Заявление о постановке на учет персон данные


Заведующему МДОУ «Брусничка»
Л.И. Топченюк
ЗАЯВЛЕНИЕ № _____
для постановки на учет воспитанника, нуждающихся в предоставлении места в МДОУ «Брусничка»
ЗАЯВИТЕЛЬ: ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Паспортные данные: _____________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)
Мобильный телефон: Домашний телефон: _______________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
РЕБЁНОК: ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Реквизиты свидетельства о рождении: ____________________________________________________________________________________________________________
(номер, серия, дата выдачи, кем выдано)
Адрес фактического проживания: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)
Дата рождения: «____» __________ 20___ г.
Льготная категория: ______________________________________________________
Планируемая дата поступления в организацию: «____» ___________ 20___ г.
Информацию направить:__________________________________________________
(e-mail, почтовый адрес)
Дата заполнения:«____»___________20___ г. № заявления ___________
_______________ /_________________________/
(подпись)                      (расшифровка подписи)
С Правилами приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования в МДОУ «Брусничка» ознакомлен (а):

_______________ /_________________________/
(подпись)                      (расшифровка подписи)
Заведующему МДОУ «Брусничка»
Л.И. Топченюк
ЗАЯВЛЕНИЕ № _____
для постановки на учет воспитанника, нуждающихся в предоставлении места в МДОУ «Брусничка»
ЗАЯВИТЕЛЬ: ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Паспортные данные: _____________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)
Мобильный телефон: Домашний телефон: _______________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________
РЕБЁНОК: ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Реквизиты свидетельства о рождении: ____________________________________________________________________________________________________________
(номер, серия, дата выдачи, кем выдано)
Адрес фактического проживания: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)
Дата рождения: «____» __________ 20___ г.
Льготная категория: ______________________________________________________
Планируемая дата поступления в организацию: «____» ___________ 20___ г.
Информацию направить:__________________________________________________
(e-mail, почтовый адрес)
Дата заполнения:«____»___________20___ г. № заявления ___________
_______________ /_________________________/
(подпись)                      (расшифровка подписи)
С Правилами приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования в МДОУ «Брусничка» ознакомлен (а):

_______________ /_________________________/
(подпись)                      (расшифровка подписи)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________________________(Фамилия. Имя, Отчество полностью)зарегистрированный(ая) по адресу:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_____________________________________________________ (вид документа) ________________________выдан,________________________________________________________       (серия/номер) (кем и когда выдан)
______________________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-Ф3"0 персональных данных", даю согласие МДОУ «Брусничка», расположенному по адресу: п. Тубинский, ул.Таежная,9 (далее - Оператор), на обработку представленных мною моих персональных данных и персональных данных моего ребенка (моих детей),______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Фамилия. Имя, Отчество полностью, год рождения)включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, копии представленных документов с целью обеспечение местом в муниципальном дошкольном образовательном учреждении администрации муниципального образования «Усть-Илимский район». Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с указанными персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.Предоставляю Оператору право осуществлять:
передачу указанных персональных данных в пределах организации, с возможностью передачи персональных данных с использованием бумажных и машинных носителей с использованием технических и программных средств защиты информации, с доступом только для должностных лиц Оператора, включенных в соответствующий Перечень должностных лиц.
Передачу персональных данных другим субъектам (Министерству образования Иркутской области, иным организациям для отчетности, статистических целей, а также органам, осуществляющим государственный и муниципальный контроль и надзор, правоохранительным органам, органам прокуратуры) при условии соблюдения конфиденциальности персональных данных (обязательное для соблюдения оператором или иным получившим доступ к персональным данным лицом требование не допускать их распространения без согласия субъекта персональных данных или наличия иного законного основания).
Передача персональных данных иным лицам, органам и учреждениям (не указанных в данном Согласии) или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в МДОУ об отзыве согласия на обработку указанных персональных данных. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.     
                                                        
__________________________20____г.
________________ /_________________________/
(подпись)                      (расшифровка подписи)

Приложенные файлы


Добавить комментарий