ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА «Осуществление сестринского ухода за больными с кардиологическими осложнениями сахарного диабета» Конкиной М. Н., руководитель ВКР преподаватель 1 квалификационной категории: Сидорова Е.Н.

Сидорова Елена Николаевна, ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 3» Ногинский филиал, 2016 г, образовательная организация

Министерство здравоохранения Московской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Московской области «Московский областной медицинский колледж №3» Ногинский филиал





ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
«Осуществление сестринского ухода за больными с кардиологическими осложнениями сахарного диабета»




Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело» базовый уровень
Квалификация: медицинская сестра
Студент___________ М.Н. Конкина

Руководитель______ Е.Н. Сидорова


«Допущено к защите»
Заведующий отделом по УВР _____________________ Д.В.Седов

«_____»__________________2016 г.





Ногинск, 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ
HYPER13 TOC \o "1-3" \h \z \u HYPER14HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013144"HYPER14ВВЕДЕНИЕ HYPER13 PAGEREF _Toc453013144 \h HYPER143HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013145"HYPER141. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ HYPER13 PAGEREF _Toc453013145 \h HYPER146HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013146"HYPER141. 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.  КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013146 \h HYPER146HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013147"HYPER141.2 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013147 \h HYPER148HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013148"HYPER141.3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013148 \h HYPER149HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013149"HYPER141.4 ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013149 \h HYPER1412HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013150"HYPER141.5 ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013150 \h HYPER1417HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013151"HYPER141.6 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013151 \h HYPER1421HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013152"HYPER141.7 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013152 \h HYPER1425HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013153"HYPER142. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ HYPER13 PAGEREF _Toc453013153 \h HYPER1428HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013154"HYPER142.1 СТРУКТУРА 1-ОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ HYPER13 PAGEREF _Toc453013154 \h HYPER1428HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013155"HYPER142.2 КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА HYPER13 PAGEREF _Toc453013155 \h HYPER1430HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013156"HYPER142.3 ВЫВОДЫ HYPER13 PAGEREF _Toc453013156 \h HYPER1449HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013157"HYPER14ЗАКЛЮЧЕНИЕ HYPER13 PAGEREF _Toc453013157 \h HYPER1451HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013158"HYPER14СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ HYPER13 PAGEREF _Toc453013158 \h HYPER1453HYPER15HYPER15
HYPER13HYPERLINK \l "_Toc453013159"HYPER14ПРИЛОЖЕНИЕ HYPER13 PAGEREF _Toc453013159 \h HYPER1454HYPER15HYPER15
HYPER15












ВВЕДЕНИЕ


В настоящее время наблюдение пациентов с кардиологическими осложнениями при развитии сахарного диабета (СД) – явление далеко не редкое, что связано со множеством причин:
Наследственные патологии;
Особенности характера питания (приверженность к определенным видам пищевых продуктов);
Возраст;
Пол;
Особенности городской жизни (быстрый темп, требующий минимальных затрат на прием пищи: употребление продуктов в сети фастфудов, за рулем);
Подверженность к инфекциям;
Риск при употреблении алкогольных напитков;
Никотинизация населения;
Все это и многие другие факторы являются частыми причинами развития СД и его осложнений в частности, развитие диабетической ангиопатии, поражающей такие органы, как сердце, головной мозг, почки, глаза, нижние конечности.
Статистические данные по РФ убеждают нас в актуальности изучения данной проблемы. Достаточно привести следующие примеры, свидетельствующие о распространенности кардиологических осложнений при развитии СД. В среднем, это число составляет 18,6% среди населения, при этом заболеваемость у детей и подростков составляет примерно 0,10,3%. С учётом не диагностированных форм это число может в некоторых странах достигать 6%. По состоянию данных на 2002 год в мире сахарным диабетом болело около 120 миллионов человек. По данным статистических исследований, каждые 1015 лет число людей, болеющих диабетом удваивается; таким образом, сахарный диабет становится медико-социальной проблемой. Также следует отметить, что со временем увеличивается доля людей, страдающих 1-м типом сахарного диабета. Это связано с улучшением качества медицинской помощи населению и увеличения срока жизни лиц с диабетом 1-го типа. Следует отметить неоднородность заболеваемости сахарным диабетом взависимости от расы. Сахарный диабет 2-го типа наиболее распространён среди монголоидов; так, в Великобритании среди лиц монголоидной расы старше 40 лет, 20% страдают сахарным диабетом 2-го типа, на втором месте стоят люди негроидной расы. Среди лиц старше 40 лет доля больных сахарным диабетом составляет 17%. Также неоднородна частота осложнений. Принадлежность к монголоидной расе повышает риск развития диабетической нефропатии ишемической болезни сердца, но снижает риск возникновения синдрома диабетической стопы. Для лиц негроидной расы чаще характерна тяжёлая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия и более частое развитие гестационного сахарного диабета. По данным на 2000 год на и большее количество больных наблюдалось в Гонконге, они составляли 12% населения. В США количество заболевших составляло 10%, в Венесуэле4%, наименьшее количество зарегистрированных больных наблюдалось в Чили, оно составляло1,8%. По частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фонев 3 раза выше. Более 60% больных сахарным диабетоминвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в детстве составляет около 40лет. Все это свидетельствует о том, что СД с кардиологическими осложнениями наносит большой вред социальному здоровью населения, сокращает жизнь трудоспособных лиц или приводит к инвалидности.
Цель исследования: выяснить значимость сестринского ухода (СУ) за больными с сахарным диабетом с кардиологическими осложнениями; также важной целью является выявить степень влияния сестринского ухода на снижение осложнений у лиц с патологией данного профиля заболеваемости.
Рабочая гипотеза: при профессиональном проведение всего комплекса сестринского ухода медицинской сестрой или медицинским братом за больными с кардиологическими осложнениями на фоне СД можно значительно улучшить качество жизни, улучшить их прогностические данные, снизить риск выхода на инвалидность.
Объект исследования является: собственно, сестринский процесс(СП), в котором главным звеном будут являться больные с данной патологией, средний медицинский персонал (постовые медицинские сестры, сестры процедурного кабинета, лечащие врачи), медицинский персонал, организующий работу ЛПО.
Предметом исследования является: осуществление сестринского ухода за больными с кардиологическими осложнениями при сахарном диабете в условиях 1 терапевтического отделения ЛПО.
Задачи: изучение и сбор информации о пациенте, субъективные и объективные исследования, сестринская диагностика, составление плана сестринского ухода, реализация и оценка полученных данных.
Методы исследования:
Теоретические методы:
Сбор и анализ информации по существующей проблеме (кардиологические осложнения у больных, страдающих СД);
Конкретизация полученных данных;
Сравнение и аналогия;
Классификация информации;
Обобщение полученных данных;
Эмпирические методы:
Наблюдение за конкретными больными, беседы с ними и их близким окружением;
Наблюдение за средним медицинским персоналом в 1 т/о ЛПО, осуществляющим уход и лечение;
Наблюдение за организацией работы в ЛПУ;
Изучение опыта коллег;
Изучение результатов деятельности среднего медицинского персонала;
Самооценка;




1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1. 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.  КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Сахарный диабет (СД) – это нарушение обмена углеводов и воды в организме. Следствием этого является нарушение функций поджелудочной железы. Именно поджелудочная железа вырабатывает гормон, называемый инсулином. Инсулин участвует в процессе переработки сахара. Без него организм не может осуществить превращение сахара в глюкозу. Вследствие чего сахар накапливается в крови и выводится в больших количествах из организма через почки. Параллельно с этим нарушается водный обмен. Ткани не могут удерживать воду в себе, и в результате чего у больных отмечают повышенный диурез. Сахарный диабет – довольно распространенное заболевание. Пациенты, которые только заболели, чувствуют себя очень некомфортно. Каждый новый пациент испытывает чувство покинутости, непонимания, а иногда даже злости. Очень трудно становится найти контакт с окружающими, в семье возникают конфликты, трудности, связанные с развивающейся патологией у конкретного больного. Такая ситуация создается еще и потому, что человек с сахарным диабетом не знает, как правильно себя вести после выписки из больницы. Существующая государственная система помощи пациентам с сахарным диабетом, к сожалению, не всегда может обеспечить состояние душевного комфорта. Сахарный диабет-это состояние с хронически повышенным уровнем сахара в крови. В связи с этим возможно развитие осложнений, которое связано с наличием сахарного диабета у пациентов. Существует два различных типа сахарного диабета:
Первый тип – инсулинозависимый, развивается у людей с пониженной выработкой инсулина. Чаще всего он появляется в раннем возрасте: у детей, подростков, молодых людей. Реже данный тип СД отмечается у людей более старшего возраста. При этом типе СД пациент должен постоянно вводить себе инсулин.
Второй тип – инсулиннезависимый, возникает иногда даже при избытке инсулина в крови. При этом типе сахарного диабета инсулина недостаточно для нормализации уровня сахара в крови. Этот тип СД появляется в зрелом возрасте, часто после 40 лет. Его развитие связанно с повышенной массой тела.

Диабет также классифицируется по тяжести заболевания – легкий, средний и тяжелый, в зависимости от повышения уровня глюкозы натощак в крови. Вовремя лечения диабета, заболевание делится на 3 фазы:
1фаза - Компенсация. На данном этапе заболевания выполнение всех указаний врача легко приводит сахар в норму.
2фаза - Субкомпенсация. На этом этапе привести сахар в норму уже немного труднее, но он никогда не превышает отметку 13,9 ммоль/л.
3фаза - Декомпенсация. Это самая тяжелая стадия диабета, при которой уже невозможно привести сахар в норму, несмотря на лечение.
Также по этиологической классификации можно выделить следующие формы СД:
Генетические дефекты (аномалии) [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и/или его рецепторов.
Заболевания экзокринной части [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (хр.панкреотит)
Эндокринные заболевания (эндокринопатии): [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и другие.
Диабет, индуцированный лекарствами.
Диабет, индуцированный инфекциями, в том числе вирусами
Необычные формы иммунноопосредованного диабета.
Генетические синдромы, сочетающиеся сахарным диабетом.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (диабет беременных).
Нарушение толерантности к глюкозе.
СД у лиц, страдающих хр. алкоголизмом.
СД на фоне склеротических изменений.
СД на фоне неопластических образований в поджелудочной железе (кисты, рак).
Согласно рекомендациям [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], различают следующие типы сахарного диабета у беременных:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], выявленный до беременности.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], выявленный до беременности.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]  под этим термином объединяют любые [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], возникшие вовремя беременности.
1.2 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА


В настоящее время большое значение в развитии сахарного диабета придается наследственной предрасположенности. Предполагается, что наследование заболевания идет по аутосомно-рецессивному или доминантному типу. Провоцируют его возникновение злоупотребления продуктами, богатыми углеводами и жирами, ожирение, физические и нервно-психические травмы, инфекции и интоксикации, острый и хронический панкреатит, некоторые эндокринные заболевания (акромегалия, болезнь Иценко–Кушинга, диффузный токсический зоб и др.). Сахарный диабет может развиться после панкреатэктомии, при кистозе поджелудочной железы и некоторых вирусных заболеваниях (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит). Глюкоза–это источник энергии, поступает в наш организм с пищей, всасывается в тонком кишечнике, затем поступает в печень, скелетные мышцы, где трансформируется в гликоген. Уровень глюкозы контролируется инсулином, который продуцируется бета-клетками поджелудочной железы. Под влиянием инсулина глюкоза и аминокислоты проникают внутрь клеток. В жировых клетках под действием инсулина синтезируется ДНК, что влияет на рост и дифференцировку других клеток, синтезируются белки. СД1-го типа наблюдаются при разрушении более 80% клеток Лангерганса поджелудочной железы. При нарушении чувствительности тканей к инсулину развивается СД2-го типа. Инсулинорезистентность проявляется даже в условиях нормального уровня инсулина. Глюкоза, не имея возможности проникнуть в клетку, циркулирует и накапливается в крови. В связи с возникшими нарушениями происходит накопление сорбитола, гликозилированного гемоглобина и гликозаминогликанов. Данные вещества поражают различные клетки организма: сорбитол вызывает катаракту, а также микроангиопатию инейропатию; поражению суставов способствуют накопление в околосуставных тканях гликозамингликанов. Сердечно-сосудистые нарушения, мышечная слабость развивается не только из-за активного распада белков, но и на фоне повышенного отложения гликогена, который трансформируется в липиды, способные откладываться на интиме сосудов, что затрудняет кровоток. Усиление перекисного окисления липидов и последующее накопление токсических веществ приводит к повышению кетоновых тел.

1.3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА


В клинической картине диабета принято различать две группы [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]: основные и второстепенные.
К основным симптомам относятся:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]  усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи, за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (постоянная неутолимая жажда)  обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (особенно характерно для диабета 1-ого типа) частый симптом диабета, который развивается, не смотря на повышенный аппетит больных. Похудение (и даже истощение) обусловлено повышенным [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.
Вышеописанные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.
К вторичным симптомам относятся мало специфичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
сухость во рту,
общая мышечная слабость,
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению (фурункулез, грибковые поражения),
нарушение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
снижается заживление ран,
сонливость,
поражение различных органов и систем организма: ЖКТ (парадонтоз, стоматит, хронический гастродуоденит, жировой гепатоз, хронический калькулезный холецистит), ССС (ИБС, АГ, диабетическая миокардиодистрофия), дыхательная система (хронический бронхит, пневмония, туберкулез), МПС (цистит, пиелонефрит, абсцессы почек).
Клиническими проявлениями кардиологических осложнений у лиц, страдающих СД является ОИМ, а также варианты ИБС. Клиника ОИМ проявляется следующими симптомами: резко выраженный и продолжительный болевой синдром, который характеризуется выраженной болью за грудиной, в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую ключицу, в левое плечо, в левую лопатку, в нижнюю челюсть. При этом больной нередко замирает, у него появляется чувство страха смерти. Он бледнеет, кожные покровы покрываются холодным потом. Пульс становиться частым, слабого наполнения, артериальное давление может упасть. Если ангинозный болевой приступ у пациента вовремя не купирован, болевой синдром может осложниться развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ). При развитии ОИМ клиническая картина представлена более ярко: у пациента резко падает артериальное давление (АД) за счет уменьшения ударной силы миокарда; у пациента появляется на фоне загрудинной боли резкая слабость, головокружение–состояние, близкое к обмороку. Возрастает частота ритма сердца, пульс также учащается, при этом падает наполнение периферических сосудов. Также возможно нарушение частоты сердечного ритма и периферического пульса. При этом боль может локализоваться в различных областях: в надчревной области, в правой половине грудной клетки, нередко полностью захватывает переднюю поверхность грудной клетки. В зависимости от особенности клинических проявлений различают следующие типы ОИМ:
типичный ангинозный вариант (боль за грудиной или в левой половине грудной клетки)
астматический вариант (у больного в клинике одышка или удушье)
аритмоидный вариант (в клинике преобладает нарушение сердечного ритма, возникшее впервые в жизни)
вариант ОИМ, протекающий по типу гипертонического криза (в клинике преобладают жалобы на головную боль, сопровождающуюся подъемом АД)
абдоминальный вариант (в клинике преобладают боли в надчревной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой)
атипичный вариант (болевой синдром проявляется нетипичными болями: боль в левой кисти, в левом мизинце)
















1.4 ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Осложнения сахарного диабета включают в себя поражение сосудов, нервной системы, мочевыделительной системы, развитие комы и др.
Заподозрить поражение сосудов при диабете позволят следующие симптомы: 
нарушение зрения,
образование язв на нижних конечностях,
повышенное артериальное давление,
боль в ногах при ходьбе,
загрудинная боль.
Опасным осложнением, встречающимся при сахарном диабете, является поражение сосудов. Диабетическая ангиопатия протекает в форме макро-и микрососудистых нарушений. К микрососудистым осложнениям относится [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] нижних конечностей диабетического генеза. К макрососудистым осложнениям – аортиты, артериосклерозкоронарных церебральных сосудов, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] периферических сосудов. В клинической практике нередки случаи тяжелого течения ИБС, которое осложняется развитием острого инфаркта миокарда, что, в дальнейшем приводит к снижению трудоспособности пациента, развитию острой или хронической сердечно–сосудистой недостаточности. Другим серьезным осложнением является прогрессирующее течение атеросклеротического поражения сосудов головного мозга с развитием инсультов, которые также неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья пациента. В свою очередь инсульты на фоне СД могут осложнятся развитием коматозного состояния, что приводит к смертельному исходу пациентов.
Диабетическая ретинопатия – поражение сосудов сетчатки, свойственно как при инсулинозависимом, так и при инсулинонезависимом диабете. Она проявляется не только затуманиванием зрения, но и кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело.
Поражение сосудов сетчатки может протекать в 2-ух формах–фоновой и полиферативной ретинопатии. Для фоновой ретинопатии характерны мелкие кровоизлияния, в сетчатке откладываются продукты обмена, развивается отек сетчатки. Фоновая ретинопатия развивается чаще в пожилом возрасте и ведет к вялотекущему снижению зрения. Пролиферативная [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] развивается из-за нарушения кровоснабжения сетчатки.
Часто наблюдается [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Установлено, что на момент диагностики сахарного диабета 2-го типа 21% пациентов уже страдает ретинопатией. Диагноз диабетической [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ставится на основании осмотра глазного дна окулистов, оценки полей зрения, внутриглазного давления, сканирования внутренних структур глаза. Нередко у больных СД развивается диабетическая катаракта, следствием которой является полная или частичная потеря зрения, что приводит к инвалидизации больных.
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение различных отделов нервной системы на фоне сахарного диабета. Существует классификация на симметрическую генерализованную полинейропатию и фокальную (полифокальную) мононейропатию.
Наличие диабетической нейропатии можно заподозрить при:
боли в ногах жгучего характера, особенно в ночное время,
ощущениями онемения, чувства покалывания, ползания мурашек (парастезии),
снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности,
сухость кожных покровов,
снижение или повышение температуры пораженной части тела.
Этот вид нейропатии чаще развивается при сахарном диабете 2-ого типа, пожилых пациентов. Центральная диабетическая нейропатия включает в себя развитие энцефалопатии и миелопатии.
Следующим осложнением СД является поражение почек – диабетическая нефропатия. Механизм развития связан с поражением почечных сосудов, в частности, с поражением фильтрационного аппарата клубочка. В условиях гипергликемии почки утрачивают способность выполнять свои физиологические функции–фильтрацию и концентрацию мочи, что приводит к развитию почечной недостаточности и инвалидизации больных.


Нефропатия при диабете развивается в 5 стадий:
Стадия почечной гиперфункции–наблюдается увеличение скорости клубочковой фильтрации, увеличивается почечный кровоток, почечная паренхима гипертрофируется. Белок в моче не выявляется.
Стадия начальных структурных изменений в почечной ткани–характеризуется утолщением базальной мембраны, расширением мезангиума, уровень белка в моче по-прежнему не повышен.
Стадия развития вторичной артериальной гипертензии; в моче появление микроальбуминурии.
Стадия выраженной нефропатии – в моче выраженная протеинурия, умеренно снижена скорость клубочковой фильтрации.
Стадия декомпенсации – снижении клубочковой фильтрации с развитием уремии, наличием симптомов интоксикациии артериальной гипертензии.
Диабетическая [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] опасна тем, что может не проявляться какими-либо клиническими признаками вплоть до терминальной стадии.
Для своевременной диагностики этого осложнения необходимо своевременно сдавать анализ мочи, где главную роль играет обнаружение альбуминурии, определение уровня мочевины и креатинина.
Установлено, что у 20% больных СД в течение 20 лет развивается диабетическая нефропатия (синдром Киммельштиля–Вильсона). У 50% больных течение заболевания осложняется хронической почечной недостаточностью.
Диабетическая стопа – это синдром при сахарном диабете, вызванный ангио-и нейропатическими механизмами. Существует 5 степеней развития:
1 степень – поверхностные язвы на плантарной поверхности стопы, с омозолелостями, под которыми вскрывается язвенная поверхность. 
2 степень – глубокий язвенный дефект с присоединением инфекции, не доходящий до костной ткани.
3 степень – дальнейшее прогрессирование с вовлечением кости (остиомиелит).
4 степень – ограниченная гангрена.
5 степень – обширная гангрена.
Синдром [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] проявляется в нейропатической или ишемической форме. Для нейропатического варианта характерен розовый цвет кожных покровов, резко сниженная пульсация, наличие трещин, безболезненных язв, омозолелостей, с развитием гангрены пальцев и суставов Шарко. Присоединяется гипекератоз ногтей и невропатический отек стопы. Ишемическая форма сопровождается бледностью кожи стопы, покровы холодные на ощупь, также отсутствует пульсация. Имеют место болезненные язвы и гангрена пальцев. Также наиболее грозными осложнениями СД являются комы.
Гипергликемическая кома. Развивается при критическом снижении инсулина в крови, происходит блокирование поступления глюкозы в клетки, в тканях организма происходит энергетическое голодание. В результате этого организм компенсирует это состояние за счет включения дополнительных механизмов. Уровень глюкозы начинает бесконтрольно подниматься. Развивается кома медленно (может быть больше 2 недель). На первой стадии у больного сознание сохранено, появляется чувство сонливости и вялости. Больной ощущает тошноту и боли в животе, частые позывы на мочеиспускание, головную боль. Кожные покровы и слизистые больного сухие. В выдыхаемом воздухе ощущается нерезкий запах ацетона. При нарастании кетоацидоза признаки усиливаются. Появляется резко выраженная тошнота, рвота, боли различной локализации. Объективно: кожа сухая и шершавая, черты лица заостренные, кожа лица гиперемирована, язык сухой, снижен тонус мышц. У больного наблюдается тахикардия, пульс слабый, дыхание глубокое и шумное.
Гипогликемическая кома. Клетки центральной нервной системы не могут полностью утилизировать глюкозу и при этом страдают от недостатка энергии. В результате этого резко снижается потребление кислорода клетками. В первую очередь при гипогликемической коме страдает мозг. Кома развивается очень быстро. Больной может внезапно почувствовать резкую слабость, дрожание, чувство голода. На коже выступает пот, артериальное давление повышается. Характерным признаком прекоматозного состояния является возбуждение эмоционального состояния, вплоть до психоза с галлюцинациями. Позже появляется потеря сознания, и наблюдаются судороги. Артериальное давление в норме, зрачки расширены, глазные яблоки в тонусе, дыхание без запаха ацетона, может быть непроизвольное мочеиспускание. По мере того, как прогрессирует кома, и затрагиваются участки головного мозга, может произойти отек мозга и остановка дыхания.
Кетоацидотическая кома. Причинами являются накопление в крови продуктов метаболизма жиров, т.е. опасных кетоновых тел. Способствует этому неправильное питание, травмы, операции. Проявляется потерей сознания, резким нарушением в работе жизненно важных органов. Клинические проявления кетоацидотической комы: боли в животе, наблюдающиеся при ангиопатиях с локализацией в брыжейки и стенках ЖКТ; протеинурия, изменение мочевого осадка (гематурия, цилиндры) на фоне диабетической нефроангиопатии; тяжелый коллапс на фоне ангиопатии с поражением сердечно-сосудистой системы; гемипарез с ассимметрией рефлексов, появлением односторонних пирамидных знаков на фоне ангиопатий с поражением сосудов головного мозга.
Лактоцидотическая кома. Чаще всего возникает в связи с накоплением в крови молочной кислоты. Проявляется помрачением сознания, нарушением дыхания, снижением АД, анурией.













1.5 ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА


Диагностика СД с кардиологическими осложнениями в рамках понятия «сестринский процесс» (СП) складывается из следующих составляющих: сестринское обследование; сестринская диагностика; планирование сестринского ухода; реализация плана сестринского ухода; оценка эффективности плана сестринского ухода. Медицинская сестра ЛПО является активным участником лечебного процесса терапевтических больных. Поэтому она должна ориентироваться в специфической симптоматике пациентов данного профиля для успешной реализации СП. К вышеупомянутым жалобам могут присоединяться особенности анамнеза. Важно выяснить наличие факторов риска: наследственность, наличие вредных привычек, гиподинамия, ожирение, частые стрессы, неправильное питание, подверженность к инфекциям, пол, возраст. Следующим важным моментом в диагностике является физикальное исследование, оно предполагает: внешний осмотр пациента, антропометрия с подсчетом индекса массы тела (ИМТ), измерение артериального давления, пульса и его характеристики (симметричность, частота, наполнение, напряжение, ритмичность); аускультация, перкуссия, пальпация, наблюдение за водно-солевым обменом. Также важной составной частью диагностики является лабораторно-инструментальные исследования, которые включают:
Электрокардиография
ЭКГ - непрямой метод исследования, то есть он не говорит сколько клеток миокарда погибло, но позволяет оценить некоторые функции миокарда: автоматизм, сократимость, возбудимость, проводимость. Для диагностики большинства других, помимо ИБС, но часто сочетающихся с ИБС патологических состояний миокарда (кардиомиопатий, гипертрофии миокарда и некоторых других заболеваний), ЭКГ несёт вспомогательную функцию, и необходимы также УЗИ и другие методы. Кроме этого с целью уточнения диагностики проводятся дополнительные исследования ЭКГ: после физической нагрузки, после приема лекарственных препаратов (например, анаприллина) для уточнения резервной функции миокарда у конкретного пациента.


Эхокардиография
Суть метода заключается в облучении тканей импульсами ультразвука фиксированной частоты и приёме отражённого сигнала. На основании величины отражения формируется картина плотности тканей, через которые прошёл импульс. Современные аппараты осуществляют вывод графической информации в реальном времени, также имеется возможность оценки кровотока за счёт эффекта Доплера.
При СД с кардиологическими осложнениями (ИБС) эхокардиография позволяет оценить состояние миокарда, сохранность клапанного аппарата сердца, его сократительную активность.
Рентгенографическое исследование грудной клетки
Это классическое проекционное рентгенографическое исследование грудной клетки, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур.
Коронарография (или коронарная ангиография) – это инструментальный метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, который проводится посредством введения рентген контрастного вещества в собственную кровеносную систему сердца, в результате чего врач получает рентгеновские снимки коронарных артерий с последующей оценкой их проходимости. Данное исследование позволяет выявить степень нарушения кровотока в этих артериях, возникающего из-за тромба, атеросклеротического наложения, сосудистого спазма (например, как при стенокардии Принцметала), уточнить наличие ишемии миокарда, а также определить дальнейшие действия врача в плане кардиохирургического лечения–необходимости проведения стентирования артерий или аортокоронарного шунтирования (АКШ). 
Следующим важным этапом являются лабораторные исследования пациентов данного профиля. Они включают: биохимическое исследование крови на наличие липопротеидов высокой или низкой плотности, определение уровня холестерина, определение уровня ферментов крови (трансаминаз и тд), белковых фракций, определение содержания уровня глюкозы в крови; исследования уровня глюкозы в крови натощак, исследование уровня глюкозы в крови после еды, исследования уровня глюкозы на ночь, исследования уровня глюкозы в моче, тест на толерантность к глюкозе, исследование гликированного гемоглобина, исследование креатинина и мочевины, исследование клинических показателей крови. Также определяют кровь на реакцию Вассермана, кровь на ВИЧ и гепатиты (A, B, C). Кроме этого проводят исследования на время свертываемости крови, определяют протромбиновый индекс. Следующим важным исследованием является общий анализ мочи, в котором определяют реакцию мочи, удельный вес, определение белка в моче, исследование н аналичие глюкозы, кетоновых тел, наличие клеточных элементов. Кроме этого проводят исследования кала на наличие гельминтов.
Результаты анализа в норме (при отсутствии сахарного диабета)
Натощак или через 2 часа после теста:
венозная кровь – 3,3–5,5 ммоль/л; 
капиллярная кровь – 3,3–5,5 ммоль/л;
плазма венозной крови – 4–6,1 ммоль/л.
Результаты анализа при наличии сахарного диабета
Натощак:
венозная кровь более 6,1 ммоль/л; 
капиллярная кровь более 6,1 ммоль/л; 
плазма венозной крови более 7,0 ммоль/л.
В любое время дня в независимости от времени приема пищи:
венозная кровь более 10 ммоль/л; 
капиллярная кровь более 11,1 ммоль/л; 
плазма венозной крови более 11,1 ммоль/л.
Содержание крови при сахарном диабете превышает 6,7–7,5%.
Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние бета-клеток. У больных сахарным диабетом типа 1 этот уровень обычно понижен, у больных сахарным диабетом типа 2–в норме или повышен, у больных инсулиномой – резко повышен. Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при типе 1, в норме или повышена при типе 2. Определение концентрации глюкозы в крови для диагностики сахарного диабета не проводят на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства, на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих концентрацию глюкозы в крови (гормоны надпочечников, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.), у больных с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Глюкоза в моче при сахарном диабете появляется только после превышения «почечного порога» (примерно 180 мг % 9,9 ммоль/л). Характерны значительные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительными ненадежным тестом. Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительного повышения уровня сахара (глюкозы) в крови и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
















1.6 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Процесс лечения пациентов с СД, осложненным кардиологической патологией, является сложной задачей. Она включает в себя следующие этапы:
Фармакотерапия (инсулинотерапия, фармакотерапия с ССП)
Диетотерапия
ЛФК и борьба с гиподинамией
Реабилитация пациентов с кардиологическими осложнениями, курортолечение
Социализация (определение группы инвалидности, трудотерапия)
Диспансеризация (у эндокринолога, кардиолога)
Профилактика осложнений (пролежни, повторных ИМ)
Фармакотерапия. Лечение больного сахарным диабетом 1 типа осуществляется путем введения инъекций инсулина. Доза инсулина должна быть подобрана точно, чтобы исключить передозировку или недостаточность количества вводимого лекарства. Сейчас существуют различные типы режимов инъекций гормона инсулина, однако наибольшее распространение получили всего две схемы:
Больному сахарным диабетом до приема еды вводится инсулин короткого действия (Актрапид, Инсуман Рапид и другие), а затем - инсулин средней продолжительности действия (Монотард, Протафан и другие), но непосредственно перед завтраком, а также в вечерние часы перед сном.
Пациенту до приема пищи делают инъекцию инсулина короткого действия (Актрапид, Инсуман Рапид и другие), а после него - инъекция инсулина средней продолжительности действия (Монотард, Протафан и другие), только уже исключительно перед сном.
Суточная доза инсулина короткого действия делится ежедневно по следующему принципу: 40% инсулина вводят больному сахарным диабетом перед завтраком, 30%–перед обедом, а оставшиеся 30%–непосредственно перед ужином. Средняя суммарная суточная доза инсулина составляет примерно 0,6–1,0 ед/кг, где соотношение объема инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия составляет 25% и 75% соответственно. Ориентируясь на показатели содержания глюкозы в крови перед приемом еды, требуется изменять дозу инсулина средней продолжительности действия, вводимого больному сахарным диабетом перед сном. А в зависимости от гликемии перед обедом корректируют дозы инсулина средней продолжительности действия, вводимые пациенту уже перед утренним завтраком. Дозу инсулина короткого действия для больных сахарным диабетом необходимо корректировать в соответствии с постпрандиальной гликемией (пик уровня сахара в крови после еды). А также лечение СД 2 типа осуществляется ССП. Основой терапии становится сульфонилмочевина. Главным принципом ее действия является стимуляция секреции инсулина в организме больного сахарным диабетом. Любой препарат сульфонилмочевины после попадания в организм вступает во взаимодействие со специфическим белком на мембране бета-клеток поджелудочной железы и заставляет их синтезировать инсулин. Кроме этого, существуют медицинские препараты сульфонилмочевины, способные необъяснимым пока науке образом повышать в организме заболевшего человека чувствительность бета-клеток к глюкозе. Еще одним прандиальным регулятором (воздействующим непосредственно при приеме пищи) в организме человека является акарбоза. Этот фермент действует в верхней части тонкой кишки, где блокирует альфа - глюкозидазы (глюкоамилазу, сахаразу). Если лечение больного сахарным диабетом 2 типа пероральными препаратами не принесло должного эффекта, надежным методом лечения остается только одининсулинотерапия. Далее важным этапом в фармацевтическом лечении является подбор кардиологичсеких препаратов в зависимости от клинической формы ИБС. Наиболее часто применяемые группы лекарственных препаратов:
Нитриты (нитроглицерин и его производные короткого и быстрого действия)
Бета–блокаторы
Липидоснижающие препараты
Антагонистыкальция
Антиаритмики
Диетотерапия. При ИНЗСД необходимо исключить все виды сахаров, сократить общую калорийность пищи; пища должна содержать полиненасыщенные, жирные кислоты и клетчатку. При ИЗСД необходимо ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и тоже время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пищи, которая у больных диабетом 1 типа облегчает развитие кетоацидоза. Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.
Задачи ЛФК:
регуляция содержания глюкозы в крови;
предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;
поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательнойсистем;
расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;
улучшение психоэмоционального состояния пациента;
обеспечение высокого качества жизни.
Противопоказанияк ЛФК:
гипергликемия 16,6 ммоль/л (300мг%) и выше
наличие в моче ацетона
признаки прекоматозного состояния

Основное средство ЛФК при диабетеоздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапию и др.
Социализация. В зависимости от выраженности заболевания и осложнений, к которым оно приводит, больному может быть дана инвалидность той или иной группы. При наиболее тяжелых формах диабета дается инвалидность 1 группы, а при легком течении заболевания –3 группа.


Условия труда при сахарном диабете.
При наличии легких форм диабета больным нельзя заниматься любыми тяжелыми видами физической активности, работать на предприятиях, где используются промышленные токсические вещества, а также находиться в неблагоприятных климатических условиях. Также противопоказана работа в ночную смену, ненормированный рабочий день и командировки. Что касается больных со средней тяжестью диабета второго типа, то в данном случае противопоказан физический труд средней тяжести и умственная работа, связанная с частым нервно-психическим напряжением. Диабетики, применяющие инсулин (диабет 1 типа) не должны заниматься опасной работой, а также трудовой деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрой реакции. При умеренном течении диабета больным разрешается заниматься не сложной физической и интеллектуальной работой. Подойдет административно-хозяйственная деятельность, которая связана с не большой физической и интеллектуальной работой. При ухудшении зрения больным противопоказана работа, при которой в постоянном напряжении находятся глаза. При поражении нижних конечностей противопоказана трудовая деятельность, связанная с длительной ходьбой, стоянием и вибрациями. При тяжелых формах диабета дается 1 группа инвалидности, что указывает на стойкую и полную утрату трудоспособности больным. Стоит понимать, что инвалидность–это не только соцзащита больного, но и его реабилитация. Правильное соблюдение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], адекватное лечение, соблюдение всех рекомендаций врача и раннее определение осложнений помогут существенно замедлить прогрессирование болезни.
Диспансеризация. СД1типа–консультация врача-эндокринолога, кардиолога и диабетолога 1 раз в 12 месяцев. СД 2 типа–консультация врачей по медицинским показаниям. Длительность диспансерного наблюдения таких больных составляет пожизненный срок.
Профилактика. Основными принципами профилактики пролежней являются: уменьшение сдавленности, сдвига или трения; уменьшение раздражителей кожи; снижение влажности кожи; личная гигиена; полноценное питание; правильность отправлений мочи и кала. Также необходимо избегать повторного ИМ. Для этого необходимо выполнять следующие требования: принимать выписанные врачом ЛПО, избегать стрессов, отказать от вредных привычек, соблюдать диету, назначенную врачом, регулярно посещать врача–кардиолога.

1.7 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Сестринский процесс–это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам. Цель этого метода–обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей. Осуществляя сестринский процесс у пациентов с сахарным диабетом, медицинская сестра совместно с пациентом составляет план сестринских вмешательств, для этого ей необходимо помнить следующее:
При первичной оценке (обследовании пациента) необходимо:
Получить информацию о здоровье и определить конкретные потребности пациента в сестринском уходе, а также возможности оказания самопомощи.
Источником информации является:
беседа с пациентом и его родственниками;
история болезни;
данные обследования.

Далее необходимо расспросить пациента и его родственников о факторах риска:
Злоупотребление алкоголем;
Курение;
Неадекватное питание;
Нервно-эмоциональное напряжение;

Продолжая беседу с пациентом, следует спросить о начале заболевания, его причинах, проводившихся методах обследования:
Исследования крови,
Исследования мочи.
Переходя к объективному обследованию пациентов с сахарным диабетом необходимо обратить внимание на:
Цвет и сухость кожных покровов, наличие периферических отеков
Похудание или избыточный вес, подсчет и оценка ИМТ.
Показатели функционального состояния пациента: уровень АД, ЧСС, ЧДД, исследование пульса на обеих руках.
В питании (необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания; также выяснить, употребляет ли алкоголь и в каком количестве);
В физиологических отправлениях (регулярность стула);
Во сне и отдыхе (зависимость засыпания от снотворного);
В труде и отдыхе.
Все результаты первичной сестринской оценки записываются медицинской сестрой в «Лист сестринской оценки».
Следующим этапом в деятельности медицинской сестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы о наличии проблем пациента (настоящие, потенциальные, приоритетные) что важно для планирования сестринского ухода. Формируя план сестринского ухода, выделяют цели ухода: краткосрочные и долгосрочные. Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей.
План сестринского ухода.
Составляя совместно с пациентом и родственниками план ухода, медицинская сестра должна уметь выявлять приоритетные проблемы в каждом отдельном случае, ставить конкретные цели и составляет реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага.
Реализация плана сестринских вмешательств. Медицинская сестра выполняет намеченный плану хода – это динамический процесс, который отслеживает изменения в состоянии на фоне проводимой курации.
Переходя к оценке эффективности сестринского вмешательства необходимо учитывать мнение пациента и его семьи. По достижении определенного состояния пациента, можно судить о том, насколько эффективна был составлен план сестринского ухода, который либо остается без изменений, либо дополняется, либо меняется коренным образом для достижения последующего эффекта.



















2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1 СТРУКТУРА 1-ОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ


Терапевтическое отделение №1 ГБУЗ МО НЦРБ стационара №2 развернуто на 40 коек. Отделение оказывает круглосуточную экстренную и плановую специализированную медицинскую терапевтическую помощь, включая гастроэнтерологический, ревматологический, пульмонологический, эндокринологический, нефрологический и аллергологический профили. Для пациентов предоставляются комфортабельные палаты с индивидуальными санитарными комнатами. В палатах имеются системы вызовы медицинского персонала, функциональные кровати. Предусмотрено рациональное 5 разовое диетическое питание в соответствии с программой лечения. В отделении проводится комплексное обследование и лечение согласно медико-экономическим стандартам для широкого спектра терапевтических заболеваний с проведением дифференциальной диагностики при сочетанной патологии. Методичный и грамотный подход к диагностике, широкий клинический кругозор и опыт врачей этого отделения помогают в лечении различных заболеваний. Отделение успешно сотрудничает со специалистами Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «МОНИКИ» им. М.Ф. Владимировского.
Работа терапевтического отделения обеспечивается следующим медицинским составом: заведующий отделением, палатные врачи, старшая медицинская сестра, медицинские сестры отделения (палатные медицинские сестры), сестра-хозяйка, процедурная медицинская сестра, младшие медицинские сестры, санитарки-буфетчицы, санитарки-уборщицы. Устройство терапевтического отделения предусматривает следующие лечебные и служебные помещения: кабинет заведующего отделением, ординаторская (кабинет врачей), кабинет старшей медицинской сестры, палаты для больных, процедурные кабинеты, манипуляционные кабинеты (клизменная), ванная комната, туалетные комнаты, буфетная для раздачи пищи и столовая для больных, кабинет сестры-хозяйки, холлы (для дневного пребывания больных и родственников), бельевая для хранения чистого нательного и постельного белья, помещение для мытья и стерилизации суден, помещение для хранения предметов уборки, место для хранения оборудования для транспортировки больных; устройство палат в лечебном отделении также предусматривает обязательный перечень оснащения: функциональные кровати, прикроватные тумбочки, общий стол и стулья для больных, холодильник для хранения продуктов, переносные ширмы, индивидуальные электрические лампы, индивидуальная сигнализация для экстренного вызова медицинского персонала. С правилами внутреннего распорядка стационара поступающих больных и их родственников знакомят ещё в приёмном отделении больницы. Они должны быть ознакомлены с основными позициями больничного режима: часами подъёма, сна, дневного отдыха («тихого часа»), приёма пищи, временем обхода врачей и осуществления лечебно-диагностических процедур, посещения больных родственниками, а также со списком продуктов, разрешённых и запрещённых для передачи больным. Психологический покой больного обеспечивают путём соблюдения следующих правил:
Создание тишины в отделении: следует разговаривать не громко, не заниматься уборкой помещений вовремя дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор.
Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.
Соблюдение основных принципов медицинской этики.
Пациентам следует соблюдать распорядок дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить больного раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах.
Режим дня создаёт благоприятные условия для выздоровления больных, так как при его выполнении соблюдается режим питания больных, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.
Важным элементом лечебно-охранительного режима выступает рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим, например, такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь в период обострения (гипертонический криз), инфаркт миокарда, тяжёлая сердечная недостаточность. В подобных случаях неадекватное повышение двигательной активности может привести к нежелательному увеличению функциональной нагрузки на тот или иной орган (сердце, головной мозг, печень). 

2.2 КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА


За время прохождения преддипломной практики в ГБУЗ МО НЦРБ стационар №2 1-ом терапевтическом отделении мной были курированы больные К А.А. 12.06.1961 года рождения, поступивший 18.04.16, Н С.Г 04.01.1965 года рождения, поступивший 20.04.16, Б П.М. 24.11.1975 года рождения, поступивший 25.04.16.
Больной К А.А поступил с жалобами на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг), боль в сердце ноющего характера продолжительностью 1час. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован. Диагноз: СД I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия 1 стадии. Диетический анамнез. Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет. Материально-бытовые условия. Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно. Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. Переливание крови и прививок не проводилось. Аллергологический анамнез. Аллергичекие заболевания в анамнезе не выявлены. Перенесенные заболевания: редко болеет ОРВИ (1 раз в 1,5 года). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет. Объективное исследование: рост 175см, масса тела 76кг, ИМТ=76/1.75І=24.8, t=36.8C, ЧСС=76уд/мин, ЧДД=18/мин, АД=135/80мм.рт.ст. На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение четкое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту. Кожные покровы чистые, телесного цвета, видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всей поверхности тела. Тургор тканей сохранен. Явных отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система не изменена, безболезненна. Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная, голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая, язык чистый, налетов нет. Грудная клетка симметрична, обе половины принимают участие в акте дыхания. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Расхождение прямых мышц живота и грыж не выявлено. Исходя из этого я проводила динамическую оценку состояния пациента. В которую входят: режим больного, диета, жалобы, сознание, сон, аппетит, пульс, АД, ЧДД, температура тела, прием пищи, объем движений, стул, мочеиспускание, личная гигиена, побочное действие лекарств, посетители.












Дата наблюдения


18.04.16

19.04.16

20.04.16

21.04.16

22.04.16

Режим

постельный
постельный

палатный
палатный
свободный

Диета

Стол №9
Стол №9
Стол №9
Стол №9
Стол №9

Жалобы



полифагия, сухость во рту, полидипсия, снижение массы тела, полиурия, боль в сердце ноющего характера
полифагия, сухость во рту, полидипсия, снижение массы тела, полиурия
сухость во рту, полидипсия, полиурия
сухость во рту, полидипсия
сухость во рту

Сознание
ясное
ясное
ясное
ясное
ясное

Сон

N
N
N
N
N

Аппетит

не изменен
не изменен
не изменен
не изменен
не изменен

Пульс
76уд. мин.
75уд. мин.
78уд. мин.
80уд. мин.
77уд. мин.

АД

135/80
мм. рт. ст.
130/80
мм. рт. ст.
127/80
мм. рт. ст.
123/80
мм. рт. ст.
120/80
мм. рт. ст.

ЧДД
18/мин.
18/мин.
17/мин.
17/мин.
16/мин.

Температуратела
36.8C
36.6C
36.7C
36.8C
36.6C

Приём пищи (самостоятельно)
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно

Объём движений
полный
полный
полный
полный
полный

Стул

оформлен
оформлен
оформлен
оформлен
оформлен

Мочеиспускание

свободное 5-6 раз в сутки
свободное 4-6 раз в сутки
свободное 4-6 раз в сутки
свободное 4-5 раз в сутки
свободное 4-5 раз в сутки

Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно

Побочные действия лекарств
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют

Посетители

жена
сын
дочь
жена
жена, сын, дочь



Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б. Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Мочеиспускание б/б 5-6 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый. Была назначена следующая лабораторно-инструментальная диагностика: общий анализ крови, биохимический анализ крови, гликемический профиль, анализ мочи на сахар и ацетон, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, осмотр глазного дна, осмотр невропатолога, ЭКГ. Исходя из этого я проводила динамическую оценку состояния пациента. В которую входят: режим больного, диета, жалобы, сознание, сон, аппетит, пульс, АД, ЧДД, температура тела, прием пищи, объем движений, стул, мочеиспускание, личная гигиена, побочное действие лекарств, беседы с родственниками пациента.
Исходя из этого я определила перечень нарушенных потребностей: быть здоровым, в безопасности, самореализации, в питании и питье, в выделении, в поддержании нормальной массы тела. Для того, чтобы начать уход за больным я выделила проблемы пациента:
Настоящие–быть здоровым, в безопасности, самореализации, в питании и питье, в выделении, в поддержании нормальной массы тела, дефицит знаний о своем заболевании.
Приоритетные-боль в сердце ноющего характера.
Потенциальные–осложнения, связанные с основным заболеванием: ИБС, ИМ, диабетическая ангиопатия, диабетическая микроангиопатия, диабетическая стопа, диабетическая нейропатия, гипогликемическая кома, гипергликемическая кома, кетоацитодическая кома, лактоацидотическая кома.
Также исходя из всего вышеперечисленного, я ставлю цели ухода за больным.


Цели ухода:
Краткосрочные–пациент отметит снижение интенсивности боли в сердце через 30 минут, пациент отметит отсутствие сухости во рту через 1 час, пациент отметит снижение потребности в употребление жидкости через 3 часа после госпитализации.
Долгосрочные–пациент отметит снижение потребности в употреблении пищи через 3 дня, пациент отметит набор массы тела в приемлимом для него количестве, пациент отметит снижение позывов на мочеиспускание к концу выписки.
Из всего этого вытекают действия:
Зависимые действия медицинской сестры-своевременное выполнение всех назначений врача.
Независимые действия медицинской сестры - суточный мониторинг состояния больного (измерение АД, пульса, Т тела, ЧДД, ЧСС, оценка массы тела, расчет ИМТ, оценка суточного диуреза, оценка кожных покровов и видимых слизистых с целью профилактики пролежней, контроль за соблюдением диеты и передач от родственников пациента, проведение бесед с пациентом о профилактики осложнений СД, написание памяток для родственников пациента по уходу за больным страдающим СД, профилактике пролежней, разработка рекомендаций на момент выписки).
Взаимозависимые действия медицинской сестры – подготовка пациента к лабораторно-диагностическому исследованию (взятие крови на БАК-исследование, RW, исследование глюкозурического профиля, кровь на сахар, ОАМ, анализ мочи на сахар, на содержание кетоновых тел, анализ мочи по Зимницкому, по Ничипоренко, кал на я/г, на дез/группу; инструментальные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографию, коронарографию.
На основе полученных данных я приступаю к сестринскому уходу за больным.
Выполнять все назначения врача (п/к инъекции Actrapid 5ml, Heparini 5ml, набор и постановка инфузионной капельной системы Sol. Glucosae 40%, Sol. Natrii Chloridi 0,9%, забор крови выкутейнером на КАК, БАК, RW, на сахар, осуществление больному помощи в сборе мочи на сахар, на содержание кетоновых тел, на общий анализ мочи, взятие кала на я/г, дез/группу, подготовка больного к ЭКГ, рентгенографии.
Обеспечить физический и психологичекий покой.
Проведение беседы с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. (см. Приложение 1)
Убедить пациента в необходимости строго соблюдать диету, назначенную врачом.
Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
Проведение беседы о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
Проведение беседы с родственниками по уходу за больным страдающим СД. (см. Приложение 2)
Проведение беседы с родственниками по профилактики пролежней у больного страдающего СД. (см. Приложение 3, см. Приложение 6).
Проведение беседы с пациентом по борьбе с гиподинамией. (см. Приложение 4).
Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина, начале и длительности его действия, связи с приемом пищи, особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
Обеспечение своевременного введение инсулина.
Помощь при смене положения тела (эргономическое положение).
Смена нательного и постельного белья.
Контроль состояния кожных покровов (кожные покровы чистые, телесного цвета), массы тела (76 кг), пульса (76 уд. мин., мягкий, ритмичный, синхронный, полный) (см. Приложение 7 рис. 7.1), артериального давления (135/80 мм. рт. ст.) (см. Приложение 7 рис. 7.2), пульса на артерии тыла стопы (77 уд. мин.), Т тела 36.8С (см. Приложение 7 рис. 7.3), соблюдения диеты (стол №9) и режима питания, передачи пациенту от его близких.
Сопровождение больного на инструментальные исследования.
Помощь больному при ходьбе (эргономика).
Создание досуга больному (книги, журналы, радио, TV).
Рекомендовать больному периодические осмотры окулиста, нефролога, кардиолога.
Обучить пациента и его родственников расчету ХЕ (хлебная единица), составлению меню по их количеству, правилам ухода за ногами (см. Приложение 5), оказанию самопомощи при гипогликемии.
Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
Дезинфекция и проветривание палаты.
Сестринский процесс с пациентом Н С.Г.
Больной Н С.Г. поступил с жалобами на ощущение сухости во рту, кожных покровов, повышенную жажду, полиурию, головную боль сжимающего характера, похудание за последний месяц на 3 кг, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение, затуманенность зрения, парестезии в конечностях, их онемение, сердцебиение. В 1998 году пациент получил обширный ожог нижней половины туловища, верхних и нижних конечностей I и II степеней тяжести, по поводу которого лечился в отделении камбустиологии, ожоговые поверхности долго не заживали (1 месяц), происходили постоянные нагноения и некрозы, начал худеть. После выписки похудание продолжилось, возникла слабость, полидипсия, полиурия. Слабость прогрессировала, пациент не мог самостоятельно передвигаться. Вследствие этого по скорой помощи пациента доставили в городскую клиническую больницу №2, откуда с диагнозом: «сахарный диабет?», пациента направили в городскую клиническую больницу №7, отделение эндокринологии. Там пациент пролежал 20 дней, после чего состояние стабилизировалось. После первичной госпитализации больной не обращался в ЛПО до нынешнего поступления, когда был направлен медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК). Пациент соблюдал диету и самостоятельно лечился препаратами инсулина короткого и среднего действия. Научился определять гипогликемию и вовремя корректировать ее. За период между двумя госпитализациями состояние пациента постепенно ухудшалось. Начали появляться «мушки» перед глазами, иногда отмечалось похолодание стоп, возникали тягостные сердцебиения, возникли и прогрессировали дрожь в руках и судороги как верхних, так и нижних конечностей. Сейчас пациент принимает препараты инсулина короткого действия («Хумулин») 3 раза в день по 4 ЕД перед едой и средней продолжительности действия («Лантус») 1 раз в день по 4 ЕД перед ужином. Диагноз: СД I типа средней степени тяжести, диабетическая непрофилеративная ретинопатия, диабетическая полинейропатия. Перенесённые заболевания: был перелом носа после травмы, хронический обструктивный бронхит, по поводу которого в 2004 году была госпитализация. Обширный ожог I и II степеней тяжести на спине и конечностях. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез и наследственность не отягощены. Проживает в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях. Питание адекватное и рациональное, соблюдает диету. Вредные привычки: выкуривает 10 сигарет в день, алкоголь и наркотики не употребляет. Гемотрансфузий не было. Объективное исследование: рост 174 см, масса тела 54.8 кг, ИМТ=54.8/1.74І=18, t=36.7C, ЧСС=75 уд/мин., ЧДД=18/мин, АД=110/70 мм. рт. ст. На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение четкое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту. Кожные покровы чистые, телесного цвета, видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всей поверхности тела. Тургор тканей сохранен. Явных отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система не изменена, безболезненна. Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная, голос звучный. Выделений из носа нет.
Слизистая ротовой полости розовая, язык чистый, налетов нет. Грудная клетка симметрична, обе половины принимают участие в акте дыхания. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Расхождение прямых мышц живота и грыж не выявлено. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б. Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Мочеиспускание б/б 4-6 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый. Была назначена следующая лабораторно-инструментальная диагностика: общий анализ крови, биохимический анализ крови, гликемический профиль, анализ мочи на сахар и ацетон, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, осмотр глазного дна, осмотр невропатолога, ЭКГ.
Исходя из этого я проводила динамическую оценку состояния пациента. В которую входят: режим больного, диета, жалобы, сознание, сон, аппетит, пульс, АД, ЧДД, температура тела, прием пищи, объем движений, стул, мочеиспускание, личная гигиена, побочное действие лекарств, посетители.




Таблица 2 – Лист сестринского наблюдения
Дата наблюдения


20.04.16

21.04.16

22.04.16

23.04.16

24.04.16

Режим

постельный
постельный

палатный
палатный
свободный

Диета

Стол №9
Стол №9
Стол №9
Стол №9
Стол №9

Жалобы



сухость во рту, полидипсия, полиурия, потливость ладоней и стоп, головная боль сжимающегося характера, похудание, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение зрения, парестезии в конечностях, их онемение, сердцебиение
сухость во рту, полиурия, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение зрения, парестезии в конечностях
сухость во рту, полиурия, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение зрения, парестезии в конечностях
полиурия, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение зрения
ухудшениезрения

Сознание
ясное
ясное
ясное
ясное
ясное

Сон

N
N
N
N
N

Аппетит

не изменен
не изменен
не изменен
не изменен
не изменен

Пульс
75уд. мин.
75уд. мин.
69уд. мин.
65уд. мин.
70уд. мин.

АД

110/70
мм. рт. ст.
115/80
мм. рт. ст.
120/80
мм. рт. ст.
123/80
мм. рт. ст.
120/80
мм. рт. ст.

ЧДД

18/мин.
18/мин.
17/мин.
17/мин.
16/мин.

Т тела
36.7C
36.6C
36.7C
36.8C
36.6C

Прием пищи (самостоятельно)
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно

Объём движений
полный
полный
полный
полный
полный

Стул

оформлен
оформлен
оформлен
оформлен
оформлен

Мочеиспускание

Свободное 4-6 раз в сутки
Свободное 4-6 раз в сутки
Свободное 4-5 раз в сутки
Свободное 4-5 раз в сутки
Свободно 4-5раз
в сутки

Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно

Побочные действия лекарств
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют

Посетители

брат
сын
дочь
брат
жена, сын, дочь


А также я определила перечень нарушенных потребностей: быть здоровым, в безопасности, самореализации, в питании и питье, в выделении, в поддержании нормального состояния кожных покровов, в поддержании нормальной массы тела. Для того, чтобы начать уход за больным я выделила проблемы пациента:
Настоящие – быть здоровым, в безопасности, самореализации, в питании и питье, в выделении, в поддержании нормального состояния кожных покровов, в поддержании нормальной массы тела, проблема в информированности о своем заболевании.
Приоритетная – головная боль сжимающего характера и нарушение зрения.

Потенциальные –осложнения, связанные с основным заболеванием: ИБС, ИМ, диабетическая ангиопатия, диабетическая микроангиопатия, диабетическая стопа, диабетическая нейропатия, гипогликемическая кома, гипергликемическая кома, кетоацитодическая кома, лактоацидотическая кома.




Также исходя из всего вышеперечисленного, я ставлю цели ухода за больным.
Цели ухода:
Краткосрочные – пациент отметит отсутствие сухости во рту через 1 час, пациент отметит снижение потребности в употребление жидкости через 3 часа после госпитализации.
Долгосрочные –пациент отметит снижение потребности в употреблении пищи через 3 дня, пациент отметит набор массы тела в приемлимом для него количестве, пациент отметит снижение позывов на мочеиспускание, пациент отметит отсутствие онемения в конечностях и отсутствия «мушек» перед глазами к концу выписки.
Из всего этого вытекают действия:
Зависимые действия медицинской сестры-своевременное выполнение всех назначений врача.
Независимые действия медицинской сестры - суточный мониторинг состояния больного (измерение АД, пульса, Т тела, ЧДД, ЧСС, оценка массы тела, расчет ИМТ, оценка суточного диуреза, оценка кожных покровов и видимых слизистых с целью профилактики пролежней, контроль за соблюдением диеты и передач от родственников пациента, проведение бесед с пациентом о профилактики осложнений СД, написание памяток для родственников пациента по уходу за больным страдающим СД, профилактике пролежней, разработка рекомендаций на момент выписки).
Взаимозависимые действия медицинской сестры – подготовка пациента к лабораторно-диагностическому исследованию (взятие крови на БАК-исследование, RW, исследование глюкозурического профиля, кровь на сахар, ОАМ, анализ мочи на сахар, на содержание кетоновых тел, анализ мочи по Зимницкому, по Ничипоренко, кал на я/г, на дез/группу; инструментальные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографию, коронарографию.

На основе полученных данных я приступаю к сестринскому уходу за больным.
Выполнять все назначения врача (п/к инъекции Actrapid 5ml, Heparini 5ml, набор и постановка инфузионной капельной системы Sol. Glucosae 40%, Sol. Natrii Chloridi 0,9%, забор крови выкутейнером на КАК, БАК, RW, на сахар, осуществление больному помощи в сборе мочи на сахар, на содержание кетоновых тел, на общий анализ мочи, взятие кала на я/г, дез/группу, подготовка больного к ЭКГ, рентгенографии.
Обеспечить физический и психологичекий покой.
Проведение беседы с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. (см. Приложение 1)
Убедить пациента в необходимости строго соблюдать диету, назначенную врачом.
Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
Проведение беседы о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
Проведение беседы с родственниками по уходу за больным страдающим СД. (см. Приложение 2)
Проведение беседы с родственниками по профилактики пролежней у больного страдающего СД. (см. Приложение 3, Приложение 6)).
Проведение беседы с пациентом по борьбе с гиподинамией (см. Приложение 4).
Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина, начале и длительности его действия, связи с приемом пищи, особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
Обеспечение своевременного введение инсулина.
Помощь при смене положения тела (эргономическое положение).
Смена нательного и постельного белья.
Контроль состояния кожных покровов (кожные покровы чистые, телесного цвета), массы тела (54.8 кг), пульса (75 уд. мин., мягкий, ритмичный, синхронный, полный) (см. Приложение 8 рис. 8.1), артериального давления (110/70 мм. рт. ст.) (см. Приложение 8 рис. 8.2), пульса на артерии тыла стопы (76 уд. мин.), Т тела 36.8С (см. Приложение 8 рис. 8.3) соблюдения диеты (стол №9) и режима питания, передачи пациенту от его близких.
Сопровождение больного на инструментальные исследования.
Помощь больному при ходьбе (эргономика).
Создание досуга больному (книги, журналы, радио, TV).
Рекомендовать больному периодические осмотры окулиста, нефролога, кардиолога.
Обучить пациента и его родственников расчету ХЕ (хлебная единица), составлению меню по их количеству, правилам ухода за ногами (см. Приложение 5), оказанию самопомощи при гипогликемии.
Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
Дезинфекция и проветривание палаты.
Сестринский процесс с пациентом Б. П.М.
Больной Б П.М. поступил с жалобами на частые гипогликемии, сопровождающиеся дрожью во всем теле, повышенную потливость, в основном по ночам, умеренную сухость во рту, полидипсию, онемение ног, снижение остроты зрения, вес стабилен. Считает себя больным с 2002 года, когда резко потерял в весе, появилась выраженная сухость во рту, постоянное чувство жажды. При обращении – ацетонурия, гипергликемия 20,0 ммоль/л. Сразу был назначен инсулин. Получает: актропид 12+12+8+10, монотард 6+16. Состояние ухудшилось 1-2 месяца назад, когда участились гипогликемические состояния. Госпитализирован в 1 т/о для коррекции дозы инсулина. Рос и развивался без особенностей. Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические, психические заболевания, наличие наркотической зависимости, курения, алкоголизма у себя отрицает. Контакт с туберкулезом отсутствует. Детских инфекций не помнит. Операций и травм не было, гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на лекарственные средства не отмечает. Наследственный и эпидемиологический анамнез благоприятны. Диагноз: СД I типа, 2 степень, фаза декомпенсации, ангиопатия нижних конечностей. Объективное исследование: рост 168 см, масса тела 69 кг, ИМТ=69/1.68І=24.4, t=36.7 C, ЧСС=78уд/мин., ЧДД=25/мин, АД=130/70 мм. рт. ст. На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение четкое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту. Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухая, тургор понижен, видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. В области голеней бледность и похолодание кожи. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всей поверхности тела. Явных отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система не изменена, б/б. Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная, голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая, язык чистый, налетов нет. Грудная клетка симметрична, обе половины принимают участие в акте дыхания. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Расхождение прямых мышц живота и грыж не выявлено. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б. Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Мочеиспускание б/б 4-6 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый. Были назначены следующая лабораторно-инструментальная диагностика: общий анализ крови, биохимический анализ крови, гликемический профиль, анализ мочи на сахар и ацетон, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, осмотр глазного дна, осмотр невропатолога, ЭКГ.
Исходя из этого я проводила динамическую оценку состояния пациента. В которую входят: режим больного, диета, жалобы, сознание, сон, аппетит, пульс, АД, ЧДД, температура тела, прием пищи, объем движений, стул, мочеиспускание, личная гигиена, побочное действие лекарств, посетители.
Таблица 3 – Лист сестринского наблюдения
Дата наблюдения


25.04.16

26.04.16

27.04.16

28.04.16

29.04.16

Режим

постельный
постельный

палатный
палатный
свободный

Диета
Стол№9
Стол№9
Стол№9
Стол№9
Стол№9

Жалобы



слабость, чувство голода, сопровождающиеся дрожью во всем теле, повышенную потливость, в основном по ночам, умеренную сухость во рту, повышенная жажда, онемение ног, снижение остроты зрения
повышеннаяпотливость, умеренная сухость во рту, полидипсия,онемение ног, снижение остроты зрения
умеренная сухость во рту, полидипсия, онемение ног, снижение остроты зрения
сухость во рту, снижение остроты зрения
снижение остроты зрения

Сознание
ясное
ясное
ясное
ясное
ясное

Сон

N
N
N
N
N

Аппетит
не изменен
не изменен
не изменен
не изменен
не изменен

Пульс
78уд. мин.
80уд. мин.
79уд. мин.
76уд. мин.
75уд. мин.

АД

130/70
мм. рт. ст.
127/80
мм. рт. ст.
126/80
мм. рт. ст.
123/80
мм. рт. ст.
120/80
мм. рт. ст.

ЧДД

25/мин.
22/мин.
20/мин.
18/мин.
18/мин.

Температура тела
36.7 C
36.6 C
36.7 C
36.8 C
36.6 C

Приём пищи (самостоятельно)
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно

Объём движений

полный
полный
полный
полный
полный

Стул

оформлен
оформлен
оформлен
оформлен
оформлен

Мочеиспускание

свободное, 4-6 раз в сутки
свободное 4-6 раз в сутки
свободное 4-5 раз в сутки
свободное 4-5 раз в сутки
свободное 4-5раз в сутки

Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно
самостоятельно

Побочные действия лекарств
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют

Посетители
брат
сын
дочь
брат
жена, сын


Исходя из этого я определила перечень нарушенных потребностей: быть здоровым, в безопасности, самореализации, в питании и питье, в выделении, в поддержании нормального состояния кожных покровов, в поддержании нормальной массы тела. Для того, чтобы начать уход за больным я выделила проблемы пациента:
Настоящие – быть информированным о своем заболевании, быть здоровым, в поддержании безопасности, самореализации, в питании питье, в выделении, в личной гигиене.
Приоритетная–слабость, чувство голода, сопровождающиеся дрожью во всем теле.
Потенциальные – осложнения, связанные с основным заболеванием: ИБС, ИМ, диабетическая стопа, гипогликемическая комы, а также развитие осложнений, связанных с микро и макроангиопатией, диабетической нейропатии.
Также исходя из всего вышеперечисленного, я ставлю цели ухода за больным.

Цели ухода:
Краткосрочные –пациент отметит отсутствие сухости во рту через 1 час, пациент отметит снижение потребности в употребление жидкости через 3 часа после госпитализации; пациент отметит исчезновение дрожи и чувства голода на следующий день после госпитализации.
Долгосрочные–пациент отметит отсутствие онемения в конечностях, пациент отметит улучшение зрения к концу выписки. Пациент будет информирован о своем заболевании к моменту госпитализации.
Из всего этого вытекают действия:
Зависимые действия медицинской сестры-своевременное выполнение всех назначений врача.
Независимые действия медицинской сестры - суточный мониторинг состояния больного (измерение АД, пульса, Т тела, ЧДД, ЧСС, оценка массы тела, расчет ИМТ, оценка суточного диуреза, оценка кожных покровов и видимых слизистых с целью профилактики пролежней, контроль за соблюдением диеты и передач от родственников пациента, проведение бесед с пациентом о профилактики осложнений СД, написание памяток для родственников пациента по уходу за больным страдающим СД, профилактике пролежней, разработка рекомендаций на момент выписки).
Взаимозависимые действия медицинской сестры – подготовка пациента к лабораторно-диагностическому исследованию (взятие крови на БАК-исследование, RW, исследование глюкозурического профиля, кровь на сахар, ОАМ, анализ мочи на сахар, на содержание кетоновых тел, анализ мочи по Зимницкому, по Ничипоренко, кал на я/г, на дез/группу; инструментальные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографию, коронарографию.
На основе полученных данных я приступаю к сестринскому уходу за больным.
Выполнять все назначения врача (п/к инъекции Actrapid 5ml, Heparini 5ml, набор и постановка инфузионной капельной системы Sol. Glucosae 40%, Sol. Natrii Chloridi 0,9%, забор крови выкутейнером на КАК, БАК, RW, на сахар, осуществление больному помощи в сборе мочи на сахар, на содержание кетоновых тел, на общий анализ мочи, взятие кала на я/г, дез/группу, подготовка больного к ЭКГ, рентгенографии.
Обеспечить физический и психологичекий покой.
Проведение беседы с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. (см. Приложение 1)
Убедить пациента в необходимости строго соблюдать диету, назначенную врачом.
Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
Проведение беседы о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
Проведение беседы с родственниками по уходу за больным страдающим СД. (см. Приложение 2)
Проведение беседы с родственниками по профилактики пролежней у больного страдающего СД. (см. Приложение 3, Приложение 6)).
Проведение беседы с пациентом по борьбе с гиподинамией (см. Приложение 4).
Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина, начале и длительности его действия, связи с приемом пищи, особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
Обеспечение своевременного введение инсулина.
Помощь при смене положения тела (эргономическое положение).
Смена нательного и постельного белья.
Контроль состояния кожных покровов (кожные покровы чистые, телесного цвета), массы тела (69 кг), пульса (78 уд. мин., мягкий, ритмичный, синхронный, полный) (см. Приложение 9 рис. 9.1), артериального давления (130/70 мм. рт. ст.) (см. Приложение 9 рис. 9.2), пульса на артерии тыла стопы (77 уд. мин.), Т тела 36.7С (см. Приложение 9 рис. 9.3), соблюдения диеты (стол №9) и режима питания, передачи пациенту от его близких.
Сопровождение больного на инструментальные исследования.
Помощь больному при ходьбе (эргономика).
Создание досуга больному (книги, журналы, радио, TV).
Рекомендовать больному периодические осмотры окулиста, нефролога, кардиолога.
Обучить пациента и его родственников расчету ХЕ (хлебная единица), составлению меню по их количеству, правилам ухода за ногами (см. Приложение 5), оказанию самопомощи при гипогликемии.
Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
Дезинфекция и проветривание палаты.



















2.3 ВЫВОДЫ


1) Во время осуществления СП с пациентом К.А.А. были выявлены нарушенные потребности, проблемы пациента на основании объективного и субъективного обследования. Вместе с пациентом обсуждались цели сестринского ухода (СУ). В процессе формирования целей СУ были выделены краткосрочные и долгосрочные цели, которые обсуждались с родственниками пациента. Кроме этого выполнялись зависимые действия (своевременное и точное выполнение назначений врача), независимые действия медицинской сестры. Также проводилась подготовка пациента к лабораторно-инструментальному обследованию. Кроме этого с больным и его родственниками проводилось сестринское обучение: проводились беседы о борьбе с гиподинамией, о необходимости придерживаться строгой диеты, о необходимости поддержания личной гигиены. С женой больного проводились беседы об уходе за больным, в частности, о профилактике пролежней и диабетической стопы, необходимости поддержания гигиенических условий дома (частое проветривание помещения, регулярная смена нательного и постельного белья). На момент выписки состояние больного стабилизировалось; кроме этого пациент стал информирован о своем заболевании,- цель СУ с больным К. достигнута.
2) СП со вторым пациентом Н С.Г. имел свои особенности. Этот пациент в большей степени страдал от проявлений диабетической ангиопатии: жаловался на головные боли, мелькание «мушек перед глазами», что проявлялось в его зависимости от медицинских работников. В частности, именно этому пациенту приходилось оказывать эргономическую помощь при перемещении в ЛПО: сопровождать в процедурный кабинет для проведения лечебных манипуляций, в лабораторно-диагностические кабинеты. Учитывая вышеизложенное, с этим пациентом также проводилось обсуждение целей для планирования СУ, проводилось сестринское обучение с родственниками (беседы о правилах питания, питья, профилактике пролежней, необходимости поддержания личной гигиены). В результате проведенной работы пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии; пациент осведомлен о необходимости вести здоровый образ жизни, даны рекомендации по уходу за стопами, консультирование с невропатологом и окулистом.
3) СП с третьим пациентом Б П.М. также имел свои особенности. Больной много курил и не понимал опасности своего состояния. Поэтому план СУ с данным пациентом учитывал эту особенность; в частности, обсуждалась тема борьбы с курением и осложнением на фоне имеющегося СД с родственниками пациента. В процессе наблюдения за больным Б. с целью обучения проводились беседы о необходимости соблюдения рациона питания и питья при СД и поддержания личной гигиены. К моменту выписки у пациента состояние заметно стабилизировалось: прекратились жалобы на «дрожь в теле», повышенное чувство голода, пациент знал об особенностях ухода и поддержания личной гигиены. После проведения беседы о вреде курения пациент старался курить как можно меньше: с 10 сигарет в день он стал курить 3 сигареты в день.
Учитывая все вышеизложенное, можно отметить: СП у больных с СД вовремя преддипломной практики убедил меня в том, что это процесс динамичный, требующий индивидуального подхода в каждом конкретном случае, т.к. каждый больной имеет свои особенные клинические проявления СД. Кроме этого за время прохождения практики я убедилась в том, что все те знания и умения, также необходимо подчеркнуть, что труд медицинской сестры–важная составляющая часть лечебного процесса.
























ЗАКЛЮЧЕНИЕ


На сегодняшний день заболеваемость СД и ухода за эндокринологическими больными данного профиля сохраняет свою актуальность во всем мире. Для медицинских работников среднего звена очень важно правильно оценивать жалобы этих больных, проблемы, связанные с нарушением потребностей, что во многом определяет планирование и весь объем СУ за лицами данного профиля. Следует также принимать во внимание степень адекватности больных к их участию и обучению вовремя осуществления СУ, готовности родственников к реализации ухода за пациентами данного профиля. Современные методы диагностики и лечения сделали большой шаг вперед в деле изучения СД. Однако никто не отрицает важности участия сестринского ухода и помощи, как важных составляющих лечебного процесса в целом. При профессиональном проведение всего комплекса сестринских мероприятий медицинской сестрой или медицинским братом за больными с кардиологическими осложнениями на фоне СД можно значительно улучшить качество жизни, улучшить их прогностические данные, снизить риск выхода на инвалидность.
За время преддипломной практики я убедилась, что важно осуществлять не только весь комплекс лечебных, диагностических мероприятий, но и важно проводить сестринское обучение как самих пациентов, так и их ближайшего окружения. При этом очень важен индивидуальный подход к каждому пациенту, умение медицинской сестры установить с ним доверительные отношения, которые помогли добиться улучшения качества жизни и снижения риска инвалидизации. Также необходимо подчеркнуть, что преддипломная практика убедила меня в том, что профессия медицинской сестры очень важная и нужная на сегодняшний день. Именно медицинская сестра помогает больному адаптироваться в отделении, осуществляет эргономическую помощь пациенту. Большое значение имеет также и компетентность медицинской сестры в деле ухода за эндокринологическими больными. На основании вышеизложенного первоначальная рабочая гипотеза приобретает следующий вид: современный лечебный процесс у больных с СД предполагает включение многих участников: врачей, работников лабораторно-диагностических отделений, младшего медицинского персонала и т.д. Но среди них важная роль принадлежит медицинской сестре, осуществляющей уход за больными; именно при профессиональном проведение всего комплекса сестринского ухода медицинской сестрой или медицинским братом за больными с кардиологическими осложнениями на фоне СД можно значительно улучшить качество жизни, улучшить их прогностические данные, снизить риск выхода на инвалидность.












СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ


Аметов А., Касаткина Э., Франц М. и другие. Как научиться жить с диабетом. Москва, изд-во «Интерпракс», 1991, 112 стр.
Князев Ю.А., Никберг И.И. Сахарный диабет. Москва, изд-во
«Медицина» 1989, 143 стр.
Лаптенок Л.В. Пособие для больных сахарным диабетом. Минск, изд-во «Беларусь», 1989, 144 стр.
Радкевич В. Сахарный диабет. Москва, изд-во «Грэгори», 316 стр.
Кто и что в мире диабета». Справочник под общей редакцией А.М.Кричевского. Москва, изд-во «Арт Бизнес Центр», 2001, 160 стр.
Смолянский Б.Л., Лифляндский ВТ. Сахарный диабет выбор диеты. Москва-СПб., изд-ва «Издательский Дом „Нева»», «ОЛМА-Пресс», 2003, 157 стр.
Статистические данные СД I и II типа. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Этиология СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Патогенез СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Клинические проявления СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Кардиологические осложнения у пациентов, страдающих СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Диабетическая стопа при СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Диагностика СД с кардиологическими осложнениями. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Сущность каронарографии. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Виды инсулина. www.doctorpiter.ru
Лечение СД с кардиологическими осложнениями. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Определение СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Виды СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
СП с пациентами страдающих СД с кардиологическими осложнениями. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
СУ при СД с кардиологическими осложнениями. о[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Питание при СД. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1

Беседа с пациентом и его близкими об особенностях питания
Обязательные требования к диете больного диабетом
Соблюдение режима питания, то есть распределение суточного рациона на 5-6 приемов пищи, выполнение рекомендаций лечащего врача, регламентирующих время приема пищи, таблеток или инъекций инсулина.
Исключение из рациона легкоусвояемых углеводов: сахара, варенья, пирожных и других сладостей.
Использование заменителей сахара.
Уменьшение калорийности рациона при наличии избыточной массы тела.
Противоатеросклеротическая направленность рациона (ограничение потребления животных жиров).
Продукты и блюда, которые следует включать в рацион больного диабетом:
хлеб: 100-150 г в день ржаного, белково-пшеничного, белково-отрубного.
молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, сметана с низким содержанием жира, неострый сыр.
овощи: огурцы, помидоры, капуста белокочанная, капуста цветная, кабачки, тыква в любом количестве, картофель, свекла, морковь не более 150 г в день.
фрукты, ягоды: преимущественно кислые и кисло-сладкие сорта: яблоки, красная и черная смородина, крыжовник, клюква, лимоны, апельсины, грейпфруты, сливы, черешня, черника.
яйца: всмятку и вкрутую.
мясо, рыба: нежирное мясо (говядина, кролик, баранина, дичь), птица, постная ветчина, нежирные сорта рыбы; блюда из отварного мяса и рыбы.
жиры: растительное масло (20-35 г в день), которому следует отдавать предпочтение, сливочное масло, маргарин.
напитки: чай, чай с молоком, не очень крепкий кофе без сахара, фруктово-ягодные кислые соки, компоты из ягод и фруктов без сахара, щелочные минеральные воды.
Рекомендации по конкретному количеству продуктов, используемых в суточном рационе, даст ваш лечащий врач, знающий состояние вашего здоровья, возраст, массу тела, энергозатраты.
Какие продукты следует исключить или существенно ограничить при избыточной массе тела:
лакомства и сладости сахар, конфеты, шоколад, повидло, мармелад, варенье, пирожные, сдобу, мороженое; изюм, финики, инжир, сладкие фруктовые воды;
жирные молочные продукты;
жирные сорта мяса и рыбы, колбасы и копчености;
пиво и алкогольные напитки исключаются полностью.














Приложение 2
Беседа с родственниками по уходу за больными страдающими СД
Основные мероприятия при сахарном диабете направлены на создание адекватного соотношения между поглощёнными углеводами, физической нагрузкой и количеством введённого инсулина (или сахароснижающими лекарственными средствами).
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]  снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Является вспомогательным методом и эффективна только в сочетании с медикаментозным лечением.
Физические нагрузки  обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.
Заместительная инсулинотерапия  подбор базового уровня продлённых инсулинов и купирование после едовы
·х подъёмов глюкозы крови с помощью инсулинов короткого и ультракороткого действия.
Медикаметозная терапия для больных диабетом II типа включает в себя большую группу лекарственных препаратов, которые подбирает и назначает врач. Больному сахарным диабетом необходим постоянный контроль жизненно важных показателей.
Определение сахара в крови обязательно делать при диабете 1 типа: раз в неделю утром. При необходимости в течение суток: перед каждым приёмом пищи и через 2 часа после еды, рано утром и на ночь.
При диабете 2 типа достаточно проводить измерения несколько раз в месяц в разное время суток. При плохом самочувствии – чаще.
Для удобства заведите дневник, в котором фиксируйте не только показания сахара в крови, время и дату, но также дозы принятых лекарств и пищевой рацион.
Определять уровень сахара можно при помощи тест-полосок.
Но более точный и современный способ проводят глюкометром. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).
Изменения веса тела. Необходимо ежедневно взвешивать больного для контроля эффективности лечения и расчете дозировок инсулина.
Определение содержания сахара в моче. Измерение проводят тест-полосками. Для анализа используют либо мочу, собранную за сутки, либо получасовую порцию (после мочеиспускания в унитаз нужно выпить стакан воды и через полчаса помочиться в емкость для анализа).
Показатель гликолизированного гемоглобина проводят 1 раз в квартал по биохимическому анализу крови.












Приложение 3
Беседа с родственниками по профилактики пролежней у больного страдающего СД
Основными принципами профилактики пролежней являются: уменьшение сдавленности, сдвига или трения; уменьшение раздражителей кожи; снижение влажности кожи; личная гигиена; полноценное питание; правильность отправлений мочи и кала.
Для уменьшения сдавленности необходим мягкий, упругий матрас, например, из поролона толщиной не менее 15 см. В продаже есть специальные матрасы от пролежней, но следует помнить, что при недостаточном внимании к другим мерам профилактики у больного все равно могут возникать пролежни. Необходимо каждый день осматривать кожу больного в местах где выступают кости, поскольку именно там чаще всего появляются пролежни. Следует чаще менять положение тела больного - не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и ночью.
Под костные выступы следует подкладывать валики или мягкие подушки, которые увеличивают площадь соприкосновения тела пациента и поверхности постели. При этом уменьшается давление на мягкие ткани тела, улучшается кровообращение и снижается риск формирования пролежней. Следует помнить, что больного сначала необходимо приподнять, а только потом его двигать или что-то подкладывать под него. Нельзя оставлять больного в неудобном положении. Для профилактики пролежней питание больного должно содержать не менее 20 % белка, содержать достаточно микроэлементов, цинка, железа и витамина С. Рацион должен включать в себя фрукты, зелень, овощи, кисломолочные продукты. Следует использовать рыбу, куриный бульон, крупы и молочные продукты для удовлетворения потребностей пациента в белке. Питье - не менее 1,5 л, если отсутствуют медицинские ограничения.
Для уменьшения раздражения кожи белье должно быть мягким, без грубых швов, заплаток и пуговиц. Следует регулярно оправлять постель, чтобы на нем не было складок. Для ухода за кожей необходимо применять проверенные, не вызывающие аллергии средства. Кроме того, следует чаще проводить гигиену промежности, поскольку моча и кал являются сильными раздражителями. Необходимо следить за тем, чтобы больной был закрыт одеялом и одет в соответствии с температурой комнаты, так как при перегреве усиливается потоотделение. Правила ухода за кожей для профилактики возникновения пролежней достаточно просты: нельзя допускать загрязнения кожи, чрезмерной влажности или сухости, использовать обычную воду, мыло, мочалку из х/б ткани, натуральные губки, увлажняющие и питательные кремы, подсушивающие мази и присыпки.
Влажную кожу следует подсушивать, сухую - увлажнять. Не пользуйтесь антибактериальным мылом, так как вместе с вредными микроорганизмами оно уничтожает и полезные, что уменьшает сопротивляемость кожи инфекциям. Спиртосодержащие лосьоны и камфорный спирт следует использовать только для ухода за больными с жирной кожей. При высушивании кожи следует не вытирать ее, а промакивать. Кроме того, необходимо делать воздушные ванны для кожи. При недержании мочи лучше использовать памперсы или подкладки, хотя некоторым больным достаточно чаще давать судно. При недержании мочи у мужчин можно применять мочеприемник.














Приложение 4
Беседа с пациентом по борьбе с гиподинамией
Основной профилактикой является движение, физические нагрузки и здоровый образ жизни. Избежать заболеваний, обусловленных гиподинамией, можно, если вести здоровый образ жизни. Разумный двигательный режим должен сочетаться с рациональным питанием и отказом от вредных привычек. Ежедневная получасовая физическая нагрузка, пешие прогулки (не менее 2 км) и утренняя зарядка могут творить чудеса! Важным элементом профилактики неблагоприятных последствий гиподинамии является физическая активность человека.
Вот некоторые виды физической культуры и спорта наиболее полезные для здоровья:
- Быстрая ходьба – один из самых удобных видов физических упражнений. Все, что вам нужно, это удобная обувь и дорожка. Шаг должен быть шире, а темп интенсивнее, чем при обычной ходьбе. Постарайтесь идти со скоростью от 4 до 9 км в час.
- Бег трусцой. По сути, это просто медленный бег. Считается лучшим средством для укрепления сердечно-сосудистой системы. Необходима соответствующая обувь.
- Езда на велосипеде. При этом сжигается до 700 калорий в час.
- Плавание. При плавании задействуются все основные группы мышц. Оно также помогает сохранить подвижность суставов и не менее полезно для сердечно-сосудистой системы, чем бег трусцой. Поскольку плавание создает более мягкую нагрузку на организм, его рекомендуют страдающим артритом, болями в спине, людям с избыточным весом.






Приложение 5
Памятка по уходу за ногами
Осматривайте ноги ежедневно, не забывая межпальцевые промежутки. Если вы не можете осмотреть подошву, то воспользуйтесь зеркалом.
Не используйте спирт, йод, «марганцовку» или «зеленку» для обработки ран. Лучше используйте перекись водорода или антисептики (мирамистин, диосидин и пр.)
Мойте ноги ежедневно, при этом вытирайте кожу сухо-насухо.
Не допускайте образование натоптышей и мозолей. Снимайте огрубевшую кожу пемзой. Не используйте специальные пластыри и ножницы.
Увлажняйте кожу.
Ногти нужно обрезать прямо, не закругляя уголки, чтобы не было вросшего ногтя.
Чтобы согреть ноги используйте теплые носки, а не грелки, чтобы не получить ожог.











Приложение 6
Приказ Минздрава РФ от 17.04.2002 №123 «Протокол ведения больных. Пролежни».
Область применения
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
Цель разработки и внедрения
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
Задачи разработки и внедрения
Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.










Приложение 7
Рисунки мониторинга состояния пациента К А.А.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 7.1 – Пульс пациента К А.А.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 7.2 – АД пациента К А.А.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 7.3 – Т тела пациента К А.А.

Приложение 8
Рисунки мониторинга состояния пациента Н С.Г.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 8.1 – Пульс пациента Н С.Г.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 8.2 – АД пациента Н С.Г.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 8.3 – Т тела пациента Н С.Г.

Приложение 9
Рисунки мониторинга состояния пациента Б П.М.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 9.1 – Пульс пациента Б П.М.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 9.2 – АД пациента Б П.М.
HYPER13 EMBED Excel.Chart.8 \s HYPER14HYPER15
Рисунок 9.3 – Т тела пациента Б П.М.


Приложение 9
Прохождение преддипломной практики

Рисунок 9.1 – Разбор инфузионной капельной системы

Рисунок 9.2 – Постановка бикса в сухожаровой шкаф








HYPER13PAGE \* MERGEFORMATHYPER142HYPER15










Диаграмма 11Root EntryTimes New Roman1ЬCalibri Light1
·6
·#,##0\ "";[Red]\-#,##0\ ""О?

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·#,##0.00\ "";[Red]\-#,##0.00\ ""Оq*6
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·_-* #,##0\ __-;\-* #,##0\ __-;_-* "-"\ __-;_-@_-ОЃ,>
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·_-* #,##0.00\ __-;\-* #,##0.00\ __-;_-* "-"??\ __-;_-@_-О
¤
·
·
·
·
·
·Ф ?\ _ HYPER1420% - Акцент1
·M
·
20% - Акцент120% - Акцент2
·M
·
20% - Акцент220% - Акцент3
·M
·
20% - Акцент320% - Акцент4
·M
·
20% - Акцент420% - Акцент5
·M
·
20% - Акцент520% - Акцент6
·M
·
20% - Акцент640% - Акцент1
·M
·
40% - Акцент140% - Акцент2
·M
·
40% - Акцент240% - Акцент3
·M
·
40% - Акцент340% - Акцент4
·M
·
40% - Акцент440% - Акцент5
·M
·
40% - Акцент540% - Акцент6
·M
·
40% - Акцент660% - Акцент1
·M
·
60% - Акцент160% - Акцент2
·M
·
60% - Акцент260% - Акцент3
·M
·
60% - Акцент360% - Акцент4
·M
·
60% - Акцент460% - Акцент5
·M
·
60% - Акцент560% - Акцент6
·M
·
60% - Акцент6Ввод Заголовок 1
·K
· Заголовок 1Заголовок 2
·K
· Заголовок 2Заголовок 3
·K
· Заголовок 3Заголовок 4
·=
· Заголовок 4Контрольная ячейка
·Џ
·Контрольная ячейкаСвязанная ячейка
·U
·Связанная ячейкаТекст предупреждения
·O
·HYPER14Текст предупрежденияДни наблюденияHYPER15
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Пульс пациента К А.А
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Т тела пациента К. А.А.я
·Отправить в OneNote 2013°Send to Microsoft OneNote 15 DriverДиаграмма 3Пульс пациента К А.А
·HYPER13
·d  мО

Приложенные файлы

  • doc file 8
    ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА «Осуществление сестринского ухода за больными с кардиологическими осложнениями сахарного диабета» Конкиной М. Н., руководитель ВКР преподаватель 1 квалификационной категории: Сидорова Е.Н.
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий