Заявление 1 3


В Аттестационную комиссию министерства образования Кировской области
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
________________________________________________
(год и дата рождения)
________________________________________________
(занимаемая должность, дата назначения на
________________________________________
должность, место работы)
________________________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
педагогического работника о проведении аттестации

Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности _______________________________
_____________________________________________________________________________
В настоящее время имею ___________ квалификационную категорию по должности_________________________________________________________, срок ее действия до_____________________(либо квалификационной категории не имею).
Сообщаю о себе следующие сведения.
Образование (когда и какую профессиональную образовательную организацию, профессиональную организацию высшего образования окончил, полученная специальность и квалификация) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ,
стаж педагогической работы _______ лет, общий трудовой стаж _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации за последние 3 года до прохождения аттестации ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
Уведомление о сроке и месте проведения аттестации и иную информацию прошу направить ___________________________________________________
Телефон сотовый (домашний) ___________________
Телефон служебный ___________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» с целью исполнения Порядка проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность (далее – Порядок), даю письменное согласие министерству (610019, г. Киров, ул. К. Либкнехта, 69), отделу ___Восточного_____________ образовательного округа министерства (адрес местонахождения округа _г.Омутнинск, ул. Свободы, д.35_) на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год и дата рождения, информация об образовании, о трудовом стаже, данные об аттестации; повышении квалификации, о наградах, званиях, ученой степени, номерах телефона, о результатах профессиональной деятельности) как на бумажных носителях, так и с использованием средств автоматизации, и передачу третьим лицам на период исполнения Порядка.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства (отдела) по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку министру образования Кировской области. С Порядком ознакомлен (а).
К заявлению прилагаются, заверенные руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность (нужное подчеркнуть):
копия трудовой книжки;
лист самооценки профессиональной деятельности;
аналитическая справка, в которой зафиксированы результаты профессиональной деятельности.
________________________ ________________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Приложенные файлы


Добавить комментарий