Заявление для логопеда заведуюшчей

Заведующей «Д/с общеразвивающего вида п. Обидимо»
_____________________________________________________
от_____________________________________________________
_____________ _________________________________________
ФИО (в родительном падеже)
проживающего по адресу:

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· контактные тел. дом: __________________________________
сот: ___________________________________________________

заявление.
Прошу Вас организовать проведение психолого-педагогического обследования специалистами: учителем-логопедом, педагогом-психологом; психолого-педагогического сопровождения; психолого-педагогической коррекции и развития (нужное подчеркнуть) моего ребенка:
______________________________________________________________ ______________________________ ФИО несовершеннолетнего (в родительном падеже) (дата рождения)

проживающего по адресу: ______________________________________________________________________________

Причина обращения: собственная потребность; направление: КДН, врача психоневролога, комитета соц.защиты, отдела опеки и попечительства (нужное подчеркнуть).
С Уставом МДОУ «Детский сад общеразвивающего вида п. Обидимо» ознакомлен (а).

С о г л а с и е на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя)
даю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка, __________________________________
·________________________________________, __________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
содержащихся в документах, представленных для проведения комплексного психолого-педагогического обследования в МДОУ «Д/ с общеразвивающего вида п. Обидимо», а также по результатам проведенного обследования с использованием и без использования средств автоматизации.
Я согласен(а), что мои персональные данные будут использоваться специалистами МДОУ «Д/ с общеразвивающего вида п. Обидимо», представителями органов исполнительной власти, осуществляющих управление в сфере образования и (или) органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования, представителями образовательных учреждений для решения задач обеспечения формирования региональных баз данных.
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________________ _______________________________________ ______________________
(дата) (фамилия, инициалы) (подпись)

___________________ _______________________________________ ______________________
(дата) (фамилия, инициалы) (подпись)


15

Приложенные файлы


Добавить комментарий