лекция-презентация на тему «Острый коронарный синдром»


Чтобы посмотреть презентацию с оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов:

Острый коронарный синдром.Диагностика.Неотложная помощь на догоспитальном этапе.ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01.02 Неотложные состояния при внутренних болезняхспециальность 31.02.01 «Лечебное дело» Автор: Никитина М.И. преподаватель терапии2016гСОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина» ПланОКС. Причины развития.Диагностика нестабильной стенокардии, ангинозной и атипичных форм ИМ.Интерпретация тропонинового теста на догоспитальном этапе.Неотложная доврачебная помощь при ОКС.Тромболитическая терапия.Стандарты СМП при ОКС. АктуальностьВ России ежегодно регистрируют около 520 000 случаев ОКС 36,4% случаев приходится на инфаркт миокарда 63,3% составляет нестабильная стенокардия Ежегодный экономический ущерб от ОКС в России составляет порядка 74 миллиардов рублей, это сопоставимо с ВВП, который производят в год более 130 000 работников СтатистикаИз больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч: 50% умирают в течение первых 15 мин; 30% — в течение 15-60 мин; 20% — в течение 1—24 ч. Определение ОКС – это собирательное понятие включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда, обусловленной нарушением проходимости коронарных артерий. Причины острого снижения коронарного кровотока в 90% случаев – тромбоз на фоне атеросклероза коронарных артерий или разрыва и расщепления атеросклеротической бляшки Патогенез Окклюзия коронарного сосуда Недостаточное обеспечение миокарда кислородом Некроз сердечной мышцы ОКС включает Острый ИМ - ИМ с подъёмом ST («трансмуральный»), с образованием зубца Q - ИМ без подъёма ST, без образования зубца Q (non-Q) Нестабильная стенокардия При НС – тяжесть и продолжительность ишемии миокарда недостаточны для развития некроза миокардана ЭКГ нет подъемов ST отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда ИМ без подъёма ST отличается от НС тяжестью симптомов и повышением уровня маркеров некроза миокарда Дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на догоспитальном этапе СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ». Нестабильная стенокардия постинфарктная: появление приступов в течение нескольких дней, недель после перенесённого ИМспонтанная или вазоспастическая (Принцметала) с кратковременными изменениями на ЭКГ прогрессирующая стенокардия впервые возникшая, давностью 4-8 недель КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ По клиническому течению различают следующие варианты: типичный - ангинозный ИМ, боль в области сердца атипичные: - абдоминальный, - астматический, - аритмический, - цереброваскулярный, - малосимптомный (бессимптомный). По локализации зоны некроза: инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.); инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда). По наличию осложнений: неосложненный, осложнённый. По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике) Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) ИМ с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем He-Qобразующий (мелкоочаговый)ИМ, не сопровождающийся формированием зубца Q, проявляющийся отрицательными зубцами Т. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОКСТипичные жалобыИнтенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характераПриступ необычно длительный, сохраняющий более 20 мин. Возможна иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в левую ключицу КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОКСБольной возбуждён, беспокоен, отмечается чувство страха смерти. Сублингвальный приём нитратов (нитроглицерина) неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени. Клинические проявления атипичных вариантов инфаркта миокарда и особенности их течения Астматический вариант(10% случаев)На первый план выходят симптомы острой ЛЖННет болей в сердце (они уходят на второй план, слабо выражены), но больным трудно дышать: немотивированный приступ нарастающего удушья с кашлем, иногда с прожилками крови, а потом и с пенистой мокротой. чаще встречается у пожилых больных на фоне: - длительной АГ - ИБС с ХСН - постинфарктного или атеросклеротического кардиосклероза - недостаточности митрального клапана Абдоминальная форма (с симптомами «острого живота») встречается в 2% случаев, чаще при нижнедиафрагмальном трансмуральном ИМ.Появляются нестерпимые боли в верхней части живота — эпигастральной области на фоне диспепсии (тошнота и рвота, не приносящие облегчения)Но если попросить больного указать место боли, то он покажет, как правило, на мечевидный отросток и нижнюю часть грудины. Аритмическая формана первый план выступает нарушение ритма протекает без сильной боли (или ее вообще нет), зато отмечается обморок или приступ сердцебиения (или даже аритмический шок), который усиливает ишемию миокарда. приступ часто обусловлен преходящими пароксизмами ЖТ, ФЖ или полной АВ-блокадой. Церебральная формавозникают обморочные реакции (вследствие падения АД и периферического спазма сосудов), внезапная потеря сознания (псевдоинсульт) или нарушения мозгового кровообращения, которые носят динамический характер, со временем исчезая. Церебральный вариант ИМ чаще возникает у пожилых больных на фоне АГ или дисциркуляторной энцефалопатии. Появляются головная боль, головокружение, нарушения речи. Нередко у пожилых больных ухудшение мозгового кровотока может проявиться психозом. Малосимптомная (безболевая) форма - у 25% больных на фоне небольшого интрамурального некроза миокарда, который не затрагивает эндо- и перикардНемотивированная слабость, ухудшение сна, диспепсия (по типу острого гастрита или пищевой токсикоинфекции), ощущение дискомфорта в грудной клетке (или приступы неинтенсивных болей в сердце). Характерные изменения на ЭКГ могут появиться только на 5-7-й день. Диагноз ставят постфактум, после случайной регистрации ЭКГ. Эта форма ИМ чаще наблюдается у пожилых больных, особенно страдающих СД или АГ, а также у лиц в алкогольном опьянении или находящихся под обезболиванием. Для любого варианта характерны следующие симптомыбледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха. Диагностика инфаркта миокарда классический ишемический болевой синдром резорбционно-некротический синдром: повышение уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови (тропонин, МВ-КФК) лихорадка –t 37- 38° (со 2 –го по 6 день), СОЭ(с 2-го дня, пик на 12 день), лейкоцитоз (с 1-го по12 день) Некардиоспецифические ферменты: АСТ, АЛТ, миоглобин Ранняя диагностика инфаркта миокарда с помощью кардиоспецифических тестов важна для «сортировки» больных с наличием боли в грудной клетке, для определения соответствующего лечения.На основе их выделяют ОКС с некрозом (ИМ) и без некроза (НС). Тропониновый тестпервый пик роста через 2-3 ч, с максимумом через 8-10 ч, высокий уровень сохраняется 4-7 дней имеет прогностическое значение: если у больного с НС нет повышения тропонина (в начале ангинозного приступа и через 12 ч), то у него отсутствует свежий инфаркт миокарда.для подтверждения диагноза ИМ достаточно двух исследований тропонина-Т (в отличие от необходимости многократных исследований МВ-КФК и КФК). Проколоть подушечку пальца одноразовым скарификаторомСтереть первую каплю кровиНабрать кровь в пипетку и капнуть 2 капли крови в окошко для образца, расположенного в корпусе кассетыТуда же добавить 2 капли буфера Через 10 минут оценить результат Интерпретация результатов тестирования                                                                    Если по истечении 10 минут появились две розовых линии (одна – в тестовой зоне «T», другая – в контрольной зоне «С») - тест + Если линия одна (только в контрольной зоне «С») тест (-)                                                                     ЭКГ диагностикаИзменения на ЭКГ в динамике (позволяет поставить диагноз ИМ и уточнить локализацию и давность)Наиболее надежными ЭКГ признаками ИМ являются динамика сегмента ST и изменения зубца Т. Острая ишемия миокарда проявляется изменениями зубца Т. Повреждение — смещением сегмента SТ. Нестабильная стенокардия реполяризации проявляется изменениями зубца T.                                                                            Варианты изменений зубца T при ишемии:а — норма, б — отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),в — высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте)                                                                                        Варианты смещения сегмента ST при повреждении. Признаки ишемии миокардаПри субэндокардиальной ишемии – высокие , заостренные, симметричные  ТПри субэпикардиальной ишемии отрицательный зубец Т Признаки повреждения миокарда субэпикардиальное повреждениеподъём сегмента ST выше изолинии > 1 ммподъём ST часто сочетается с «зеркальным» снижением ST в отведениях от противоположной стенки сердца Признаки повреждения миокардаСубэндокардиальное повреждение сегмент ST находится ниже изолинии (депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях). Ишемическая депрессия сегмента ST на ЭКГ ИМ с депрессией ST Косонисходящая депрессия ST в отведениях I, II, aVL, V2 – V6, Подъём сегмента ST на ЭКГ Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося ИМ. Преходящий подъем сегмента ST может быть при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).Подъем или депрессия ST может быть проявлениями мелкоочагового ИМ (non-Q). Для подтверждения диагноза ИМ без Q нужно повышение кардиоспецифичных ферментов Без этого диагноз ИМ остается предположительным появление патологического зубца Q типично для крупноочагового и трансмурального ИМ Инфаркт миокарда В острейшую стадию формируется высокий остроконечный зубец Т – (коронарный зубец)повышение сегмента ST имеет выпуклую (или косовосходящую) форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую- «кошачья спинка» Острейшая стадия ИМ нижней стенки Острый инфаркт миокарда(нижнебоковой с реципрокными изменениями в отведениях I, aVL, V1 и V2)( Инфаркт миокардаВ острую стадию наличие глубокого зубца Q сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения) начинает формироваться отрицательный зубец Т Инфаркт миокардаВ подострую стадию – сегмент ST незначительно повышен, зеркальное снижение сегмента ST в противоположных отведениях зубец Q.В рубцовую стадию – пожизненно сохраняются патологический Q и (-), двухфазный, или (+) Т.сегмент ST - на изолинии. Изменения на ЭКГ в зависимости от локализации нижняя стенка - II; III ;AVF передняя - I; AVL боковая- V5-V6перегородка- V1-V3верхушечная область-V4 Острый ИМ Изменения на ЭКГЗаднедиафрагмальный ИМ-II; III ;AVFЗаднебоковой – III; AVF; V5-V6Переднеперегородочный - V1-V3Передневерхушечный - V3-V4Переднебоковой – I; AVL; V5-V6Распространённый передний- I; AVL; V1-V6 ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда Рис. 6. ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда: а – схема возникновения инфарктаПрямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4 связанного с тромбозом коронарной артерии.                                                                                 Мелкоочаговый ИМ (передняя-перегородка, верхушка с переходом на боковую стенку) Острый трансмуральный ИМ митрального клапана и аортокоронарным шунтированием.                                                                                 Осложнения ИМ в острый периодНарушения сердечного ритма и проводимостиОстрая сердечная недостаточность Кардиогенныи шок Механические осложнения: разрывы межжелудочковой перегородки, стенки левого желудочка, отрыв хорд митрального клапанаПерикардитТЭЛА Дифференциальная диагностика боли в острый период ИМострое расслоение аортыТЭЛА разрыв пищеводаострый миокардит кровотечение из верхних отделов ЖКТспонтанный пневмоторакс острый перикардит Острый перикардит Постоянный, однообразный характер болиБоль в грудной клетке усиливается при глубоком вдохе, кашле, в положении лёжа; уменьшается в положении сидя или наклоне впередИррадиирует в обе руки Не купируется нитроглицерином Шум трения перикарда, глухие тоны сердца ЭКГ при остром перикардите характерно повышение сегмента ST в нескольких отведениях с отсутствием «зеркального» снижения ST в противоположных отведениях остроконечные зубцы Т Спонтанный пневмотораксострая боль на стороне поражения, сохраняющаяся часами обморок, одышка отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания ослабление голосового дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание Расслаивающаяся аневризма аортыВнезапное начало боли (в анамнезе высокое АД)Боль острая, интенсивная, иррадиирует в спину, может перейти в поясничную областьВолнообразное усиление и ослабление боли Асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях (слева меньше)На ЭКГ снижение ST, стойкое сохранение признаков на повторно снятых ЭКГ ТЭЛАв анамнезе тромбофлебит, иммобилизация, хирургические вмешательства острая внезапная боль в грудной клетке, связанная с дыханием без иррадиацииодышка инспираторная, не зависит от положения телакардиогенный шокцианоз верхней половины телатахикардия, нитевидный пульсболь в правом подреберье, набухание шейных вен бронхоспазм, кровохарканьесиндром SIQIII,, не характерен рост КФК, АСТ Задачи неотложной помощи при неосложненном ИМобезболиваниевосстановление проходимости коронарной артерии (системный тромболизис) на фоне приема аспирина, нитратовограничение зоны некроза Подход к купированию болинепосредственное влияние на боль анальгетики Оптимальный путь устранения причины боли, т.е. восстановление коронарного кровотока (тромболизис). 2. уменьшение ишемии миокарда β-адреноблокаторы, нитраты, оксигенотерапия. Купирование болив отсутствие гипотонии сублингвальный прием нитроглицерина (до 3-х таблеток, повторение каждые 5 -10мин.), в/в капельно нитроглицерин 100 мл 1% р-р, начальная скорость 2—4 капли в минуту. можно использовать спрей - нитроминт, изокет. Купирование болив/в наркотические ЛС: промедол 1 мл 2% раствора, морфин 1мл 1% раствора, повторное введение через 5—30 мину пожилых больных с симптомами угнетения дыхания предпочтительнее промедол НЛА при выраженной болив/в медленно фентанил 1-2 мл (1мл если вес <50 кг, возраст старше 60 лет) 0,005% р-р (сильный анальгетик, более мощный, чем морфин)т.к. анальгетический эффект фентанила длится лишь около 2 ч, его вводят с дроперидолом 1-4 мл 0,25% растворапрепараты разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят в/в в течение 5-7 минут под контролем АД и чдд Доза дроперидола зависит от систолического АД 100-120 мм. рт.ст. - 1 мл (2,5 мг), 120-140 мм рт.ст. - 2 мл (5 мг), 140-160 мм. рт.ст. - 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм .рт.ст. - 4 мл (10 мг). НЛА при выраженной болиПопытка сначала использовать морфин, а потом НЛА — неудачна, так как суммирует неблагоприятное действие морфина и фентанила на дыхание.Иногда целесообразно снять возобновляющиеся боли при инфаркте миокарда путем в/м введения анальгина (2 мл 50% раствора) с дроперидолом (2 мл 0,25% раствора). Указанная комбинация не угнетает дыхательный центр. Если нет возможности применить наркотические анальгетики(уровень ФАПа, здравпункта), то при оказании неотложной доврачебной помощи до приезда 03, вводят ненаркотические анальгетикив/в метамизол натрия (анальгин) 2 мл 50% раствор и дифенгидрамин (димедрол) 1 мл 1% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгин (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце) β-адреноблокаторы показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний), особенно при тахиаритмиях, повышении АД.внутривенно болюсом метапролол 2-5мг, через 5 мин повторное введение (3 болюса — под контролем ЭКГ и АД - ЧСС не < 50—уд/мин, с.АД не < 100 мм рт. ст.).альтернативой может быть: пропранолол 0,1% - 1мл, через5 мин повторно; атенолол (внутривенно 2 болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин) Если на ЭКГ ИМ с подъёмом сегмента ST - это показание для проведения системного тромболизиса. Тромболизис делают в специализированных кардиологических отделениях и проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки. Тромболизис Эффективность определяется фактором времени, если он сделан до 6 ч от начала болевого приступа, то проходимость артерии восстанавливается в 50% случаев. Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если не может быть проведен в первые 8-12ч. Учёт противопоказаний для тромболизиса применяют стрептокиназу, ее эффективность составляет 40%. альтеплаза (актилизе)100мг в сутки - первые 15 мин - 15 мг в/в струйно(болюсно) затем ≈50 мг (0,75мг/кг) в/в капельно в течение 30 мин, с последующей инфузией ≈ 35 мг (0,5 мг/кг) в течение 60 минУ пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг.Тромболитики вводят под контролем времени свертываемости крови. Тромболитическая терапия должна сопровождаться приемом аспирина для уменьшения агрегации тромбоцитов. На догоспитальном этапе дать разжевать 350-500мгПроведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST, или отсутствием изменений на ЭКГ не показано. Показания к тромболитической терапии при ИМ при сочетании 3-х признаков ангинозная боль, сохраняющаяся более 30 мин и не купирующаяся повторным приёмом нитроглицерина;на ЭКГ: подъем сегмента SТ на 1 мм и более в двух смежных отведениях или в двух из трех усиленных (II, III, aVF), либо появление блокады ножки пучка Гиса;первые 6 ч (при сохраняющейся или рецидивирующей боли — 12 ч) от начала заболевания. Алгоритм опроса пациента до начала проведения тромболитической терапии ФИО пациента Возраст от 18 до 80 лет Данные анамнеза настоящего заболевания Известно ли время начала заболевания? Укажите время начала заболевания? (час/мин) Абсолютные противопоказания к тромболитической терапиикровотечения;хирургические вмешательства, травмы, СЛР давностью до 10 дней либо травма или хирургическое вмешательство на головном (спинном) мозге в течение последних 2 мес;геморрагический инсульт в анамнезе;геморрагические диатезы любой этиологии;неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.);расслаивающая аневризма аорты;злокачественные новообразования;беременность;эндокардит, перикардит. Относительные противопоказания к тромболитической терапиинарушения сердечной проводимости, при которых может возникнуть необходимость ЭКС;активный туберкулезный процесс;бронхоэктатическая болезнь;варикозное расширение вен пищевода;тяжелые заболевания печени или почек;диабетическая ретинопатия Тактические мероприятияВызов в помощь врачебной или специализированной кардиологической бригады.Госпитализация в отделение кардиореанимации на носилках лежа с приподнятым головным концом при острой сердечной недостаточности, ножным при низком АД Госпитализация в отделение кардиореанимации минуя приемное отделениеКонтроль функций жизнеобеспечения в пути транспортировки. Стандарт СМП при остром трансмуральном ИМ(от 05.06. 2016гг №457н)Нозоологические формы: о трансмуральный ИМ передней, нижней стенки и др. локализацийВключает: осмотр, экспресс исследование тропонина, расшифровка ЭКГ Стандарт СМП №457н Введение препаратов: ацетилсалтициловая кислота, гепарин, клопидогрел, алтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза; нитроглицерин, изосорбит динитрат, пропранолол, метапролол; физиологический раствор; морфин, фентанил, дроперидол; кислород Стандарт СМП при ОКСбез подъёма ST (от 24.12.2012г №1387н) Нозоологические формы: нестабильная стенокардия, острый субэндокардиальный ИМ, острый ИМ неуточнённыйВключает: осмотр, экспресс исследование тропонина, расшифровка ЭКГ Стандарт СМП при ОКС без подъёма ST (от 24.12.2012г №1387н)Введение препаратов: аспирин, гепарин, клопидогрел нитроглицерин, изосорбит динитрат пропранолол, метапролол физиологический раствор морфин, фентанил, метамизол натрия(анальгин), дроперидол кислород Гепарин(начальный болюс) в/в 5000 ЕД если m 50 -100кг 10000 ЕД m > 100кг 3500 ЕД m до 50кг ЛитератураА. Л. Сыркин, Н. А. Новикова, С. А. Терехин «Острый коронарный синдром»/И: "Медицинское информационное агентство", 2010М.Н. Бурдули «Острый коронарный синдром»/феникс,Медицина для вас, 2007гС.Н. Терещенко, д.м.н., профессор, Т.М. Ускач, д.м.н., И.В. Жиров, д.м.н., ФГУ «РКНПК», ГОУ ВПО «МГМСУ» Основы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе/ Кардиологоя, медицинский cовет №5 2013http://medvuz.info Медицинский портал. студентам, врачам, лекция  «Острый коронарный синдром»/ Спасибо за внимание!

Приложенные файлы

  • pptx nikitina10
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 163