статья Суховой 28

Программа медико-психологической реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями легких
Е.В.Сухова
Самарский Военно-Медицинский Институт

В России болезни органов дыхания являются актуальной проблемой здравоохранения. Медико-социальное значение их велико в связи с распространенностью и смертностью. Они занимают первое место среди заболеваний, приводящих к потере трудоспособности, и третье – как причина инвалидности и смертности. Среди хронических заболеваний легких важную социальную значимость имеют хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). ХОБЛ более распространены среди мужчин, чем среди женщин, с возрастом частота встречаемости заболевания прогрессивно увеличивается. Половые различия в распространении ХОБЛ объясняются более высокой частотой курения и воздействия неблагоприятных производственных факторов среди мужчин. [, 7, 13, 17]. Из- за недостаточного использования функциональных методов диагностики больные с нарушениями вентиляционной функции легких выявляются поздно, когда заболевание принимает характер средней тяжести или тяжелого (6(.
Известно, что диспропорционально сильная одышка у больных ХОБЛ способна уменьшаться под действием седативных средств или алкоголя. [8]. Она была расценена как «поведенческая одышка». [14].Кроме явлений острой или хронической гипервентиляции, у 93% больных ХОБЛ разными авторами были обнаружены различные психологические нарушения, которые влияют на течение заболевания. [1, 2, 3, 4, 5]. Наиболее характерным эмоциональным расстройством является депрессия. Почти каждый исследователь, занимающийся проблемой ХОБЛ, указывает на пессимизм больных [9, 10, 11, 12, 15, 16, 18].
Анализ литературных данных показал, что лечение больного хроническими обструктивными болезнями легких требует комплексного подхода и разработки целенаправленной методики психологического сопровождения медикаментозной терапии.
С целью улучшение результатов лечения больных хроническими обструктивными болезнями легких была разработана система комплексного воздействия, основанная на результатах изучения клинико-психологических характеристик больных – программа медико-психологической реабилитации.
Была обследована группа больных ХОБЛ из 182 человек- 82 женщин среднего возраста 43, 0(3,9 лет и 100 мужчин среднего возраста 43,8 (3,8 лет, жителей Самарской области. Обследование было комплексным: общеклиническими, лабораторными, рентгенологическими, эндоскопическими, функциональными методами, психологическим тестированием (тесты СМИЛ, Люшера, изучение типа отношения к болезни). В качестве контроля была обследована группа из 138 мужчин и 147 женщин аналогичного возраста и социального положения.
Группа мужчин, страдающих ХОБЛ, была обследована с помощью методики СМИЛ. Усредненный профиль по Уэлшу был следующий: 852” 74’ 639-01/ F”KL:.
У мужчин с ХОБЛ диагностированы такие черты, как внутренняя противоречивость характерологических тенденций, дисгармоничность и разнонаправленность установок. Ригидность, сверхобидчивость, ранимость, болезненное самолюбие, застревание на негативных переживаниях сочетаются с индивидуализмом, избирательностью в выборе друзей и партнеров, нестандартностью поведения, иногда вычурностью интересов. Личностная позиция – пассивная. Ведущей мотивацией является стремление избегать неудачи. Мужчины с ХОБЛ склонны сомневаться в правильности своих действий, пессимистически оценивают перспективы. Они инертны в принятии решений, скептичны, самокритичны, неуверенны в себе, однако имеют достаточно высокие претензии к жизни, что усиливает их неудовлетворенность. Выявлена склонность к асоциальным и поступкам, способность агрессивно реагировать. Состояние эмоционально нестабильное, имеется внутренне эмоциональное напряжение. Личность декомпенсирована по смешанному типу реагирования, выражена склонность к психосоматическим заболеваниям.
Сравнительный анализ психологических особенностей мужчин с ХОБЛ и практически здоровых (код усредненного профиля по Уэлшу у которых 9-143587/620:FK/L:) показал, что мужчины с ХОБЛ в большей степени дезадаптированы, предрасположены к психосоматическим и невротическим расстройствам и склонны к декомпенсации по невротическому и смешанному типам. Для них характерна утомляемость, астенизация, снижение мотивационной направленности на соответствие социальным критериям. Они интравертированны, замкнуты, погружены в свои переживания, склонны к демагогии, манерности, эстетствующему резонерству, которые являются компенсаторными.
Группа женщин, страдающих ХОБЛ, была обследована с помощью методики СМИЛ. Усредненный профиль по Уэлшу был следующий: 26’5814739–0/ F”KL:.
Женщинам с ХОБЛ свойственна внутренняя противоречивость личностных тенденций, пассивная личностная позиция, собственная неудовлетворенность, пессимистическая оценка перспектив, склонность к раздумьям, инертность в принятии решений, выраженная глубина переживаний, скептицизм, самокритичность. Некоторая неуверенность в себе, своих возможностях сочетаются со стремлением к реализации, активности и экспансии. В обыденной жизни пассивная тенденция может не проявляться. Женщины с ХОБЛ могут вести себя социально активно, экспансивно, добиваться своих целей. Однако при наличии внешнего ограничения они не наращивают активность, а сворачивают свою деятельность. Для них характерна затаенная враждебность, раздражительность, склонность длительно переживать обиду. В контактах они избирательны и чаще всего поверхностны, угрюмы, внутренне собранны, сосредоточенны на своих переживаниях. Достаточно заметной чертой характера является жесткость в поведении, маскулинизация, стремление к независимости, эмансипации. Половая жизнь фрустрирована, неудовлетворительна, и это усиливает психологическую дезадаптацию. Имеется выраженная психосоматическая предиспозиция.
Сравнительный анализ психологических особенностей женщин с ХОБЛ и практически здоровых (код усредненного профиля по Уэлшу у которых 24659-78310/ F’KL:) показал, что женщин с ХОБЛ можно охарактеризовать как более эмоционально декомпенсированных, с выраженным преобладанием дискомфортных переживаний, сниженным фоном настроения, склонностью декомпенсироваться по невротическому и психосоматическому типам.
Результаты теста Люшера выявили статистически достоверное повышение индекса симпатического отдела вегетативной нервной системы как у мужчин – 0,89 (0,20, так и у женщин с ХОБЛ- 1,12 (0,1, ( в контрольной группе у мужчин показатель равен 0,35 (0,01, в контрольной группе у женщин - 0,36(0,01). Высокий индекс симпатического отдела вегетативной нервной системы свидетельствует о вегетативно- эмоциональном дисбалансе.
У всех обследованных больных ХОБЛ было проведено выявление типа отношения к болезни. Исследование показало, что у мужчин с ХОБЛ доминирует тревожный тип (48%), следующими по частоте были сенситивный (24%) и ипохондрический (14%). У женщин с ХОБЛ преобладали те же типы отношения к болезни, однако частота встречаемости распределялась несколько по- иному: тревожный тип составил 33%, сенситивный и ипохондрический по 28%. Таким образом, у всех больных ХОБЛ отношение к болезни было дисгармоничным.
Результаты проведенного исследования показали, что всем больным ХОБЛ, и мужчинам, и женщинам, свойственны внутренняя противоречивость и дисгармоничность, высокие претензии к жизни, пессимистическая оценка перспектив, сниженный фон настроения, обидчивость, застревание на негативных переживаниях, инертность в принятии решений, пассивная личностная позиция, неуверенность в себе, быстрая утомляемость, астенизация, нарушение межличностных отношений, в том числе и с медицинским персоналом, снижение коммуникации, выраженная психосоматическая предиспозиция.
Пациенты нуждаются в специальных психологических тренингах: асертивности, бесконфликтного поведения, коррекции коммуникации, обучению эмоциональной саморегуляции, создании мотивации на дисциплинированное лечение, точное выполнение врачебных назначений.
Результаты проведенного психодиагностического обследования показали, что наиболее оптимальной для больных ХОБЛ является патогенетическая психотерапия. Ее суть заключается в том, чтобы помочь пациенту рассмотреть проблему своей болезни «со стороны». «Увидев» проблему болезни в целом, нужно совместно с врачом обсудить, какое влияние оказала она на больного, его профессию, семью, межличностные отношения. Следует переоценить ситуацию болезни, роль пациента в лечении, течении заболевания. Исход заболевания во многом зависит от пациента, его дисциплины лечения, точности выполнения врачебных назначений. На это их и нужно ориентировать. Важно ситуативное одобрение, пациентов следует хвалить за малейшие успехи в лечении. Следует также расширить жизненные цели, создать «лечебную перспективу». Пациент, сосредоточенный на своем заболевании и связанных с этим проблемах, не видит альтернативных возможностей их разрешения. Расширить горизонт самоосознавания, увидеть альтернативу деструктивному само - и гетеро- разрушающему поведению помогают методы групповой работы с больными, когда начинает работать закон разделения опасности – «я не одинок». Нужно, чтобы психика больного человека перешла в режим рефлексивного функционирования, т.е. чтобы он начал рационально относится к собственному заболеванию. Это возможно при подаче полной информации о заболевании. Однако полученные результаты показали, что информацию больным ХОБЛ необходимо преподносить в позитивном ключе, она должна мобилизовать на сотрудничество, настраивать на дисциплинированное лечение.
Проведенное исследование показало, что адаптивные возможности больных ХОБЛ низкие. У них должны быть мобилизованы внутренние резервы, и этому их следует обучить. Необходима коррекция питания, обучение возможности экологии жилья. Совместно с врачом следует обсудить возможности оптимизации рабочего места. Повышению общей адаптации способствуют адаптогены, иммуномодуляторы, рефлексотерапия, лечебная физическая культура, самомассаж биологически активных точек.
Следовательно, для повышения эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом необходима система комплексного воздействия, специальная программа медико-психологической реабилитации. Больной ХОБЛ должен проводить самоконтроль своего заболевания, уметь интерпретировать симптомы. В результате специальных психологических тренингов он должен контролировать свое эмоциональное состояние, улучшить коммуникацию, повысить уверенность в себе и осознать, что исход заболевания во многом зависит от самого пациента, дисциплины лечения и точности выполнения врачебных рекомендаций. Медико-психологическая реабилитация должна проводиться непрерывно. Анализ результатов проведенного исследования позволил разработать программу медико-психологической реабилитации больных ХОБЛ. Она была названа «ХОБЛ - Школа».
Система комплексного воздействия включает позитивное информирование, регламентированную медикаментозную терапию, коррекционный блок, направленный на изменение отношения к болезни, выработке мотивации к лечению, повышение общей адаптации организма, психологической адаптации личности. Работа с каждым пациентом включает подготовительный, основной, заключительный этапы. Подготовительный этап заключается в проведении клинических исследований, психологической диагностике. Основной этап заключается в комплексном воздействии. Заключительный этап включает оценку эффективности лечения, вторичную психологическую профилактику, ориентацию на продолжение дисциплинированного выполнения врачебных назначений.
Программа медико-психологической реабилитации предполагает установление партнерских отношений между лечащим врачом и пациентом. Целесообразно установить систему контрактных взаимоотношений с взаимной ответственностью за лечение. Врачу нельзя играть роль «спасителя», это лишает пациента самостоятельности. Каждому пациенту нужно создать «лечебную перспективу», он должен представлять свои новые рубежи, жизненные цели. Прием лекарства – это не просто введение препарата в организм, а сложное взаимодействие врача и пациента, необходимо психологическое сопровождение медикаментозной терапии. Пациент нуждается в эмоциональной поддержке врача, которая не означает сверхидентификации с пациентом. Лечебный эффект возрастает в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов, когда начинает действовать психологический закон разделения опасности “я не одинок”.
Информационный блок представляет 10 занятий по структурированной определенным образом тематике. Объем необходимой информации был определен при анализе результатов исследования. Вся информация преподносится в позитивном ключе.
Информационный блок включает обсуждение следующей тематики:
Занятие 1. Понятие ХОБЛ, распространенность. Факторы риска. Бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности, воспалительный синдром. Негативная роль курения. Важность прекращения курения. Организация рабочего места.
Занятие 2. Анатомо-функциональные особенности бронхолегочной системы. Классификация ХОБЛ, ступенчатый подход к терапии. Пикфлоуметрия. Самопомощь при неотложных состояниях.
Занятие 3. Понятия «викарная эмфизема», «пневмосклероз», хроническое легочное сердце». Основные клинические и функциональные проявления. Важность лечения сердечно – сосудистых осложнений.
Занятие 4. Бронходилятаторы: ( -агонисты, холинолитики, комбинированные препараты. Показания, противопоказания, кратность применения, техника ингаляций. Метилксантины, пролонгированные ксантины.
Занятие 5. Ингаляционные кортикостероиды. Камера-спейсер, дискхаллер, ротадиски. Таблетированные кортикостероиды. Техника ингаляций. Суточные дозы.
Занятие 6. Коррекция бронхообструктивного синдрома. Муколитики. Мукорегуляторы, отхаркивающие травы, приготовление отваров, щелочно- масляные ингаляции. Средства нетрадиционной медицины (русской, китайской, тибетской) для коррекции бронхообструктивного синдрома.
Занятие 7 (к занятию привлекается инструктор ЛФК). Дренажные упражнения, звуковая гимнастика, дозированная хотьба. Вибромассаж, самомассаж грудной клетки.
Занятие 8.Туалет бронхов. Техника, порядок проведения. Упражнения на повышение жизненной емкости легких. Индивидуальные программы закаливания. Улучшение условий жилья.
Занятие 9. Питание при ХОБЛ. Рацион, кулинарная обработка продуктов, количество жидкости. Рекомендуемое меню. Индивидуальная коррекция питания.
Занятие 10. Адаптогены, точечный самомассаж биологически активных точек. Вакцинация против гриппа. Рекомендации по повышению защитных сил организма
Важен контроль за информационным процессом с помощью обратной связи, поэтому в работе использовались такие приемы, как суммирование, постановка открытого вопроса, приглашающего к диалогу, выход на перспективу.
Повышение психологической адаптации личности возможно с помощью проведения специальных тренингов. Снижение повышенной конфликтности, нонконформизма пациентов обеспечил тренинг бесконфликтного поведения. Применялась техника трансактного анализа с изучением позиций общающихся.
Для повышения самооценки проводился тренинг асертивности по Картахвиллу. Для снятия внутреннего напряжения, неадекватного эмоционального самовыражения проводился тренинг саморегуляции и адекватного эмоционального самовыражения с использованием техники гештальд- терапии по осознаванию чувств, вербализации эмоций. Часто проводилось семейное консультирование. Работа с семьей включала позитивное информирование членов семьи о болезни, помощь в адаптации членов семьи к болезни ее члена (мужа, жены), поиска новых форм социальной активности, решение лечебных проблем, связанных с болезнью.
Разработанная программа медико-психологической реабилитации «ХОБ-Школа» была апробирована на группе больных из 112 человек. Работа проводились 2-3 раза в неделю с группой, состоящей из 10- 12 человек разного пола и возраста. Продолжительность одного занятия 60 мин, из них 30 минут отводилось на информационный блок и 30 минут на психологическую коррекцию. Базой служили стационарные отделения Самарской городской больницы № 4 и пульмонологический кабинет городской поликлиники № 5.
Оценка эффективности проводилась по субъективно-переживаемым изменениям, объективно-регистрируемым параметрам, определяемые с помощью опросника «Тип отношения к болезни» и клиническим показателям.
Изменение типа отношения к болезни со статистически достоверной тенденцией к гармонизации после программы медико-психологической реабилитации отмечено у всех обследованных больных.
В таблице 1 представлена динамика некоторых клинических показателей и показателей цитограммы ЖБАЛ у мужчин с ХОБЛ на фоне стандартной терапии с применением и без применения разработанной программы.
Таблица 1 .
Таблица сравнений клинических показателей у мужчин с ХОБЛ при базисной терапии с применением и без применения программы
Показатели
До начала базисной терапи n=48
После базисной терапии с применением программы n=20
После базисной терапии без применения программы n=28

Дневные симптомы
5,6(0,8
3,6(0,3
(T=2,3)
4,6(0,5
(T=1,7)*
(T=1,1)

Ночные симптомы
5,8(0,3
3,1(0,4 (T=5,4)
3,8(0,2
(T=1,6)*
(T=5,0)

(- агонисты
6,4(1,5
4,2(0,4 (T=1,4)
4,9(0,5
(T=1,1)*
(T=0,9)

ОФВ-1
55,4(4,7
60,5(6,7
60,2(5,8

Нейтрофилы в ЖБАЛ
68,7(5,8
32,8(4,7
(T=4,7)
40,3(3,4
(T =2,7)

Альвеолярные макрофаги в ЖБАЛ
8,0(2,4
45,0(3,4
(T=8,8)
47,2(4,2
(T=8,1)

Лимфоциты в ЖБАЛ
14,0(2,4
12,1(2,0
12,6(3,1

Бронхиальные клетки в ЖБАЛ
9,0(3,1
10,0(3,1
9,6(3,2

Примечание к таблице.
T * - сравнение двух групп после лечения
Т - сравнение данной группы с исходными данными.
Как показывают результаты представленной таблицы, число дневных и ночных симптомов уменьшилось у мужчин с ХОБЛ как с применением в лечении программы, так и без нее. Но с применением программы число дневных и ночных симптомов уменьшилось более значительно. Мужчины с ХОБЛ с применением программы стали достоверно меньше использовать бронхолитики, хотя после базисной терапии количество (- агонистов сократилось и у мужчин без применения программы. После окончания курса лечения у мужчин обеих групп достоверно понизилось количество нейтрофилов в ЖБАЛ, и повысилось количество альвеолярных макрофагов.
Таким образом, эффективность лечения мужчин с ХОБЛ идентичным курсом базисной терапии при использовании разработанной программы выше, чем без нее.
В таблице 2 представлена динамика некоторых клинических показателей и показателей цитограммы ЖБАЛ у женщин с ХОБЛ.
Таблица 2
Таблица сравнений клинических показателей у женщин с ХОБЛ при базисной терапии с применением и без применения программы
Показатели
До начала базисной терапи n=35
После базисной терапии с применением программы n=17
После базисной терапии без применения программы n=18

Дневные симптомы
4,4(0,1
2,9(0,2 (T=6,8)
3,5(0,3
(T=1,7)*
(T=3,0)

Ночные симптомы
3,3(0,2
2,3(0,2 (T=3,6)
2,9(0,3
(T=1,7)*
(T=0,9)

(- агонисты
4,2(0,4
3,1(0,2 ( T=2,3)
3,8(0,4
(T=1,6)*
(T=0,9)

ОФВ-1
59,5(5,7
64,8(5,8
60,2(5,3

Нейтрофилы в ЖБАЛ
66,8(5,4
28,3(4,5
(T=5,4)
30,3(3,1
(T =5,2)

Альвеолярные макрофаги в ЖБАЛ
11,0(2,4
51,0(5,6
(T=6,5)
45,1(5,2

(T=5,6)

Лимфоциты в ЖБАЛ
15,3(2,9
12,0(2,6
15,4(2,1

Бронхиальные клетки в ЖБАЛ
11,0(2,4
12,0(2,3
10,0(2,1

Примечание к таблице.
T* - сравнение двух групп после лечения
Т - сравнение данной группы с исходными данными.
Как показывают результаты представленной таблицы, число дневных и ночных симптомов, количество используемых бронхолитиков уменьшилось у женщин с ХОБЛ как с применением в лечении программы, так и без нее. Но с применением программы число дневных и ночных симптомов уменьшилось у женщин с ХОБЛ более значительно. После окончания курса лечения у женщин обеих групп достоверно понизилось количество нейтрофилов в ЖБАЛ, и повысилось количество альвеолярных макрофагов.
Полученные результаты убедительно доказали, что эффективность лечения больных с ХОБЛ с применением программы медико-психологической реабилитации «ХОБЛ - Школа» выше, чем без нее. Программа заключается в соединении воедино позитивной информации, регламентированной медикаментозной терапии, и коррекционного блока, направленного на изменение отношения к болезни, выработке мотивации к лечению, повышении общей адаптации организма и психологической адаптации личности.
Достаточная достоверность статистических данных позволяет утверждать, что эффективность лечения больных хроническими обструктивными болезнями легких с применением разработанной программы выше, чем без нее.
При планировании диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с ХОБЛ врачам общей практики, пульмонологам, терапевтам, реабилитологам рекомендуется учитывать особенности эмоционального состояния, отношения к заболеванию, защитные психологические реакции больных, наличие мотивации к лечению, психологические и социальные характеристики. Необходима своевременная коррекция внутренней картины болезни, эмоциональных нарушений, повышение мотивации к лечению. В качестве способа патогенетической психологической коррекции возможно использование разработанного информационного блока для больных ХОБЛ. Программа медико-психологической реабилитации может быть реализована командой специалистов-единомышленников в составе пульмонолога или терапевта, медицинского психолога, рефлексотерапевта, врача по лечебной физической культуре, диетолога, иммунолога, кардиолога.
При реализации данной разработанной программы отбор пациентов в группу, расписание занятий, контроль за их эффективностью осуществлял пульмонолог. Совместно с медицинским психологом проводились подготовительный и заключительный этапы. Необходимый объем информации на основном этапе пациентам с ХОБЛ давал пульмонолог. После информационного блока медицинский психолог проводил специальные тренинги. По мере необходимости к занятиям привлекались и другие специалисты, например, врач по лечебной физической культуре, рефлексотерапевт. Тематика проводимых занятий была заранее согласована. Занятия проводились как в стационаре, так и амбулаторно. В стационаре занятия проводились в фиксированные дни, после врачебного обхода и выполнения лечебных назначений. В амбулаторных условиях занятия проводились в помещении, выделенном администрацией. Оно было специально оборудовано необходимыми наглядными пособиями. Дни проведения занятий были фиксированы. Занятия проводились в рабочее время пульмонолога.
Опыт реализации программы медико- психологической реабилитации больных ХОБЛ оказался позитивным. Разработанная программа может применяться при работе с больными ХОБЛ.
Резюме
Анализ литературных данных показывает, что лечение больного хроническими обструктивными болезнями легких требует комплексного подхода и разработки определенной методики психологического сопровождения медикаментозной терапии.
С целью улучшение результатов лечения больных ХОБЛ была разработана программа медико-психологической реабилитации, основанная на результатах изучения клинико-психологических характеристик больных.
Была обследована группа больных ХОБЛ из 182 человек. Обследование было комплексным. Анализ результатов проведенного исследования позволил разработать программу медико-психологической реабилитации больных ХОБЛ, которая включает позитивное информирование, регламентированную медикаментозную терапию, и коррекционный блок. Разработанная система воздействия была апробирована на группе больных из 112 человек. Отмечена статистически достоверная тенденция к гармонизации типа отношения к болезни. С применением программы число дневных и ночных симптомов у мужчин и женщин с ХОБЛ уменьшилось более значительно, они стали меньше использовать бронхолитики, понизилось количество нейтрофилов в ЖБАЛ, и повысилось количество альвеолярных макрофагов. Достаточная достоверность статистических данных позволяет утверждать, что эффективность лечения больных ХОБЛ с применением разработанной программы выше, чем без нее. Программа может быть реализована командой специалистов-единомышленников, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Ответственным за проведение цикла занятий и контроля за их эффективностью является врач- пульмонолог или терапевт, по мере необходимости он привлекает к занятиям и других специалистов.

Литература

Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Метод исследования субъективного контроля // Психологический журнал, – 1984, T. 5, № 3. C. 152-162.
Дровянникова Л.П. Опыт немедикаментозной коррекции дыхательной недостаточности при лечении бронхиальной астмы у пожилых //Сб. - резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, М., 1997 :164.
Мазур Е.С. Психологические особенности курящих и некурящих больных хроническим обструктивным бронхитом //Сб. - резюме 6-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 :1558.
Никитин А.В. Коррекция психосоматического статуса больных хроническими обструктивными заболеваниями легких /А.В. Кашин, Чжу Бин //Сб. - резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, М., 1997 :1494.
Подрезова Л.А. Некоторые аспекты реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом /Н.В. Мартынова, Н.К. Черейских, Т.В. Стоцкая //Сб. - резюме 6-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 :1567.
Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких /в кн.: Хронические обструктивные болезни легких. –М., ЗАО Изд-во «БИНОМ», СПБ.: «Невский диалект», 1998 :11-25.
American Toracic Society Standarts for the diagnosis and care of patients w
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·N Заголовок 1Ў: HYPER15Основной шрифт абзацаf Основной текст с отступом 2^ Основной текст с отступом< заголовок 4f Основной текст с отступом 3L Основной текст 3B Нижний колонтитул, Номер страницы@ Основной текст@ заголовок 2J Основной текст 21N заголовок 3BHYPER13B
Оглавление 1B заголовок 5 :C:\Мои документы\Публикации\Пульмонология\ХОБ- Школа_2.doc :C:\Мои документы\Публикации\Пульмонология\ХОБ- Школа_2.doc EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asd :C:\Мои документы\Публикации\Пульмонология\ХОБ- Школа_2.doc EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asd EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asd EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asd EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asd EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asd EC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия ХОБ- Школа_2.asdHYPER13
·
·
·
·
·.

Психологическая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких, стадии средней тяжести
Е.В.Сухова
Самарский Военно-Медицинский институт
Среди хронических заболеваний легких высокую распространенность и социальную значимость имеет хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
По литературным данным известно, что у лиц, страдающих ХОБЛ, отмечаются характерные особенности психофизиологического статуса, с формированием астенического, неврозоподобного, психастенического синдромов [1, 2]. Мазур Е.С. получены данные о том, что в профиле больных ХОБЛ отмечается «невротическая триада». Выявлены различия с контролем по шкалам эмоциональной устойчивости, тревожности [3]. Изменения психического статуса проявляются в нарушениях сна, снижении работоспособности, симптоматике неврологического характера [4,5].Почти каждый исследователь, занимающийся проблемой, указывает на пессимизм у больных ХОБЛ [6,7,8,910,11,12]. Выявленные изменения психо- эмоционального состояния влияют на течение заболевания, отношение к болезни, характер взаимодействия с близкими, окружающими и медицинским персоналом. Однако в литературе не отражена комплексная психологическая характеристика мужчин и женщин, страдающих ХОБЛ.
Целью исследования явилось изучение психологических характеристик отдельно у мужчин и женщин, страдающих хроническим обструктивным бронхитом.
В рамках поставленной цели было проведено обследование группы больных ХОБЛ, жителей Самарской области - 137 мужчин среднего возраста 41,2±1, 7 лет и 108 женщин среднего возраста 39, 3± 2,3 лет.
Всем было проведено общеклиническое исследование с использованием рентгенографии грудной клетки, электрокардиограммы, лабораторных исследований крови, мочи и мокроты. С помощью ряда биохимических показателей изучалась активность воспалительного синдрома, функциональные способности печени и почек.
Всем обследованным было проведено исследование функции внешнего дыхания. В динамке с помощью вентилометра (спироанализатор ST-350 фирмы Fukuda Sanguo) изучались показатели объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ-1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ-1/ФЖЕЛ, пиковой объемной скорости (ПОС).
У 28 мужчин и 26 женщин с целью дифференциальной диагностики была проведена фибробронхоскопия с браш-биопсией. Гистологическое обследование помогло исключить иную патологию, кроме ХОБЛ.
Средний возраст 137 обследованных мужчин составил 41,2 ±1,7 лет, средняя длительность заболевания- 7,4±1,2 лет. Длительность курения была 15,5±3,5 лет.
Некоторые клинические признаки обследованных мужчин, страдающих ХОБЛ, представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Клинические признаки обследованных мужчин
Признаки
Количество мужчин из 137 обследованных

Жалобы
Кашель
137


Кашель с мокротой
98


Ночной кашель
41


Одышка при быстрой ходьбе
137


Одышка при медленной ходьбе
48

Данные обзорной рентгенограммы грудной клетки
Усиление легочного рисунка
137


Деформация легочного рисунка
29


Эмфизема в верхних полях
24


Выпячивание справа нижней дуги сердца
28


Выпячивание слева 2-ой и 3-ей дуг сердца
31

ЭКГ- данные
Перегрузка правых отделов сердца
26


Синусовая аритмия
68


Как видно из таблицы 1, кашель, одышка при быстрой ходьбе и усиление легочного рисунка на рентгенограмме имелись у всех обследованных мужчин с ХОБЛ.
ОФВ-1 в среднем составил 64,3 ±4,6%, ОФВ-1/ФЖЕЛ – 67,5±5,8%. СОЭ- 13,1±1,2 мм в час. Количество лейкоцитов было 6,7±1,4 *10 9/л. Фибриноген - 3,4 ±0,2 г/л.
Средний возраст 108 обследованных женщин, страдающих ХОБЛ, был 39,3±2,3 лет. Длительность заболевания составила 6,4±1,2 лет. Длительность курения - 10,8±2,6 лет.
Некоторые клинические признаки обследованных женщин, страдающих ХОБЛ, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Клинические признаки обследованных женщин


Признаки
Количество женщин из 108 обследованных

Жалобы
Кашель
108


Кашель с мокротой
65


Ночной кашель
58


Одышка при быстрой ходьбе
108


Одышка при медленной ходьбе
26

Данные обзорной рентгенограммы грудной клетки
Усиление легочного рисунка
108


Деформация легочного рисунка
19


Эмфизема в верхних полях
13


Выпячивание справа нижней дуги сердца
18


Выпячивание слева 2-ой и 3-ей дуг сердца
22

ЭКГ- данные
Перегрузка правых отделов сердца
16


Синусовая аритмия
79



Как видно из таблицы 2, кашель, одышка при быстрой ходьбе и усиление легочного рисунка на рентгенограмме имелись у всех 108 обследованных женщин, страдающих ХОБЛ.
ОФВ –1 составила 67,5± 4,9%, ОФВ-1/ФЖЕЛ – 68,6±5,3%. СОЭ была в среднем 16,5±2,3 мм в час. Количество лейкоцитов было 6,2±1,8 *10 9/л. Фибриноген - 3,1 ±0,6 г/л.
Таким образом, у мужчин и женщин, страдающих ХОБЛ и обследованных нами, была обоснована II стадия заболевания, или стадия средней тяжести.
Все больные использовали в качестве базисной терапии ингаляции ипратропиума бромида.
Обследование проводилось в период стабилизации течения заболевания.
Проведены также специальные психологические исследования. При обследовании каждого больного были использованы клиническая беседа и клиническое наблюдение.
Для исследования личностных свойств и степени адаптированности применялся стандартизованный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) (13(. Интерпретация профиля проводилась по 10 основным шкалам, использовалось графическое изображение и кодирование профиля по Уэлшу. В качестве контрольной группы было обследовано 98 практически здоровых мужчин среднего возраста 39,6±2,6 лет и 142 женщины среднего возраста 39,7±2,9 лет.
Всем пациентам было проведено исследование методом цветовых выборов по Люшеру (Nickstorm, «Оскорн», Москва)(14(. В качестве контрольной группы было обследовано 96 практически здоровых мужчин среднего возраста 38, 6 ±4,4 лет и 122 практически здоровых женщин среднего возраста 38,6± 3, 8 лет. Полученные показатели представлены в процентах, за исключением индексов вегетативной нервной системы, представленных в условных единицах.
С помощью психодиагностического опросника "Тип отношения к болезни" (ТОБ) (ПНИ им. В.М. Бехтерева) возможно определение 12 различных типов отношения к болезни. Этот опросник также был использован для обследования больных с ХОБЛ.
Анализ результатов проведенного исследования проводился комплексно. Данные различных психодиагностических тестов оценивались в совокупности. Учитывалось наличие дыхательной недостаточности.
Статистическая обработка проводилась по общепринятым методикам.
Полученные результаты.
Код усредненного профиля по Уэлшу у мужчин с ХОБЛ следующий: 852” 74’ 639-01/ F”KL:, в контрольной группе– 9-143587/620: FK/L:.
Факторы активности и работоспособности, представленные в процентах, составили 52,6 (3,2 и 52,2 (3,6; в контрольной группе соответственно 43,7 (2,2 и 64,1 (2,4; (различие в показателях достоверно). Индекс симпатической нервной системы, вычисленный в условных единицах, у мужчин контрольной группы равен 0,35 (0,01, у мужчин с ХОБЛ - 0,89 (0,20 (достоверно кратное повышение показателя).
У 18% мужчин с ХОБЛ был ипохондрический тип отношения к болезни, у 26% – сенситивный, у 48% – тревожный тип, у 4% – диффузный, у 4 % - смешанный.
Таким образом, интерпретация комплекса психодиагностических тестов позволила сделать заключение о том, что мужчинам, страдающим ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, свойственны такие черты, как внутренняя противоречивость, дисгармоничность, разнонаправленность установок, упрямство, сверхобидчивость, болезненное самолюбие, застревание на негативных переживаниях, индивидуализм, избирательность в выборе друзей и партнеров, нестандартность поведения, манерность. Характерна склонность к демагогии, стремление анализировать, осмыслять, инертность в принятии решений. Выявлена тенденция к асоциальным поступкам, стремление агрессивно реагировать на попытки ограничения, претензии к жизни достаточно высокие. Круг общения они склонны искать среди тех, кто подкрепляет их положительное самомнение. Состояние эмоционально нестабильное, имеется внутреннее эмоциональное напряжение, вегетативно- эмоциональный дисбаланс, который усиливается в результате неспособности к эмоциональному самовыражению. Это приводит к психосоматическим и невротическим расстройствам и декомпенсации по невротическому и смешанному типам.
Больные мужчины социально дезадаптированы, межличностные отношения, в том числе и с медицинским персоналом нарушены, коммуникация снижена. Отмечены эгоистичность побуждений, эгоцентризм, снижение эмпатийного потенциала, слабая заинтересованность нуждами других людей. Имеет место некий эксгибиционизм и тенденция к аморальности, что можно интерпретировать как своеобразный копинг-механизм совладения с фрустрирующей ситуацией путем девиантного поведения.
Личностные особенности больных людей определяют отношение к заболеванию, лечению, влияют на взаимодействие с медицинским персоналом.
У большей части мужчин, страдающих ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, была выявлена повышенная тревожность и мнительность в отношении симптомов и методов лечения. Для части мужчин характерна сосредоточенность на неприятных, болезненных ощущениях, преувеличение страданий. В целом, дисциплина лечения низкая, отсутствует мотивация на длительное планомерное лечение, нет настроя на добросовестное, дисциплинированное выполнение врачебных назначений. Представления больных о собственном заболевании не соответствуют реальным, внутренняя картина болезни неадекватна, больные не располагают достоверной информацией. Выявлен страх перед заболеванием, его последствиями, неумение интерпретировать симптомы, контролировать течение заболевания. Имеется экзистенциональный страх и ипохондрическая фиксация на физиологическом неблагополучии. Отмечен переход от социально одобряемого удовлетворения к физиологическому гедонизму. Характерна неспособность стойко переносить боль и страдание. Снижена физическая выносливость, а также выносливость к интеллектуальному труду.
Дезадаптация в болезни происходит по типу асоциальных поведенческих реакций, что может проявляться как конфликтное поведение, неконформность, авторитарность, выраженная склонность к делинквентному поведению и формированию аддикций. Отмечается повышенная требовательность к медицинскому персоналу. Неудовлетворенность проводимым лечением выражается в обращении к нетрадиционным методам лечения. Защитной психологической реакцией является обесценивание сущности здоровья, или отреагированию по внешнеобвиняющему типу.
Код усредненного профиля по Уэлшу у женщин с ХОБЛ следующий: 26’5814739–0/ F”KL:, в контрольной группе– 24659-78310/ F’KL:.
Факторы нестабильности выбора, тревожности, активности и работоспособности, представленные в процентах, у женщин с ХОБЛ составили 11,5(1,4; 26,8(2,4; 54,5(2,7; 56,4(2,8; - соответственно в контрольной группе 19,9(2,0; 19,3(1,8; 47,2(1,6; 66,3(2,6; (различие по всем показателям достоверно). Индекс симпатической нервной системы, вычисленный в условных единицах, у женщин с ХОБЛ равен 1,12 (0,1, в контрольной группе - 0,36(0,01.
32% женщинам с ХОБЛ свойственен сенситивный тип отношения к болезни, 26% - ипохондрический, 26 % - тревожный, 11% имеют диффузный и 5% – смешанный типы отношения к болезни.
Таким образом, анализ блока психодиагностических тестов, использованных у женщин с ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, показал, что больным женщинам свойственна внутренняя противоречивость личностных тенденций, пассивная личностная позиция, пессимистическая оценка своих перспектив, инертность в принятии решений, выраженная глубина переживаний, самокритичность. Фон настроения снижен. Некоторая неуверенность в себе, своих возможностях сочетаются со стремлением к самореализации и экспансии. В обыденной жизни пассивная тенденция может не проявляться. Женщины могут вести себя социально активно, добиваться своих целей. Однако при наличии внешнего ограничения они не наращивают активность, а сворачивают деятельность.
Были выявлены затаенная враждебность, раздражительность, склонность переживать обиду. Преобладают дискомфортные переживания. В контактах больные женщины избирательны и поверхностны, угрюмы, внутренне собраны, сосредоточены на своих переживаниях. Достаточно заметной их чертой является жесткость в поведении, маскулинизация, стремление к независимости, эмансипации. Половая жизнь фрустрирована, неудовлетворительна, и это усиливает психологическую дезадаптацию. Характерна выраженная психосоматическая предиспозиция, эмоциональная нестабильность, склонность декомпенсироваться по невротическому и психосоматическому типам.
У женщин, страдающих ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, было отмечено общее снижение адаптации, и в частности, к заболеванию. Для них характерно манипулирование симптоматикой для воздействия на окружающих с целью вызвать их жалость, сочувствие, это приобретает характер сверхценности. Отсутствует рациональное отслеживание оппозиционного настроя окружающих. Имеется собственная, отличная от мнения других, оценка происходящего, в том числе и своего заболевания. Характерна склонность к депрессивным реакциям, причем депрессия сопровождается ажитацией, общим беспокойством. Защитной психологической реакцией является вытеснение неприятной информации. Эффект от лечения должен быть немедленным, иначе идет бурное разочарование во враче и в лечении. Позиция к окружающим, в том числе и к врачу, своеобразна. Больные женщины не принимают на себя роль активного партнера в лечении.
Большинство женщин, страдающих ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, беспокоит то, что по поводу их болезни думают и говорят окружающие. Части женщин свойственно преувеличение симптомов заболевания, своих страданий, сосредоточенность на субъективных ощущениях. Но всем больным женщинам свойственно пренебрежительное отношение к здоровью, низкая дисциплина лечения, игнорирование врачебных назначений.
Полученные результаты совпадают с данными литературы. Однако, авторы, которые занимались изучением психологических характеристик данного контингента больных, использовали при обследовании больных один тест, поэтому было невозможно проследить отражение личностных особенностей на отношение к лечению и заболеванию. В данном исследовании был использован блок психологических тестов, что дало возможность получить комплексную психологическую характеристику и соотнести ее с клиническими показателями. Личностные особенности были изучены у пациентов с ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания. Вполне возможно, что у пациентов с ХОБЛ с другой степени тяжести психологические характеристики будут несколько иными, а с утяжелением заболевания и нарастанием гипоксии личностные изменения будут усиливаться. Это тем более допустимо, что у больных бронхиальной астмой с нарастанием степени тяжести заболевания параллельно увеличиваются психологические отклонения, что было доказано Е.В.Гнездиловой в 1997 г. (15(.
Выявленные психологические особенности помогают понять страхи и тревоги больного человека, причину неадекватного иногда поведения и отношения с медицинским персоналом, могут помочь в поисках мотивации к длительному планомерному лечению, дисциплинированному выполнению врачебных назначений. Личностные особенности необходимо учитывать при работе с данным контингентом больных. Полученные комплексные характеристики мужчин и женщин, страдающих ХОБЛ, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, могут быть использованы пульмонологами, терапевтами, врачами общей практики.
Литература
Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Метод исследования субъективного контроля // Психологический журнал, – 1984, T. 5, № 3. C. 152-162
Подрезова Л.А. Некоторые аспекты реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом /Н.В. Мартынова, Н.К. Черейских, Т.В. Стоцкая //Сб. - резюме 6-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 :1567.
Мазур Е.С. Психологические особенности курящих и некурящих больных хроническим обструктивным бронхитом //Сб. - резюме 6-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 :1558.
Дровяникова Л.П. Пути восстановления нарушений функций дыхательной мускулатуры у больных, длительно страдающих обструктивными заболеваниями легких //Сб. - резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, М., 1997 :786.
Никитин А.В. Коррекция психосоматического статуса больных хроническими обструктивными заболеваниями легких /А.В. Кашин, Чжу Бин //Сб. - резюме 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, М., 1997 :1494.Мазур Е.С. Психологические особенности курящих и некурящих больных хроническим обструктивным бронхитом //Сб. - резюме 6-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 :1558.
Кульков Ю.А. Вегетативные и эмоциональные расстройства при хроническом обструктивном бронхите //Сб. - резюме 6-го нац. конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 :1958.
Dudley D.L. Psychological concomittants to reabilitation in chronic obstructive pulmonary disease; Psychological and byological considerations /E.M. Glaser, B.N. Jorgenson,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ychosocial issues in chronic obstructive pulmonary disease //Clin. Chest. Mod., 1986, 7 :629-642.
Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. Методическое руководство. –М., 1990. –76с.
Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера. Методическое руководство. –М., 1190. –88с.
Гнездилова Е.В. Автореферат. дис. канд.мед.наук. – Самара. –1997.-20с.





Резюме
Для изучения психологических характеристик мужчин и женщин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, в стадии средней степени тяжести, в период стабилизации течения заболевания, была обследована группа больных, жителей Самарской области, из 137 мужчин и 108 женщин. Проводилось общеклиническое обследование, изучение функциональных показателей легких, применялись лабораторные, рентгенологические методы, у части больных дополненные эндоскопическим исследованием. Из психологических методик были использованы клинические беседа и наблюдение, стандартизованный многофакторный метод исследования личности, исследование методом цветовых выборов по Люшеру, изучение типа отношения к болезни. Сопоставление объективных клинических показателей с результатами блока психологических тестов позволили выявить как личностные особенности больных мужчин и женщин, так и отражение личностных особенностей на отношении к заболеванию, лечению, взаимодействию с медицинским персоналом. Психологические характеристики необходимо учитывать при работе с данным контингентом больных.
HYPER13PAGE HYPER15


HYPER13
·
·
·
·
·
·
T Заголовок 1P Заголовок 2HH Заголовок 5Ў: HYPER15Основной шрифт абзацатH Основной текст< заголовок 4J Основной текст 21f Основной текст с отступом 2@ заголовок 2B заголовок 5> заголовок 6N заголовок 3L Основной текст 3D Основной текст 2^ Основной текст с отступомB Нижний колонтитул, Номер страницыf Основной текст с отступом 3 -C:\WINDOWS\Рабочий стол\Психолог_7_исправ.doc -C:\WINDOWS\Рабочий стол\Психолог_7_исправ.doc JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asd JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asd JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asd JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asd -C:\WINDOWS\Рабочий стол\Психолог_7_исправ.doc JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asd JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asd JC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Психолог_7_исправ.asdu
·
·
·
·
·- .

Приложенные файлы

  • doc file27
    Размер файла: 96 kB Загрузок: 1
  • doc file28
    статья Суховой 28
    Размер файла: 93 kB Загрузок: 0