизистыми комочками, состоящими из эпителиальных клеток. Они же покрывают ворсинки, накапливаясь, а затем, отторгаясь в полость кишки, где разрушаются. Освободившиеся ферменты осуществляют полостное пищеварение.

Пищеварение на границе внеклеточной среды называется, мембранное.
Мембранное осуществляется ферментами. Мелкие молекулы, образовавшиеся в результате полостного пищеварения, поступают в зону щеточной каймы, где происходит дальнейшее расщепление.

Последний этап пищеварения называется:
Всасывание- это переход воды и растворенных в ней питательных веществ, солей и витаминов из пищеварительного канала в кровь и лимфу.
Всасывание происходит за счет множества ворсинок и покрывающих их ворсинок.
Движение тонкой кишки.
Тонкая кишка за счет сокращений продольной и кольцевой мускулатуры осуществляет сложные движения. Различают два основных вида движений:
Маятникообразное,
Перистальтическое.

Основное физиологическое назначение движений кишечника сводится к перемешиванию содержимого и передвижению его по направлению к толстой кишке. Перемешивание осуществляется за счет маяткообразных движений. Перистальтическое движение осуществляется за счет раздражения слизистой оболочки. Если в одном месте кишка переполняется и растягивается, то дальше места растяжения возникает сокращение кольцевой мускулатуры.



Раздел. 10 Пищеварение в толстом кишечнике.

Основными функциями толстого кишечника является всасывание воды и остатков питательных веществ, формирование каловых масс и их эвакуация.
В толстом кишечнике пищеварение практически отсутствует. Низкий уровень ферментативной активности связан с тем, что поступающей в этот отдел химус беден непереваренными питательтельными веществами. Но толстая кишка богата микроорганизмами. Под влиянием флоры происходит разрушение остатков не переваренной пищи. Пищевые волокна (клетчатка, целлюлоза), содержащиеся в пище доходят до толстого кишечника, потому, что ферменты, расщепляющие их находятся в толстом кишечнике. Бактерии синтезируют витамины гр. В и витамин К.
Наличие нормальной микрофлоры предохраняет организм от внедрения и размножения патогенных микроорганизмов и повышает иммунитет.

Толстой кишке свойственны кроме перистальтических еще и антиперистальтические, которые передвигают содержимое обратно к тонкому кишечнику. Благодаря таким движениям пищевые остатки задерживаются в кишке, и более полно всасываются питательные вещества и вода. Непереваренные остатки пищи и бактерии, склеенные слизью сока толстой кишки, образуют кал. При растяжении прямой кишки возникает позыв к дефекации и происходит непроизвольное опорожнение кишечника.





























Раздел 11. Средства, нормализующие кишечную флору.

Организм человека и его кишечная микрофлора связаны в единую экологическую систему. Состав микрофлоры нижних отделов тонкого и толстого кишечника относительно постоянен. Биомасса микробных клеток в желудочно-кишечном тракте взрослого человека составляет 4-5кг. Нормальная микрофлора кишечника представлена 450 видами микроорганизмов и выполняет важные функции:
- синтезирует некоторые витамины (группы В, например),
- способствуют перевариванию пищи,
- подавляют развитие патогенной микрофлоры,
- предотвращает канцерогенез.
Однако в ряде случаев под воздействием факторов внешней среды (антибиотики, стресс, инфекции, нарушения питания, токсические вещества и т.д.) развивается кишечный дисбактериоз.
Дисбактериоз – это заболевание, характеризующееся нарушением оптимального соотношения популяций микробных клеток (на 100 клеток бифидобактерий в толстом кишечнике в норме должно быть 1 клетка лактобактерии, 1-10 клеток кишечной палочки, 1 клетка других микроорганизмов).
Диагностика дисбактериоза проводится на основании бактериологического исследования кала, который должен быть собран в стерильную посуду и доставлен в лабораторию в течение 2 часов после забора.
Для лечения дисбактериоза используют:
- пробиотики (эубиотики) - живые микроорганизмы, представители сапрофитной флоры желудочно-кишечного тракта человека,
- пребиотики – вещества, способствующие избирательной стимуляции роста и метаболической активности бактерий, в норме заселяющих толстую кишку человека.

Таблица №9. «Лекарственные средства для лечения дисбактериоза»

Название группы лекарственных средств
Пробиотики
Пребиотики

Название препаратов и их состав
«Линекс» - Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium.
«Бифиформ» - Lactobacillus Bifidobacterium lactis, тиамин, пиридоксин.
«Бактисубтил» -
«Хилак-форте» -

Форма выпуска
«Линекс» - капсулы по 16 штук в упаковке.
«Бифиформ» - порошки в саше, жевательные таблетки.
«Бактисубтил» -
«Хилак-форте» -

Указания по применению
«Линекс» - после еды внутрь 2 капсулы, запивая небольшим количеством воды 3 раза в день.
«Бифиформ» - детям от 1 года до 3 лет: по 1 порошку или 1 таблетке 2-3 раза в день независимо от приема пищи.
«Бактисубтил» -
«Хилак-форте» -

Побочное действие и противопоказания.
Аллергические реакции.



Задание для самоконтроля 11.1

1. Выясните из аннотации к препаратам, рационально ли назначение пробиотиков для профилактики дисбактериоза на фоне приёма антибиотиков.







15

Приложенные файлы


Добавить комментарий