Заявление на пмпк


Директору департамента образования администрации Сургутского района
А.Н. Ниматову
заявление
Прошу направить на обследование в психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района моего ребенка (меня)
__________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Дата рождения ребенка______________________________________________________________
Согласна(ен) на его обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии в составе: врач-психиатр, учитель-дефектолог, учитель-логопед, педагог-психолог.
Поставлена(ен) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района:
свидетельство о рождении ребенка/паспорт (копия) и оригинал предъявляется на заседании ПМПК Сургутского района;
выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума (далее ПМПк);
выписку из медицинской карты;
представление учителя-логопеда; представление врача-офтальмолога – для ребенка с нарушением зрения;
представление воспитателя на ребенка дошкольного возраста;
педагогическое представление на обучающегося;
психологическое представление;
письменные работы по математике и русскому (родному) языку, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка).
Обследование проводится только в присутствии родителей (законных представителей) ребенка.
Мать:_____________________________________________________________________________
Паспорт: №________________выдан_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отец:_____________________________________________________________________________
Паспорт: №_________________выдан__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес, тел.________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
«_____»________________20_____г. Подпись:________________________

Приложенные файлы


Добавить комментарий