Роль медицинской сестры в оказании помощи пациентам, страдающим хроническим холициститом


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
Роль медицинской сестры в оказании помощи пациентам, страдающим хроническим холециститом
Специальность: 34.02.01 Сестринское дело
Форма обучения: очная
Студент(ка): Ханнанова Юлия ТабризовнаГруппа: 42-С
Руководитель: Евсеева Ирина Леонидовна
____________________________________
«__»_________________________20__г
 
Допущена к защите: Выпускная квалификационная работа
«__»__________20__г защищена с оценкой «______________»
Зам. Директора по УР «_____»_______________20___г
___________ Председатель ГЭК____________
И. А. Севостьянова
Сатка 20__ г
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………… 3
Глава 1. Особенности течения хронического холецистита
1.1 Этиология хронического холецистита………………………………. 6
1.2. Патогенез хронического холецистита ……………………………… 7
1.3. Классификация хронического холецистита ………………................ 8
1.4. Клиника хронического холецистита ………………………................ 9
1.5.Диагностика хронического холецистита……………………………….. 12
1.6.Принципы лечения хронического холецистита………………………. 13
1.7.Возможные осложнения хронического холецистита………………… 26
Глава 2. Практическая часть
2.1. Анализ числа случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ (база практики)……………………………………………….. 2.2. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом с хроническим холециститом…………………………………………………………………. 2.3. Роль медицинской сестры в первичной и вторичной профилактике хронического холецистита………………………………………………….. ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………… СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………… СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………... ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………….. ВВЕДЕНИЕ
К сожалению, многие крайне легкомысленно относятся к диагнозу хронический холецистит, мало уделяют внимания симптомам хронического холецистита, подолгу терпят боль, избегая посещения специалистов.
Холецистит – воспаление желчного пузыря, характеризующееся различной степенью воспалительных изменений его стенки от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.
Это опасная игра, ведь если своевременно не диагностировать и приступить к лечению холецистита, то он может перерасти в хронический холецистит.
Хронический холецистит – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря.
Эта тема актуальна тем, что воспаление желчного пузыря регистрируется почти у 10% населения планеты. Большинство людей не следят за своим рационом, ведут сидячий образ жизни. На возможность заболевания хроническим холециститом так же влияют возраст и масса тела: чем старше человек, тем больше он весит, тем выше опасность возникновения и развития хронического холецистита.
Часто пусковым механизмом развития хронического холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».
Гораздо реже хронический холецистит может развиваться без желчных камней в таком случае он называется бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.
Цель работы. Изучение роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам, страдающим хроническим холециститом.
Разработать профилактические рекомендации по предупреждению возникновения обострения хронического холецистита.
Задачи исследования:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, хронического холецистита.
Возможные осложнения хронического холецистита.
Принципы диагностики и лечения хронического холецистита.
Изучить статистику хронического холецистита по материалам Месягутовской ЦРБ.
Составить рекомендации пациентам по профилактике хронического холецистита;
Объект исследования. Хронический холецистит.
Предмет исследования. Роль медицинской сестры при оказании помощи пациентам с хроническим холециститом.
Методы исследования:
Изучение современной литературы
Сравнение
Анкетирование;
Гипотеза. Наше предположение, что диспансерное наблюдение за пациентом, страдающим хроническим холециститом, поможет снизить число обострений хронического холецистита, если пациент будет следовать врачебным и сестринским рекомендациям, и соблюдать профилактические мероприятия.
Практическая значимость. Данная выпускная квалификационная работа может быть использована для медицинских сестер, среднего профессионального образования, амбулаторно-поликлинической службы, терапевтического стационара.
Структура. Работа выполнена на 43 листа печатного текста, состоит из введения, 2 глав, списка литературы из одиннадцать таблиц и одиннадцать диаграмм.
Особенности течения хронического холецистита
1.1 Этиология хронического холецистита
Хронический холецистит (от греч.– жёлчь, пузырь) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря. Причинами хронического холецистита являются дискинезии желчных путей с нарушением оттока желчи, воспалительные и инфекционно аллергические изменения стенок желчного пузыря, очаги хронической бактериальной инфекции (стоматологические болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника), паразитарная инфекция (лямблиоз, описторхоз),травмы желчного пузыря. [9, с. 59].
Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам. Попадание микробов в желчный пузырь может происходить не только через кишечник, но и с током крови или лимфы.
К предрасполагающим факторам относятся:
– заболевания органов желудочно – кишечного тракта;
– наличие паразитов (лямблий, аскарид);
– травмы желчного пузыря и печени;
– наличие очагов хронической инфекции;
– нарушения иммунного статуса;
– частые запоры;
– нерегулярное питание;
– частые переедания;
– малоподвижный образ жизни;
– беременность;
1.2 Патогенез хронического холецистита
В формировании хронической патологии желчевыводящей системы особое значение придается стойким функциональным расстройствам билиарного тракта, аномалиям желчного пузыря, которые способствуют длительному холестазу.
Воспалительный процесс стенки желчного пузыря может быть обусловлен инфекционными причинами или развиваться абактериально. При ухудшении пассажа желчи по билиарному тракту, изменениях ее коллоидного и бактерицидного состояния, нарушениях иммунологического гомеостаза инфицирование билиарной системы осуществляется обычно за счет условно – патогенной аутофлоры из кишечного отдела пищеварительного тракта, хронических очагов инфекции (ЛОР – патология, кариес и др.). Причем появлению аутофлоры в желчи во многом способствует дисбиоценоз пищеварительного тракта. Внедрение инфекционных агентов может осуществляться либо путем энтеробилиарного рефлюкса (заброса кишечного содержимого в желчевыводящую систему) или лимфо, гематогенным путем.
При бактериологическом исследовании желчи чаще всего выявляют энтеропатогенную кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, протей и др. Кроме того, вирус гепатита, аденовирусы, энтеровирусы могут способствовать воспалительному процессу в желчном пузыре и желчевыводящих путях. В последнее время в формировании хронической патологии желчного пузыря значительную роль стала играть грибковая инфекция.
А бактериальный вариант воспаления желчного пузыря вызывается панкреатобилиарным рефлюксом – патологическим забросом агрессивного панкреатического сока в билиарный тракт при патологии сфинктера Одди (гипотония, аномалия развития) на фоне гипотонического варианта дисфункции желчного пузыря.
Воспалительному процессу в желчевыводящей системе способствуют аномалии развития желчного пузыря, паразитозы (описторхоз, стронгилоидоз, фасциолез и др.), оказывающие непосредственное повреждение стенки желчевыводящих путей, а также аллергическая предрасположенность организма и некоторые другие причины. Формирование воспалительного поражения билиарного тракта в значительной степени зависит от состояния иммунной системы организма, специфических и неспецифических факторов защиты. Замечено, что воспаление чаще развивается у пациентов из группы часто и длительно болеющих детей, имеющих очаги хронической инфекции [3, с. 15].
1.3 Классификация хронического холецистита
1. По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитарный немикробный («асептический», иммуногенный); аллергический; ферментативный; невыясненной этиологии.2. По клиническим формам: хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием дискинезии желчевыводящих путей; хронический калькулезный холецистит.
3. По типу дискинезии: нарушение сократительной функции желчного пузыря : а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчного пузыря.
4. По характеру течения: легкое, средней тяжести и тяжелое течение. Легкое течение характеризуется 12 обострениями в течение года, наличием желчных колик не чаще 4 раз в году. Для хронического холецистита средней тяжести характерно 3-4 обострения в течение года. Желчные колики развиваются до 5-6 раз и более в течение года. Тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 раз и более в году [2, с. 12].
5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза затухающего воспаления; фаза ремиссии.
6. Степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая.
7. Осложнения: реактивный панкреатит; реактивный гепатит; перихолецистит; хронический дуоденит и перидуоденит.
Клиническая картина хронического холецистита
Боль – основной субъективный симптом заболевания. Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подреберья, иногда – в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями.
Зависит от:
Фазы болезни (обострение, ремиссия),
Наличия сопутствующей дискинезии (гипотоническая, гипертоническая),
Тяжести течения (легкое, средней тяжести, тяжелое);
Осложнений (реактивный панкреатит, реактивный гепатит, образование камней в желчном пузыре, хронический дуоденит).
В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также неустойчивый стул (чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и аппетит [5, с. 35].
Отмечаются бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто – бурым налетом. При пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный, положительные симптом:Симптом Кера – болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи – врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Пациент делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т. Кера то симптом положительный.
Симптом Ортнера (Грекова) – болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения) [14, с. 19].
В фазе ремиссии пациенты жалоб обычно не предъявляют. При погрешностях в диете и сопутствующей гиперкинетической дискинезии могут возникать кратковременные приступообразные боли в правом подреберье; при гипокинетической дискинезии в таких случаях боли монотонные, неинтенсивные, постоянные.
От наличия сопутствующей дискинезии:
При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.
При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря).
От степени тяжести
Легкой степени тяжести характерны редкие и кратковременные обострения в течение 2-3 дней, в основном спровоцированные погрешностями в питании и легко поддающиеся диетологической коррекции. Под влиянием диеты через несколько дней проходят клинические проявления болезни. Общее состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, аппетит сохранен. При обследовании отсутствуют значительные нарушения функционального состояния желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании микроскопические данные желчи без особых изменений.
Средней степени тяжести  отмечается наличие выраженного диспепсического синдрома. Больных беспокоят тошнота, усиливающаяся после приема еды, особенно жиров, тяжесть в надчревной области, метеоризм, нарушения стула. Изменения стула могут носить различный характер. У части больных отмечается запор, который иногда может сменяться послаблением стула. Такие изменения стула обычно связаны с резким сокращением желчного пузыря, переполненного желчью. У некоторых больных стул неоформленный, кашицеобразный, светловатый. Эти изменения стула связаны со значительным нарушением желчеотделения, а также переваривания жиров (не исключено снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Тяжелая степень характеризуется сниженным аппетитом, постоянным чувством тошноты, тяжестью и болью в верхней половине живота. Иногда боль носит характер опоясывающей. Из – за частого болевого и выраженного диспепсического синдрома больные вынуждены находиться на строгой диете, что в конечном итоге приводит к потере массы тела, развитию астенического синдрома. От осложнений
При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами.
Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени.
При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом – боль локализуется в области всей печени.
1.5 Диагностика хронического холецистита
Диагноз ставится на основании характерных симптомов хронического холецистита, а именно симптомов желчной колики. Для уточнения диагноза и определения вида холецистита, применяют следующие методы диагностики.
Лабораторные методы исследования:
Для хронического холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз становиться ярко выраженным – 15-20 109/л, увеличивается палочка ядерный сдвиг формулы до 10-15%. Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений [11, с. 124].
Инструментальные методы исследования:
ФДЗ – наиболее информативный, так как учитывается время каждой фракции (их 5) и количество выделенной желчи.
ФГДС – эндоскопический метод диагностики, позволяющий детально рассмотреть состояние слизистой оболочки верхней части желудочно – кишечного тракта, в частности, сфинктер Одди.
УЗИ – исследование связано с возможностью получать изображение внутренних органов. Этот простой и безопасный метод позволяет определить наличие камней в желчном пузыре и его протоках.
Бактериологическое исследование желчи. Целью бактериологического исследования желчи является обнаружение бактериальной флоры и определение ее чувствительности к антибактериальным средствам. Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи.
Эти методы являются основными в диагностике холецистита. В некоторых случаях, при подозрении на опухолевый процесс, может применяться КТ или МРТ [10, с. 98].
1.6 Принципы лечения хронического холецистита
Лечение хронического холецистита включает:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения.
4. Антибактериальную терапию в периоде обострения.
5. Дезинтоксикационную терапию в периоде выраженного обострения.
6. Рациональное применение желчегонных средств.
7. Нормализацию функций вегетативной нервной системы.
8. Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма.
9. Физиотерапевтическое лечение.
10. Лечение минеральными водами.
11. Санаторно – курортное лечение.
12. Диспансеризация.
Лечебный режим
В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме (приступе желчной колики), особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.
В периоде обострения больному рекомендуется постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. Медицинская сестра должна обеспечить состояние психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима.
Лечебное питание
При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней.
В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, минеральная вода «Боржоми» небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день.
Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с избыточной массой тела их следует назначать и в фазе ремиссии. Можно воспользоваться следующими разгрузочными днями:
• творожно-кефирный день (900 г кефира на 2 приема, 300 г творога на 3 приема и 50-100 г сахара);
• рисово-компотный день (дается 1,5 л компота, приготовленного из 1,5 кг свежих или 240 сухих фруктов и распределенного на 6 приемов, и рисовая каша, сваренная на воде из 50 г риса, кашу делят на 2 приема);
• арбузный или виноградный день (2 кг спелого арбуза или винограда распределяют на 2 приема);
• фруктовый день (1,5-2 кг зрелых яблок на 2 приема, особенно при наклонности к гнилостным процессам в кишечнике).
После купирования обострения хронического холецистита назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании. Эта диета содержит нормальное количество полноценных белков (90-100 г); жиров (80-100 г), причем около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400г), энергетическая ценность рациона около 2500-2900 ккал.
Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, принятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм желчных путей и боль.
Больным рекомендуются: супы молочные, фруктовые, овощные; нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) и рыбы (треска, лещ, окунь, судак, хек) в отварном или паровом виде; докторская колбаса, нежирная ветчина, вымоченная сельдь; каши; пудинги, запеканки, сырники; отварная вермишель, лапша; различные овощи в сыром, отварном, запеченном виде; салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Яйца дают всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Молоко можно давать в натуральном виде и в блюдах (при хорошей переносимости), рекомендуются кисломолочные продукты, свежий творог, ленивые вареники, суфле из творога, неострый сыр (российский, ярославский). В блюда можно добавлять зелень петрушки, укроп в небольшом количестве, немного сметаны, фруктовые и ягодные соусы. Разрешаются некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки, отвар шиповника. Растительное и сливочное масло добавляют в готовые блюда.
При хронических холециститах очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое). Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая), входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при желчезастойном синдроме, в этом случае их доля достигает 50% общего количества жира в суточном рационе.
Достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и растительных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает, таким образом ее литогенность.
Одним из факторов коллоидных свойств желчи является ее рН. Холестерин находится в растворенном состоянии при нейтральной и щелочной реакции желчи. Сдвиг рН желчи в кислую сторону (рН<6) содействует кристаллизации холестерина. Этому же способствуют мучные и крупяные блюда. Для изменения реакции желчи в щелочную сторону назначают молоко, молочнокислые продукты, творог, неострый сыр, овощи (кроме бобовых, тыквы), фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины).
Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой овощей, фруктов (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры и др.). Целесообразно к пище добавлять пшеничные отруби – до 30 г в сутки. Отруби предварительно обдают кипятком, запаривают, затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1-1,5 столовые ложки 3 раза в день. Курс лечения: 4-6 недель. Овощи, фрукты, отруби (т.е. растительная клетчатка) способствует отхождению желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней.При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пшеничных отрубях, пшене, хлебе, овощах).Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.
Купирование болевого синдрома в периоде обострения
При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М – холинолитики: 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата подкожно, 1 мл 0,1% раствора морозила подкожно или внутримышечно. Периферические М – холинолитики обладают высокой спазмолитической активностью, причем хлорозил в 2-3 раза эффективнее атропина и метацина.
После купирования интенсивных болей препараты этой группы могут быть назначены внутрь: метацин в дозе 0,004-0,006 г, платифиллин – по 0,005 г, хлорозил по 0,002-0,004 г 2-3 раза в день.
Антибактериальная терапия в периоде обострения
Ампициллин – относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей и др.) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Ампициллин прекрасно проникает в желчные пути даже при закупорке их и холестазе. Ампициллин назначается внутрь по 0,5 г – 4-6 раз в день или внутримышечно по 0,5 г каждые 4-6 ч.
Оксациллин – полусинтетический пенициллиновый препарат, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк и др.), но не эффективен о отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина активно действует на пенициллина образующие стафилококки. Оксациллин прекрасно накапливается в желчи и назначается внутрь по 0,25-0,5 г 4-6 раз в день до еды или по 0,5 г 4-6 раз в день внутримышечно.
Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) – препарат бактерицидного действия широкого спектра, в том числе подавляет активность пенициллина образующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно.
Рифампицин – полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, его концентрация в желчи значительно выше, чем в сыворотке крови, поскольку он элиминируется в основном печенью и экскретируется желчью в неизменном виде. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них.
Препарат принимается внутрь в капсулах по 0,15 г 3 раза в день. Следует помнить о возможном отрицательном влиянии на печень.
Рациональное применение желчегонных средств Желчегонные средства – это вещества растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.
Хологон (дегидрохолевая кислота) – является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0,2 г. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель.
Дехолин – натриевая соль дегидрохолевой кислоты, выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20% раствора., вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения через 2-3 дня;
Аллохол – выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных – 0,08 г; сухой экстракт чеснока – 0,04 г; экстракт крапивы – 0,005 г; активированный уголь – 0,025 г. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 2 месяцев.
Фестал – комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, которая способствует расщеплению растительных оболочек, что снижает процессы брожения, уменьшает образование газов в кишечнике. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день
после еды в течение 3-4 недель.
Холензим – выпускается в таблетках по 0,3 г, содержащие желчи сухой 0,1 г, высушенной поджелудочной железы 0,1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0,1 г, т.е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывают желчегонное действие. Принимается по 2 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.
Нормализация функций вегетативной нервной системы
При вегетососудистой дистонии и невротически – неврозоподобном синдроме рекомендуются седативные средства: настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г на 200 мл) по 2 столовые ложки 4 раза в день.
Должна широко применяться рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональный статус, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений.
Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма
При хроническом холецистите с упорным, часто рецидивирующим течением, особенно при его сочетании с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим панкреатитом, гепатитом, часто имеется угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. В частности, наблюдается снижение концентрации сывороточного иммуноглобулина, дефицит которого играет важную роль в патологии органов пищеварения. К тому же применение антибиотиков может усугубить иммунную недостаточность.
В такой ситуации целесообразно назначать иммуномодуляторы. Предварительно необходимо изучить иммунный статус больного. В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол) – 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель. Препарат стимулирует фагоцитоз, функцию Т – и В – лимфоцитов. При лечении декарисом возможно развитие агранулоцитоза.
Можно использовать препараты, полученные из тимуса, они стимулируют функции Т– лимфоцитов и другие показатели функции иммунной системы.
Тимолин – вводят 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней.
В качестве средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применяются адаптогены: сапарал по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день в течение месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Физиотерапевтическое лечение
При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится.
При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовый компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцирование влиять на различные типы дискинезий желчного пузыря и сфинктеров: понизить их тонус при гипертонии и повысить тонус и сокращение желчного пузыря при гипотонии.
Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное и бактерицидное действие, уменьшает боли; показано преимущественно при гипертонической дискинезий, так как обладает спазмолитическим действием.
Микроволновая терапия (СВЧ – терапия)
Микроволновая терапия улучшает кровоток и трофику тканей благодаря повышению окислительно – восстановительных процессов, обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей при гипертонической дискинезии.
Методика: цилиндрический излучатель (волновод) диаметром 14 см устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 5-7 см, мощность излучения: 30-40 Вт (до ощущения легкого тепла), длительность процедуры от 10 до 15-20 мин, курс лечения: 10-12 процедур, через день.
В последнее время используют СВЧ – терапию дециметрового диапазона (аппарат «Волна – 2»), которая более эффективна и лучше переносится даже пожилыми людьми.
Синусоидальные модулированные токи (СМТ)
Лечебное действие СМТ обусловлено стимуляцией двигательной функции желчного пузыря, обезболивающим и трофическим эффектом. Назначаются при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря.
Используют пластинчатые электроды с гидрофильными прокладками. Активный электрод площадью 3 см2 помещают на рефлекторную зону Боаса (сзади справа – в области свободных окончаний ХI – ХП ребер), а индифферентный площадью 200 см2 – слева от позвоночника; используют II род работы в выпрямленном режиме; глубина модуляции – 50% с постепенным повышением (после 5-6 процедур) до 100%, частота модуляции –10 Гц, длительность процедуры: 15-20 мин, курс лечения: 15-20 процедур, сначала ежедневно, потом – через день [10, с. 98].Импульсный ток низкой частоты
Стимуляция правого диафрагмального нерва проводится с целью повысить тонус и кинетику желчного пузыря.
Катод площадью 8 см2 располагают на участке между нижними ножками правой грудиноключично – сосцевидной мышцы у места их прикрепления; анод площадью 200 см2 – в верхней части трапециевидной мышцы справа от позвоночника, сила тока – 5 мА (до ощущения вибрации), частота посылок тока:16-20 в мин, длительность процедуры: 10-15 мин, курс лечения: 12-15 процедур, ежедневно или через день.
Ультразвуковая терапия (УЗТ)
Эффект УЗТ обусловлен нормализующим влиянием на тонус и кинетику желчного пузыря, улучшением эвакуации желчи – при применении УЗТ низкой интенсивности (0.2 Вт/см2), при УЗТ высокой интенсивности (0,8-1,0 Вт/см2) – понижением тонуса желчного пузыря и сфинктеров, расслаблением желчных протоков.
Воздействуют на область правого подреберья УЗ–излучателем с активной площадью головки 4 см2. Контактная среда – вазелиновое масло. Методика лабильная (круговые массирующие движения). Интенсивность УЗТ (в зависимости от типа дискинезии), продолжительность процедуры –10 мин, курс лечения: 10-12 процедур, ежедневно или через день.
Аппликация парафина, озокерита
В фазе ремиссии рекомендуются парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации на область правого подреберья.
Аппликации улучшают кровоток, трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей.
Используют щадящий (митигированный) кюветно–аппликационный метод, аппликации парафина (или озокерита) накладывают на область правого подреберья и симметрично – со стороны спины справа. Температура парафина 42-45 °С.
Электрогрязевые аппликации накладывают на эпигастральную область при температуре лечебной грязи 38-40 °С, сила тока 6-8 МА, продолжительность процедуры : 20-25 мин, курс лечения: 10 процедур, через день.
Лечение минеральными водами
Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ремиссии.
Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента, уменьшая ее вязкость. После всасывания в желудочно – кишечном тракте минеральные соли поступают в печень и выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках, желчном пузыре, в связи с чем происходит «разжижение» желчи. При этом уменьшается ее застой, повышается тонус желчного пузыря, ликвидируются дискинезии, улучшаются обменные процессы в печени.
В минеральных водах присутствует сульфатный ион, который соединяется с натрием и магнием; благодаря этому минеральная вода приобретает желчегонное и холекинетическое свойства, улучшает коллоидную стабильность желчи и уменьшает вероятность образования желчных камней.
При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Баталинская», «Ессентуки» №17. Эти воды назначаются комнатной температуры не более 500–600 мл в день.
При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей назначают «Славяновскую», «Смирновскую», «Ессентуки» № 4 и № 20, «Нарзан» № 7, температура воды 40-45 'С, количество воды в сутки от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза в день.
Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи, это обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции – за 30 мин до еды, при повышенной – за 1,5 ч до еды) [13, с. 154].Санаторно – курортное лечение
Санаторно – курортное лечение хронического холецистита проводится только в фазе ремиссии. Больные направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Ижевские минеральные воды, Друскининкай, Моршин и другие, а также в санатории местного значения, где имеются минеральные воды близкого состава.
Показанием для направления на санаторно – курортное лечение служит хронический некалькулезный холецистит (не ранее чем через 2-4 месяца после обострения) при отсутствии желтухи, холаигита.
Основными лечебными факторами на курортах являются: лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия, аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных), бальнеотерапия, специальные комплексы лечебной физкультуры.Диспансеризация
Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов.
Основные задачи диспансеризации:
•регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование у врача;
• многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дискинезии желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи – 1 раз в год;
•проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецистографии, ФГДС и исследования секреторной функции желудка;
•проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови;
•санация полости рта и носоглотки;
• направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-курортное лечение;
• направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в кабинет ЛФК;
• проведение санитарно-просветительной работы, борьба с курением, употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни;
• по показаниям – трудовая экспертиза, трудоустройство больных (вопрос решается вместе с представителями администрации и профсоюзной организации);
•профилактическое лечение хронического холецистита.
Профилактическое лечение включает соблюдение диеты, режима питания. Пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество жиров (растительное, оливковое), белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3-4 раза в день), с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых углеводов.
Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы, способствующих опорожнению желчного пузыря.
С профилактической целью в период ремиссии назначается курс приема минеральных вод, а также по показаниям физиотерапевтическое лечение для нормализации функции желчевыводящих путей.
Возможные осложнения хронического холецистита
Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печёночная колика. Если в желчевыводящие пути попадает некрупный (менее 1 см), камень, препятствует нормальному оттоку желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпечёночная желтуха. Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром.
Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи – появляется своеобразный лимонно-жёлтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны [4, с. 33].
Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.
Осложнением некалькулезного холецистита является:
Гнойные разрушающие изменения желчного пузыря (перфорация, эмпиема).
Перихолецистит – это воспаление соединительной ткани, которая отделяет желчный пузырь от печени, или воспаление брюшины над желчным пузырем.
Желчнокаменная болезнь.
Практическая часть
2.1 Анализ числа случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово
Таблица 1
Число случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово за 2013 г.
В 2013 первый раз С рецидивами Всего
48 человек 109 человек 157 человек
При анализе было выяснено, что с хроническим холециститом в 2013 году поступило 157 больных.

Рисунок 1 – Число случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово в 2013 году
Вывод: за 2013 г всего поступило 157 человек, из них 48 человек поступили с хроническим холециститом впервые выявленным, а 109 пациентов с рецидивами хронического холецистита.
Таблица 2
Число случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово за 2014 г.
В 2014 первый раз поступило С рецидивами Всего
45 человек 125 человек 170 человек
При анализе было выяснено, что с хроническим холециститом в 2014 году поступило 170 больных.

Рисунок 2 – Число случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово за 2014 году
Вывод: за 2014 г всего поступило 170 человек, из них 45 человек поступили с хроническим холециститом впервые выявленным, а 125 пациентов с рецидивами хронического холецистита.
Таблица 3
Число случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово за 2015 г.
В 2015 первый раз поступило С рецидивами Всего
50 человек 130 человек 180 человек
При анализе было выяснено, что с хроническим холециститом в 2015 году поступило 180 больных.

Рисунок 3 – Число случаев хронического холецистита по материалам отчета ЦРБ с. Месягутово в 2015 году
Вывод: за 2015 г всего поступило 180 человек, из них 50 человек поступили с хроническим холециститом впервые выявленным, а 130 пациентов с рецидивами хронического холецистита.
Провела анкетирование среди 10 пациентов страдающих хроническим холециститом, которые находятся на диспансерном учете.
Таблица 4
Результаты анкетирования за 2016 год, среди десяти пациентов страдающим хроническим холециститом
Наблюдается ли у вас такие симптомы как:
Боли в правом подреберье Тошнота Горечь во рту
10 человек 6 человек 4 человека

Рисунок 4 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 человек все отметили боли в правом подреберье, 6 человек отмели тошноту, 4 человека горечь во рту.
Таблица 5
Результаты анкетирования за 2016 год, среди десяти пациентов, страдающим хроническим холециститом
Сколько раз в день вы питаетесь?
2 раза в день 3 раза в день другое
3 человека 3 человека 4 человека

Рисунок 5 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 человек 3 человека отметили, что они питаются 2 раза в день, 3 человека отметили что питаются 3 раза в день и 4 человека отметили другое.
Таблица 6
Результаты анкетирования за 2016 год, среди 10 пациентов страдающим хроническим холециститом
Употребляете ли вы алкогольные напитки?
Да, употребляю Нет, не употребляю
7 человек 3 человека

Рисунок 6 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 человек, 7 человек отметили то, что они употребляют спиртные напитки, 3 человека отметили то, что они не употребляют.

Таблица 7
Результаты анкетирования за 2016 год, среди десяти пациентов страдающим хроническим холециститом
Соблюдаете ли вы профилактические мероприятия по вашему заболеванию?
Да, соблюдаю Нет, не соблюдаю
8 человек 2 человека

Рисунок 7 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 человек 8 человек отметили, что они соблюдают профилактические мероприятия, 2 человека отметили, что они не соблюдают.
Таблица 8
Результаты анкетирования за 2016 год, среди десяти пациентов, страдающим хроническим холециститом
Как часто вас беспокоит ваше заболевание?
1 раз в год 2 раза в год Другое
3 человека 5 человек 2 человека

Рисунок 8 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 человек 3 человека отметили, что их заболевание беспокоит 1 раз в год, 5 человек отметили, что их заболевание беспокоит 2 раза в год, и 2 человека отметили другое.
Таблица 9
Результаты анкетирования за 2016 год, среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Хотите ли вы получить информацию о рациональном питании
Да Нет
8человек 2 человека

Рисунок 9 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 человек 8 человек отметили, что хотели бы получать информацию о рациональном питании, 2 человека отметили, что не хотели бы получать информацию.
Таблица 10
Результаты анкетирования за 2016 год, среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Проходите ли вы диспансеризацию?
Да Нет
9 человек 1 человек

Рисунок 10 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 пациентов 9 пациентов отметили, что проходят диспансеризацию, 1 пациент отметил, что не проходит.
Таблица 11
Результаты анкетирования за 2016 год, среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Соблюдаете ли вы рекомендации врача?
Да Нет
10 человек 0 человек

Рисунок 11 – Результаты анкетирования среди 10 пациентов, страдающим хроническим холециститом
Вывод: из 10 пациентов все отметили, что они соблюдают рекомендации врача.
2.2 Роль медицинской сестры при уходе за пациентом с хроническим холециститом
Медицинская сестра обеспечивает:
своевременное и правильное выполнение назначений врача (ставит клизмы при запорах, грелки, тепловые аппликации, организует и проводит разгрузочные дни);
своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов;
контроль передачи больному продуктов питания от родственников;
контроль АД, частоты дыхания, пульса, массы тела, стула;
оказание помощи при приступе печеночной колики;
выполнение программы ЛФК;
подготовку больного к лабораторным и инструментальным исследованиям.
Также она проводит:
беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств;
обучение больных правилам приема лекарственных препаратов при хроническом холецистите, правилам проведения тюбажа.
2.3 Роль медицинской сестры в первичной и вторичной профилактике хронического холецистита
Первичная профилактика включает в себя:
Соблюдение режима питания, занятия физической культурой. Необходимо проведение санитарно – гигиенических мероприятий по борьбе с паразитами (аскаридоз и др.), своевременное выявление инвазированных лиц путем диспансеризации. Следует санировать очаги инфекции (небные миндалины, придаточные пазухи носа, уши, воспалительные заболевания женской половой сферы у больных холециститом).
Вторичная профилактика включает в себя:
Это в первую очередь, правильный режим питания: 4-5–раз в день. Обязательно исключить обильный прием пищи на ночь, жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Прием пищи должен осуществляться каждый день в одно и то же время.
Еще одним немаловажным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости: не менее 1,5-2 л в течение дня.
В качестве вторичной профилактики также показаны диеты, способствующие снижению веса, например, низкокалорийная диета и разгрузочные дни, когда можно питаться следующими блюдами:
- молочно-творожные
- фруктовые
- овощные
- овсяные
- мясные 
Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых-посещение групп оздоровления при стадионах)-помогут создать условия, при которых желчь не будет скапливаться в нашем организме и тем самым вредить ему.
Следует уделять серьезное внимание лечению воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Своевременное выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона питания, также входят в комплекс мероприятий по предупреждению холецистита [12,с.363].
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗТ – ультразвуковая терапия
ФГДС – фиброгастродуоденоскопияФДЗ – фракционное дуоденальное зондирование
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении стоит отметить, что хронический холецистит – одно из наиболее распространенных заболеваний желчного пузыря. В возникновение хронического холецистита главной причиной является инфекция. В желчный пузырь она может проникать тремя путями:
гематогенным;
энтерогенным из кишечника через проток пузыря;
лимфогенным;
Итак, в данной работе мы смогли провести теоретический анализ научной литературы по теме исследования и рассмотреть этиологию и патогенез хронического холецистита, рассмотреть классификацию и клиническую картину хронического холецистита, изучение роли медицинской сестры в оказании помощи пациентам страдающим хроническим холециститом. Следовательно, были решены задачи исследования и достигнута цель работы.
Исходя из выше сказанного следует, что гипотеза, предложенная нами вначале исследования полностью нашла свое подтверждение в ходе проведения анкетирования.
Медицинская сестра должна уметь планировать уход за пациентом с холециститом и объяснять пациенту мероприятия по профилактике обострений хронического холецистита. Составленный буклет поможет пациенту в профилактике обострений хронического холецистита, а медицинские сестры могут использовать материалы выпускной квалификационной работы в проведение санитарно просветительских работ среди пациентов, так же для повышения сестринской квалификации.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Аксенова, А. М. Влияние мануальной терапии и лечебной физкультуры на регуляторные процессы у больных хроническим некалькулезным холециститом: Учебник / А. М. Аксенова. М.: Книга, 2003. – 200с.
Барановский, А. Ю. Гастроэнтерология: учебник / А. Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2012. – 200с.
 Ветшев, П. С. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии: учебник / П. С. Вет-шев. – М.: Медицина, 2005. – 220с.
 Власов, В. В. Введение в доказательную медицину: учебник В. В. Власов. – М.: Медиа-Сфера, 2000. – 227с.
Вялов, С. С. Холецистит некалькулезный хронический: учебник / С. С. Вялов. – М.: МЕД прессинформ, 2012. – 464с.
Горбунов, А. Ю. Опыт лечения больных желчнокаменной болезнью с сопутствующим хроническим гастритом сульфатной натриево-кальциевой минеральной водой: учебник / А. Ю. Горбунов. – М.: Книга, 2010.– 225с.
Григорян, Э. Г. Электрофорез экстракта растений тутового дерева и лечебного торфа в восстановительном лечении хронического некалькулезного холецистита: учебник / Э. Г. Григорян. – М.: Книга, 2008. – №5. – 14с.
Григорьев, П. Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения: учебник / П. Я. Григорьев – М.: Книга, 2003. – 300с.
Гордиенко, А. В. Современные классификации заболеваний внутренних органов: учебник / А. В. Гордиенко – М.: Книга, 2015. – 200с
Зубовский, Г. А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей: Учебник / Г. А. Зубовский. – М.: Медицина, 1988. – 240с.
Зюзенков, М. В. Поликлиническая терапия: учебное пособие / М. В. Зюзенков. – М.: Книга, 2012. – 608с.
Ивашкин, В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: учебник / В. Т. Ивашкин. – М.: М-Вести, 2002.– 416с.
Ильченко, Г. Я. Первичная медико-санитарная помощь : учебник / Г. Я. Ильченко. – Ростов н/Д.: Феникс, 2000. – 310с.
 Козлова, Л. В. Основы реабилитации: Учебные пособия / Л. В. Козлова. – Ростов н/Д.: Феникс, 2003. – 480с.
Коньков,М. А. Хронический холецистит: клинико-биохимичес-кие аспекты литогинеза: учебник / М. А. Коньков. – М.: Книга, 2000. – 300с.
Корячкин, В. А. Организация лечения хронического болевого синдрома, стандарты и рекомендации: учебник / В. А. Корячкин. – М.: Книга, 2016. –144с
 Куликов, А. Г. Заболевания органов пищеварения и возможности озонотерапии: Учебник / А. Г. Куликов. – М.: Медицина, 2011. – 310с.
 Лещинский, Л. А. Профилактика желчнокаменной болезни: Учебник / Л. А. Лещинский – М.: Знание, 1998. – 200с.
Лисовский, В. А. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация: Учебник / В. А. Лисовский. – М.: Советский спорт, 2001. – 75с.
Струтынский, А. В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебник / А. В.Струтынский.– М.: Книга, 2011. – 480с.
Скворцов, В. В. Основы пропедевтики внутренних болезней: учебник / В. В. Скворцов. – М.: Книга, 2015. – 247с.
Федюкович, Н. И. Внутренние болезни: учебное пособие / Н. И. Федюкович. – Ростов н/Д.: Феникс, 2000. – 301с.
Шашель, В. А. Восстановительное лечение хронических заболеваний органов пищеварения: Учебник / В. А. Шашель – М.: Медицина, 2003. –360с.
Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Учебник / Ш. Шерлок – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 859с.
Яковенко, Э. П. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение): Учебник / Э. П. Яковенко – М.: Мед-практика, 2000.–300с.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1

Приложенные файлы

  • docx file 14
    Выпускная квалификационная работа
    Размер файла: 201 kB Загрузок: 15

Добавить комментарий