Заявление родителей на пмпк



Руководителю ТПМПК
Т.О. Черемных
от__________________________________________
ФИО родителей (законных представителей)
Мать: ____________________________________
Паспорт: №________________выдан __________
__________________________________________
Отец:_____________________________________
Паспорт:№_________________выдан__________
__________________________________________
Адрес, тел. ________________________________
__________________________________________
Заявление.
Прошу направить на обследование в территориальную психолого-медико--педагогическую комиссию (далее ТПМПК) моего ребенка
____________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Дата рождения ребенка ________________ Школа (Д/сад) __________________________________
Класс(Группа) ________________
Согласна (ен) на его обследование специалистами ТПМПК в составе: врача-психиатра, учителя-дефектолога, учителя-логопеда, педагога-психолога.
Поставлена (ен) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в ПМПК:
Паспорт присутствующего на ПМПК родителя (законного представителя);
Опекунские документы для детей, находящихся под опекой;
свидетельство о рождении ребенка, (копия) и оригинал предъявляется на заседании ПМПК;
выписку из протокола психолого-медико-педагогического консилиума (далее ПМПк) образовательного учреждения (школы, д/сада);
заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
медицинская выписка из истории развития ребенка
справка с заключениями врача-психиатра, лор-врача, окулиста, сурдолога (для детей с нарушением слуха), ортопеда (для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата), подробное заключение врача-окулиста (для детей с нарушением зрения);
характеристика учителя-логопеда;
характеристика воспитателя на ребенка дошкольного возраста;
педагогическая характеристика на обучающегося ребенка;
психологическая характеристика;
табель успеваемости;
письменные, контрольные работы по математике и русскому (родному) языку;
рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка).
С предварительным заключением врача-психиатра ознакомлена: _______________________
(подпись)
На обследование согласен :________________________________________
(для ребенка, достигшего 15 лет) (подпись)
Обследование проводится только в присутствии родителей (законных представителей) ребенка.

«__________» ________________20__г. Подпись:___________________

Приложенные файлы


Добавить комментарий