Заявление на прием стационар

Директору БУ ОО «СРЦН
Верховского района»
Е. Н. Замуруевой
от________________________
_________________________
проживающего по адресу:
__________________________
__________________________
тел. дом.______________________
тел. мобил._____________________

заявление:

Прошу зачислить_________________________________________________________
______________________________года рождения, на социальное обслуживание в отделение социальной реабилитации Центра в связи с: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Подросток не возражает против пребывания в отделении социальной реабилитации Центра.
Не возражаю против осмотра ребенка врачами всех специальностей и необходимого ему лечения; социально-реабилитационной работы с ребенком специалистов Центра.
С Правами и обязанностями (правилами поведения) несовершеннолетних, находящихся на обслуживании государственного учреждения социального обслуживания, ознакомлен (-а).

''______''____________20 г. _______________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Согласен (-а) н
·а обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 26 июля 2006 года № 152 «О персональных данных»

''______''____________20 г. _______________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)













Директору БУ ОО «СРЦН
Верховского района»
Е.Н. Замуруевой. от___________________________________
_________________________
проживающей (-го )
_________________________ _________________________



заявление:

Прошу отчислить моего ребенка ___________________________________________
(ф.и.о.)
_________________________года рождения из отделения социальной реабилитации Центра в связи с__________________________________________________________
/ указать причину /
_________________________________________________________________________

с ''______''_______________20 г


''______''____________20 г.

Подпись_________________


























Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы


Добавить комментарий