Заявление 28


Форма заявления для участия в ГИА по программам среднего общего образования
Председателю
Государственной экзаменационной комиссии Республики Крым
Гончаровой Н.Г.
Заявление
Я, фамилия
имя
Дата рождения: ч ч . м м . г г
отчество
Контактный телефон: Наименование документа, удостоверяющего личность ____________________________________
Серия Номер Пол: Мужской Женский,
Нам
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам: (нужный предмет в необходимой форме отметить «Х»)
Наименование учебного предмета Досрочный период Основной период Резервные дни
ГВЭ ЕГЭ ГВЭ ЕГЭ ГВЭ ЕГЭ
Русский язык Математика (базовый уровень) Математика (профильный уровень) Физика Химия Информатика и ИКТ Биология История География Английский язык (письменная часть) Английский язык (устная часть) Немецкий язык (письменная часть) Немецкий язык (устная часть) Французский язык (письменная часть) Французский язык (устная часть) Обществознание Литература Родной язык Родная литература * математика на профильном уровне и иностранные языки с устной частью сдаются только в форме ЕГЭ, родной язык и родная литература сдаются только в форме ГВЭ
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГИА подтверждаемого:
12707429500 Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
12707937500 Копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
76203873500 Специализированная аудитория (количество участников ГИА в аудитории не более 12 человек)
25401524000 Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГИА на 1,5 часа
1905508000 Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут
127076454000254029845000762053467000
(указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Подпись заявителя ______________/_______________________ «____»__________________ 2016 г.
Заявление принял: ___________________ / __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата «____»___________2016 г. Регистрационный номер _______________________

Приложенные файлы


Добавить комментарий