Заявление уфп впвс


ДИРЕКТОРУ
МОУ СОШ № 24
Хабаровский край, 681014 г.Комсомольск-на-Амуре, ул.Ленинградская 64,

Щеголевой Надежде Николаевне
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,______________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
разрешаю моему сыну(дочери)__________________________________заниматься усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта. Сообщаю о ребенке следующие сведения:
1 .Фамилия _____________ Имя_________________ Отчество_____________
2. Дата рождения «__» ___________ ______ г
3. Документ(паспорт, св-во о рождении): сер_____ № ____________ Дата выдачи «__» _____ _____г.,
Кем выдан __________________________________________________________________
4. Класс___________________________________________________________
5. Домашний адрес __________________________________________________________________
6. Телефоны: Домашний ______________ мобильный_______________
Перед занятиями усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта я заявляю следующее: мой сын (дочь)_______________________________________
- не получал(а) травм головного мозга;
- отсутствуют дефекты опорно-двигательного аппарата, препятствующие занятию усиленной физической подготовки, военно-прикладными видами спорта;
- нет физических и психических ограничений, которые являются противопоказанием для занятий усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта, не страдает:
- сердечнососудистыми и легочными заболеваниями;
- повышенным или пониженным артериальным давлением, препятствующим занятию усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта или их затрудняющими;
- обмороками, судорогами;
- повреждением органов слуха, препятствующими занятию усиленной физической подготовки, военно-прикладными видами спорта или их затрудняющими;
- нервными расстройствами, психиатрическими заболеваниями;
- сахарным диабетом, почечными болезнями;
- заболеваниями глазного аппарата, в том числе дефектами зрения, препятствующими занятию усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта или их затрудняющими.
В случае, если я умышленно скрыл(а) информацию о состоянии здоровья, либо мне неизвестно о наличии как вышеуказанных заболеваний, так и о любых иных заболеваниях, при которых противопоказано занятию усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта, ОСОЗНАЮ, что риск наступления возможных негативных последствий для здоровья и вина полностью лежат на мне.
Подпись родителя (законного представителя) _____________ ( _______________)
«__» __________201 г
Телефон: домашний________________ мобильный______________ рабочий___________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Я, родитель (законный представитель) _________________________________перед занятиями моего (ей) сына (дочери)______________________, усиленной физической подготовкой, военно-прикладными видами спорта;
предупрежден и сознаю, что усиленная физическая подготовка, военно-прикладные виды спорта связаны с повышенными нагрузками. В связи с этим, в случае травмы, увечья или несчастного случая, происшедшего по вине моего (ей) сына (дочери)______________________, а равно в результате непредвиденной случайности или чрезвычайного стечения обстоятельств, по не зависящим от принимаемых педагогическими работниками, руководителем МОУ СОШ № 24 мер безопасности, заявляю и обязуюсь, что ни я, ни мои родственники не будем предъявлять, педагогическим работникам, руководителю МОУ СОШ № 24 претензий и не подавать в порядке гражданского судопроизводства исков о возмещении вреда, выплате компенсаций, лечении и восстановлении здоровья в последующий период, а также пожизненным содержанием в случае утраты трудоспособности, при любых юридических обстоятельствах.
Подпись родителя (законного представителя) _____________ (_______________)
«__» __________201 г

Приложенные файлы


Добавить комментарий