Тема: "Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания (пневмония, плеврит)".
Острые пневмонии – острое воспаление легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других заболеваний.
Воспаление локализуется в бронхиолах, альвеолах и распространяется на интерстициальную ткань с вовлечением сосудистой системы легких.
Классификация пневмоний:
По этиологии различают:
бактериальные – пневмококк, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, палочка Фридлендера, легионелла и др. (Легионелла является возбудителя болезни легионеров);
вирусные - вирусы ОРВИ, гриппа;
атипичные - микоплазма, хламидии;
грибковые - кандида, актиномицеты;
смешанные;
По ситуации выделяют:
внегоспитальные (внебольничные, коммуникативные, первичные);
госпитальные (внутрибольничные);
аспирационные;
пневмонии при иммунодефиците;
По течению:
острая - до 4-х недель;
затяжная - свыше 4-х недель;
По распространённости и характеру поражения лёгочной ткани:
очаговая (бронхопневмония);
долевая (крупозная, плевропневмония);
интерстициальная – вовлекается в процесс соединительная ткань стенок альвеол, мелких бронхов и кровеносных сосудов.
Внегоспитальная пневмония – выявлена в амбулаторных условиях. Наиболее частыми возбудителями данной пневмонии являются: пневмококк, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла, стрептококк и др.
Внутригоспитальная – это пневмония, которая развивается не ранее чем 48 часов от момента госпитализации пациента, при этом в момент госпитализации признаков пневмонии не было. Наиболее частыми возбудителями внутригоспитальной пневмонии являются: стрептококк, кишечная палочка, анаэробы, вирусы и др.
Аспирационная пневмония – возникает в результате попадания жидкости (рвотных масс, жидкой пищи и др.) в дыхательные пути при нарушении сознания, инсульте, приступе эпилепсии.
Пневмония при иммунодефиците – развивается на фоне выраженного иммунодефицита: СПИД, наркомания, лучевая болезнь, злокачественные заболевания крови, лучевая или химиотерапия. Возбудителями этих пневмоний чаще всего являются условно патогенная флора, грибы, пневмоцисты и др.
Способствующие факторы:
переохлаждение;
нарушение дренажной функции бронхов;
злоупотребление алкоголем, травмы;
нарушение питания (ожирение, истощение);
возраст старше 65 лет;
наличие сопутствующей патологии (хроническая обструкция дыхательных путей, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечно-лёгочная недостаточность, хронические заболевания печени различной этиологии).
Очаговая пневмония (бронхопневмония) - характеризуется вовлечением в воспалительный процесс отдельных участков легкого в пределах сегмента, дольки или ацинуса. Возникает как самостоятельное заболевание (первичная пневмония) или развивается на фоне различных патологических процессов (вторичная пневмония).
Причины:
вирусы (вирус ОРВИ, гриппа);
бактерии (пневмококк, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка);
сочетание бактерий и вирусов;
микоплазмы;
грибы (кандиды, аспергиллы и т. д.);
Способствующие факторы:
наличие острых и хронических заболеваний – онкологические заболевания, сахарный диабет;
вынужденное длительное положение на спине (при переломах нижних конечностей, инфаркте - миокарда, инсульте, заболеваниях и травмах позвоночника);
аспирация (попадание) в дыхательные пути инородных тел (пищевые, рвотные массы);
инфекция верхних дыхательных путей;
хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др.;
Жалобы:
Начало заболевания установить не удается, т.к. очаговая пневмония развивается на фоне уже имеющегося гриппа или ОРВИ. Заболевание развивается постепенно:
повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр (но может быть и свыше 38°С);
сухой кашель, через 2-3 дня кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты;
может быть, незначительная одышка при физической нагрузке;
Осложнения: при стафилококковой пневмонии – возможно абсцедирование.
Объективное исследование:
кожные покровы могут быть бледными, при высокой температуре тела – «лихорадочный румянец» и «лихорадочный блеск» глаз, тахикардия, тахипноэ;
со стороны дыхательной системы: над очагом - усиление голосового дрожания, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Лабораторные методы исследования:
клинически анализ крови – ускоренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, при вирусной пневмонии может быть лейкопения;
общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов;
посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
Инструментальные методы исследования:
рентгенография (или флюорография) органов грудной клетки – может быть разнообразная картина изменений со стороны лёгких. Как правило, определяются четкие очаги затемнения, нередко множественные, при мелкоочаговой пневмонии могут быть лишь изменения легочного рисунка.
Принципы лечения:
строгий постельный режим на период лихорадки;
диета ст. № 15. Обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном;
Медикаментозное лечение:
с первых часов заболевания антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, ампициллин, ампиокс, оксациллин при непереносимости пенициллинов - кефзол, макролиты (эритромицин);
сульфаниламиды – бисептол, сульфадиметоксин (по схеме);
при сухом кашле – противокашлевые препараты - либексин, тусупрекс;
при появлении мокроты - отхаркивающие средства: бромгексин, амбробене, отхаркивающая микстура, настои лекарственных растений: корня солодки, алтея, травы термопсиса, листьев мать-мачехи, цветов трёхцветной фиалки и др.;
для разжижжения мокроты - мукалтин, йодид калия;
бронхолитики – эуфиллин;
витаминотерапия;
отвлекающая терапия: чередование через день горчичников и банок;
Физиотерапия: ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида калия, аскорбиновой кислоты, УВЧ, кварцевые банки. Лечебная физкультура. Массаж грудной клетки
Санаторно-курортное лечение: Сестрорецкий курорт, Южный берег Крыма
Сестринский уход:
рекомендации по режиму, питанию;
обильное питье: клюквенный морс, соки, чай, молоко;
проветривание помещения, где находится пациент;
контроль за температурой тела (при лихорадке каждые два часа), частотой пульса, частотой дыхательных движений, частотой кашля, характером мокроты, цветом кожи и слизистых;
смена нательного, постельного белья;
обучить пациента и его родственникам правилам применения горчичников, банок, приготовлению настоев лекарственных трав;
обучить пациента и его родственникам правилам дыхательной гимнастики.
398716543180Крупозная пневмония – это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого или ее значительную часть с вовлечением в процесс плевры. Крупозная пневмония характеризуется определенной цикличностью патоморфологических изменений и стадийностью клинического течения. В настоящее время в типичной форме встречается редко.
Этиология: Возбудителем крупозной пневмонии является чаще пневмококк или другая бактериальная флора: палочка Фридлендера, стрептококк, стафилококк и др.
Способствующие факторы:
сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в малом круге;
острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей;
алкоголизм;
заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом;
Особенности течения: острое начало, пациент может точно указать даже час начала заболевания. Жалобы:
потрясающий озноб;
сильная головная боль;
повышение температуры тела до 39-40;
ноющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле (обычно локализуется в нижних отделах);
иногда боль в области живота;
кашель вначале сухой, а через 1-2 дня кровянистая («ржавая») мокрота;
одышка при незначительной физической нагрузке.
Клиническая картина заболевания соответствует морфологическим изменениям и протекает стадийно:
В 1-й стадии (бактериального отека) отмечаются:
гиперемия щек (румянец), герпетические высыпания на губах и крыльях носа более выражена на стороне поражения;
отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
перкуторно – над пораженной долей тимпанический оттенок перкуторного звука (т. к. в альвеолах имеется одновременно и воздух и жидкость);
при аускультации ослабленное везикулярное дыхание и начальная крепитация.
Во 2-й стадии (уплотнения - стадии красного и белого опеченения), клинически развития заболевания:
перкуторно – нарастает тупость над пораженным участком;
аускультативно – выслушивается бронхиальное дыхание;
общее состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Учащенное поверхностное дыхание (до 30-40 в мин), сердцебиение 100-200 в минуту. Может быть снижение АД. Аппетит у больного в начале падает или вообще исчезает. Язык сухой, обложен серым налетом. Вяло работает кишечник (запоры). Может быть олигурия.
со стороны нервной системы: нарушение сна в тяжелых случаях бред, галлюцинации, страх, желание куда-то бежать (пациент может выпрыгнуть в окно).
Заключительная стадия крупозной пневмонии – стадия разрешения – увеличивается количество мокроты:
при перкуссии: притупление перкуторного звука уменьшается, появляется тимпанический оттенок;
при аускультации: бронхиальное дыхание ослабевает, вновь начинает выслушиваться крепитация. Если в процесс вовлекается плевра (у 1/4 больных), то выслушивается шум трения плевры.
Такое тяжелое течение в настоящее время наблюдается все реже. При лечении антибиотиками резкое падение (критическое) очень редко. Чаще температура снижается постепенно, на протяжении 2-3 суток. После кризиса состояние больного постепенно улучшается, он начинает быстро поправляться. При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4 недели.
Лабораторные методы исследования:
клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20)109/л со сдвигом влево, ускоренное СОЭ;
анализ мочи – во время лихорадочного периода может быть умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты;
анализ мокроты;
инструментальные методы исследования;
рентгенография органов грудной клетки.
Такая же стадийность отмечается в рентгенологических изменениях в легких, вначале усиление легочного рисунка, затем появление очагов затемнения, которые сливаются. Образовавшаяся тень обычно соответствует доле легкого. Восстановление нормальной прозрачности постепенное и длится 2-3 недели.
Осложнения:
острая дыхательная недостаточность;
острая сердечная недостаточность;
острая сосудистая недостаточность;
инфекционно-токсический шок;
перикардит;
абсцесс легкого;
экссудативный плеврит.
Принципы лечения:
обязательная госпитализация в тяжёлых случаях в отделение реанимации;
строгий постельный режим на период лихорадки;
диета ст. № 15, при лихорадке частое полужидкое питание.
обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном.
Медикаментозное лечение:
с первых часов заболевания антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, ампициллин, ампиокс, оксациллин; при устойчивости микрофлоры к пенициллинам - цефалоспорины (кефзол); при непереносимости пенициллинов, макролиты (эритромицин, спиромицин);
сульфаниламиды – бисептол, сульфадиметоксин (по схеме);
дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополиглюкин;
при сухом кашле – противокашлевые препараты - либексин, тусупрекс, глаувент;
при появлении мокроты - отхаркивающие и муколитические средства: бромгексин, амброксол (амбробене), ацетилцистеин (АЦЦ), йодид калия, мукалтин, отхаркивающая микстура;
бронхолитики – эуфиллин;
витаминотерапия: аскорутин, аскорбиновая кислота;
антигистаминные препараты;
симптоматическая терапия: сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные препараты, дыхательные аналептики (кордиамин), сосудосуживающие препараты (мезатон, адреналин), глюкокортикоиды;
при выраженном болевом синдроме в грудной клетке – анальгетики;
оксигенотерапия.
Физиотерапия: ингаляции с бронхолитиками, щелочами, электрофорез с хлоридом калия, аскорбиновой кислоты, УВЧ, кислородные коктейли.
Лечебная физкультура. Массаж грудной клетки в период рассасывания
Санаторно-курортное лечение: Сестрорецкий курорт, Южный берег Крыма – не ранее, чем через месяц после выздоровления.
Сестринский уход:
рекомендации по режиму, питанию;
обильное питье: клюквенный морс, соки, чай, молоко;
систематическое проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациент;
контроль: за температурой тела (при лихорадке каждые два часа), А/Д, частотой пульса, дыхательных движений, характером кашля, характером мокроты, цветом и состоянием кожи и слизистых;
смена нательного, постельного белья;
помощь пациенту в осуществлении гигиенических мероприятий;
помощь при кормлении;
оказание помощи при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели;
обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;
обучение пациента и его родственникам правилам дыхательной гимнастики;
влажная уборка помещения 2 раза в день;
обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;
психологическая подготовка пациента к инструментальным методам исследования (бронхоскопия, спирографии, пневмотахометрии);
выполнение врачебных назначений по введению лекарственных препаратов и др.;
обучение пациента и его родственников выполнению ингаляций в домашних условиях, постановке банок и горчичников;
соблюдение инфекционной безопасности пациента.
Профилактика:
закаливание;
рациональная физическая нагрузка;
избегать переохлаждений;
соблюдать гигиену труда.
Плевриты
Плеврит – воспалительный процесс плевры. Бывают сухие и экссудативные. Причины:
туберкулез легких или лимфатических узлов;
острая пневмония;
нагноительные процессы;
травма грудной клетки;
лейкоз, опухоли и др.
Способствующие факторы:
снижение иммунитета;
недостаточное питание;
переутомление;
переохлаждение.
Сухой плеврит первичный всегда туберкулезного характера. Вторичное поражение может быть при инфаркте легкого, при пневмонии, нагноительных заболеваниях.
Основные симптомы при сухом плеврите:
боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле и уменьшающаяся при лежании на больной стороне;
одышка;
сухой кашель;
недомогание;
температура (субфебрильная).
При осмотре пациента определяется отставание при дыхании на стороне поражения.
При аускультации врач выслушивает шум трения плевры на вдохе и выдохе.
В клиническом исследовании крови может определяться небольшое изменение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании легких определяется ограничение подвижности купола диафрагмы.
Лечение: базовое
лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс);
симптоматическое (анальгетики, препараты, уменьшающие кашель);
горчичники;
йодная сетка.
Экссудативный плеврит
4634865202565При экссудативном плеврите воспалительный процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости.
Причины:
туберкулезная интоксикация;
пневмония;
ревматизм и т. д.
Экссудат может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, смешанным.
Симптомы:
одышка (ЧДД до 30-40 в минуту);
боль в грудной клетке;
температура ремитирующего характера (с резким повышением по вечерам и снижением к утру);
тяжесть в боку;
потливость.
При объективном осмотре:
состояние пациента тяжелое;
положение в постели вынужденное (сидит);
асимметрия грудной клетки (увеличение на стороне экссудата);
отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания.
При перкуссии врач определяет на стороне поражения укорочение перкуторного звука.
При аускультации – ослабленное дыхание.
На рентгенограмме легких определяется затемнение (линия Дамуазо).
Для исследования экссудата пациенту проводится плевральная пункция.
Принципы лечения
Базовое лечение основного заболевания, плевральная пункция (удаление экссудата), при гнойном плеврите – хирургическое лечение: резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж. Режим постельный. Диета – высококалорийное питание.
По назначению врача могут применяться:
обезболивающие препараты;
мочегонные (фуросемид);
кортикостероиды (преднизолон);
массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика;
Роль медсестры:
помочь пациенту принять удобное положение;
оказать помощь при одышке (в т. ч. дать кислород);
оказать помощь при лихорадке;
собрать мокроту на исследования;
подготовить пациента к назначенной врачом плевральной пункции и помогать врачу в проведении пункции.
Решить возможные проблемы пациента: страх перед пункцией плевры, недостаток знаний о своем заболевании и т. д.
Контрольные вопросы
Какие факторы играют основную роль в возникновении острой пневмонии?
Что такое крупозная пневмония? В особенности ее клинических проявлений?
Назовите основные принципы лечения и ухода за больными при крупозной пневмонии.
В чем состоят особенности возникновения очаговой пневмонии?
Перечислите основных возбудителей, приводящих к развитию очаговой пневмонии.
Чем отличается течение очаговой пневмонии от крупозной?
Какие профилактические мероприятия следует проводить, чтобы избежать заболевания острой пневмонией?
Дайте определение термина "плеврит".
Назовите основные причины, приводящие к развитию плеврита.
Какими симптомами проявляется сухой плеврит и каковы принципы его лечения?
какой характер может иметь выпот при экссудативном плеврите и каковы причины его возникновения?
На основании каких симптомов ставят диагноз экссудативного плеврита?
Для чего проводится плевральная пункция?
Каковы принципы лечения экссудативного плеврита?
В чем заключается профилактика возникновения плеврита?
