Заявление гве-11


Руководителю образовательной организации
____________________
Заявление
Я, фамилия
имя
Дата рождения: ч ч . м м . г г
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________________
Серия Номер Пол: Мужской Женский,
Нам
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форме ГВЭ по следующим учебным предметам:
Наименование учебного предмета Отметка о выборе ГВЭ в письменной форме Отметка о выборе ГВЭ в устной форме Выбор даты или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ
Русский язык Русский язык (сочинение) Русский язык (изложение с творческим заданием) Русский язык (диктант) Математика Физика Химия Информатика и ИКТ Биология История География Английский язык Немецкий язык Французский язык Испанский язык Обществознание Литература *Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ОСН» - основного периода и «ДОП» - дополнительные сроки.
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГВЭ подтверждаемого:
12707429500 Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
12707937500 Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
76203873500 Специализированная аудитория
25401524000 Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГВЭ на 1,5 часа
1905508000 63529971900
952517081400
6354190900
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Регистрационный номер
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХЯ, _______________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт ___________ выдан _______________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации:_______________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в __________________________________________
(наименование организации)
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения); информация об отнесении участника единого государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей - инвалидов, инвалидов; информация о результатах экзаменов.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.Я проинформирован, что ____________________________________________
(наименование организации)
гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
 "____" ___________ 20__ г.                 _____________ /_____________/
Подпись Расшифровка подписи

Приложенные файлы


Добавить комментарий