Заявление по доп. Образованию


Директору
Государственного бюджетного образовательного
учреждения города Москвы
средней общеобразовательной школы №2092
имени И.Н.КожедубаКутузовой Ларисе Сергеевне
От________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя)
________________________________________________
Проживающего по адресу: ____________________
________________________________________
________________________________________
(постоянное место жительства или место
временного пребывания (нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в объединение дополнительного образования_____________________________________________
(название)
в ГБОУ СОШ №2092 имени И.Н. Кожедуба с 31 августа 2015 года.
Номер телефона заявителя: __________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия _______номер________ когда выдано_____________
Дата___________________ Подпись______________________
ФОРМА СОГЛАСИЯ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГОПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО
Я,__________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество родителя)
проживающей (го) по адресу_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Паспорт________________№__________________________________________________________
(выданный кем и когда)
_____________________________________________________________________________
как законный представитель на основании свидетельства о рождении ребенка
серия _____________________№_________________дата выдачи_____________________
Настоящим даю свое согласие на обработку в ГБОУ СОШ № 2092 юр. адрес: г. Москва 109559 ул. Марьинский парк дом 37 персональных данных своего ребенка
сына________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
дочери_______________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
подопечного__________________________________________________________________,
( фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
к которым относятся – данные свидетельства о рождении
- данные медицинской карты
- адрес регистрации (проживания)
- данные СНИЛС
-данные паспорта (по достижении 14 лет)
Я, даю согласие на использование персональных данных своего подопечного в целях
- обеспечения учебно-воспитательного процесса
- медицинского обслуживания
- ведение статистики
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего подопечного, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – Департаменту образования города Москвы, районным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям милиции и т.д.), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.
ГБОУ СОШ № 2092 гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
Я проинформирован, что ГБОУ СОШ № 2092 будет обрабатывать персональные данные, как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных подопечного в ГБОУ СОШ № 2092
Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего подопечного.
Дата______________________ Подпись____________ /__________________________/

Приложенные файлы


Добавить комментарий