лекция для курса повышения квалификации средних медицинских работников по направлению подготовки «Офтальмология» на тему «Косоглазие»


ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЯЗЕМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Е.О.МУХИНА»
Лекция на тему:
Косоглазие
для курса повышение квалификации средних медицинских работников по направлению подготовки
«Офтальмология»
Автор:
Никитина М.И.
преподаватель глазных болезней
г. Вязьма 2016г
I. ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Косоглазие (гетеротропия,страбизм) – это различные по происхождению поражения зрительной и глазодвигательной систем, вызывающие периодическое или постоянное отклонение одного из глаз от точки фиксации и утрату бинокулярного (двумя глазами вместе) зрения.
Как известно, по скорости и полноте восприятия окружающего мира глаз превосходит все органы чувств человека. 90 процентов информации мы получаем благодаря зрению. В отличие от других сенсорных систем, оно развивается в тесной связи с мозгом. Поэтому очень важно вовремя диагностировать у маленьких детей заболевания глаз, одним из которых является косоглазие. В норме глаза у человека располагаются симметрично и двигаются синхронно. При этом изображение рассматриваемого предмета фокусируется в центральной области каждого глаза. Информация от каждого глаза поступает в кору головного мозга, где происходит формирование общего бинокулярного (пространственного) изображения. При косоглазии бинокулярное зрение невозможно, поэтому чтобы «исправить» двоение изображения мозг исключает информацию, получаемую от косящего глаза. Длительно существующее косоглазие сопровождается постепенным ухудшением остроты зрения косящего глаза и выключением его из зрительного процесса (амблиопия).
В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается не менее 10 млн. косящих. Формирование бинокулярного зрения происходит активно, начиная с 2-3-летнего возраста, и завершается к 6-9 годам, совершенствуясь в дальнейшем. Поэтому чрезвычайно важно своевременное выявление и лечение этого заболевания.
Основными причинами понижения зрения у детей являются аметропии и косоглазие с амблиопией. На их долю приходится до 90% всех случаев ухудшения зрения в детском возрасте, около 15% детей нуждаются в ношении очков. На сегодняшний день среди заболеваний органов зрения у детей, косоглазию отводится второе место, после близорукости. Детское косоглазие развивается  чаще всего в возрасте от 1 года до 3х лет, при этом возможно развитие заболевания и в более старшем возрасте.  Достаточно часто косоглазие развивается на фоне имеющихся проблем со зрением, первую очередь сюда следует отнести дальнозоркость. Если  у ребенка есть миопия тоже может стать фоном для развития отклонений в нормальном расположении глаз. Косоглазие у ребёнка приводит к снижению остроты зрения.
 Чаще всего косоглазие развивается у детей в возрасте 2-3 лет во время формирования содружественной работы обоих глаз. Согласно статистике, косоглазием страдают 1,5 -2% % детей, 5 из 100 детей пятилетнего возраста и 4 из 100 взрослых людей. Косоглазие у детей выявляется очень часто (у 2% всех новорожденных), это связано с особенностями развития органа зрения у детей. У большинства младенцев к 6-месячному возрасту косоглазие проходит самостоятельно. Риск развития этой патологии выше у тех детей, родители которых также страдали косоглазием. Чаще всего косоглазие у детей заявляет о себе в двухлетнем возрасте. Но первые признаки могут проявляться и у грудничков. Дело в том, что положение глаз у таких малышей  еще неустойчиво, они не могут сфокусировать взгляд – и это абсолютно нормально. Но к 4 месяцам положение глаз должно стать правильным и устойчивым, и если симптом не исчезает – значит у ребенка нарушено бинокулярное зрение (объемное зрение), и он нуждается в немедленном лечении.
По данным главного офтальмолога Украины, директора Центра микрохирургии глаза Сергея Рыкова в Украине около полумиллиона взрослых и детей страдают косоглазием, около 220 тысяч детей оперированных по поводу косоглазия.
В кабинете охраны зрения детей за период 2000 - 2003 г. обследовано 3650 детей, из которых у 233 (6,4%) выявлено содружественное косоглазие, у 126 (3,5%) гетерофория. Следует отметить, что у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет содружественное косоглазие было диагностировано у 144 (3,9%) и у 27 (0,7%) детей гетерофория. Высокий процент содружественного косоглазия в данной возрастной группе объясняется использованием углубленного обследования функционального состояния глаз у детей. Нарушение бинокулярного зрения встречается часто и в равной степени происходит у больных со сходящимся и расходящимся косоглазием. Бинокулярное зрение: - отсутствует у 69,5%; неустойчивое - 4,7%; сохранено - 25,8%.
Косоглазие - заболевание, встречающееся в любом возрасте и продолжающее оставаться острой медико-социальной проблемой. По данным Э.С.Аветисова (2001), Е.И.Ковалевского (1986), В.Г.Абрамова (1989) это заболевание встречается у 0,5 - 3,5% детей. Большое значение имеет своевременная диагностика скрытых его форм. В настоящий момент исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием. Косоглазие - это не только тяжелый функциональный недостаток и косметический дефект, но и состояние, влияющее на психику пациента. Оценка эффективности операции с точки зрения пациента со стороны упрощения коммуникации, повышения самооценки, улучшения внешнего вида, с трудом поддается градации, но не становится от этого менее значимой.
Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает восприятие внешнего мира, в связи с чем, невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов и возникают большие ограничения в выборе профессии. Кроме того, клиническую картину дополняют аномальное положение головы, искажение черт лица из-за асимметричного положения глаз, астенопия, вызванная слабо контролируемым переменным косоглазием.
Проблема косоглазия у детей всегда привлекала внимание офтальмологов в связи с высокой частотой заболевания - 1,5 - 3,8 %; развитием дисбинокулярной амблиопии; снижением остроты зрения; косметическим дефектом с раннего детского возраста; отрицательным влиянием косоглазия на физическое и умственное развитие ребенка; ограничением выбора профессии во взрослом состоянии. В экологически неблагоприятных зонах частота косоглазия у детей увеличивается до 7% (Ковалевский Е. И. 1979). По данным (Кащенко Т.П. 1983) косоглазие имеет врожденный, чаще приобретенный характер.
Косоглазие приводит к негативному психологическому эффекту. Снижается самооценка из-за невозможности реализовать хороший зрительный контакт с собеседником, возникает чувство неловкости. Косоглазие – это не только проблема внешнего вида. Эффект косоглазия является следствием нарушений восприятий и проведения зрительной информации по всей зрительной системе ребенка. При косоглазии снижается острота зрения, нарушаются связи между правым и левым глазом, а также правильный баланс между мышцами, которые двигают глаза в разные стороны. Кроме этого, нарушается способность к объемному зрительному восприятию. Внешний вид может быть проблемой для тех, чье косоглазие в детстве не лечили, и привести к сниженной самооценке. Косоглазие у детей лишает ребенка возможности хорошо видеть, а это влечет за собой психологические проблемы, ограниченность   выбора профессий и увлечений.  Детские комплексы по поводу не слишком привлекательной внешности ломает неокрепший характер малыша, делает его замкнутым.
Различают два основных вида явного косоглазия: - содружественное и паралитическое, а также скрытое косоглазие - гетерофория как самостоятельная форма заболевания. В последние десятилетия в классификации содружественного косоглазия выделены аккомодационная и неаккомодационная формы. Разработан и внедрен принцип этапного плеоптического; ортоптического и диплоптического консервативного лечения косоглазия и гетерофории у детей. В хирургическом лечении содружественного косоглазия широко используются различные типы операций ослабляющего и усиливающего действия прямых горизонтальных мышц. Однако эффективность лечения содружественного косоглазия в восстановлении правильного положения глаза и в развитии бинокулярного зрения составляет лишь 21 - 28%.
Относительно низкая эффективность лечения косоглазия у детей объясняется низкой диагностикой заболевания, отсутствием дифференцированного подхода к лечению аккомодационной и неаккомодационной формы косоглазия, его осложнений, отсутствием четких показаний к использованию современных методов хирургического лечения содружественного косоглазия.
II. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Глава 1 Теоретическая часть
1.1 Причины и механизм развития косоглазия
Косоглазие может быть врожденным или приобретенным.
Существуют определённые факторы риска развития косоглазия:
1. Наследственность.
2. Недоношенность с весом меньше 2кг.
3. Нервно-мышечные заболевания (миастения, рассеянный склероз).
4. Врождённые аномалии развития глаз и глазных мышц.
5. Выраженные нарушения рефракции (дальнозоркость, близорукость, стигматизм высокой степени)
6. Опухоли нервной системы или самих глаз.
7. Катаракта.
8. Травмы и инфекции.
9. Системные заболевания (например, ювенильный ревматоидный артрит).
Особое внимание на зрение нужно обратить у детей из группы риска, так как у них очень высока вероятность развития косоглазия.
По большей части косоглазие по наследству не передается. Но передаются анатомические особенности глаз и склонность к рефракционным нарушениям (близорукость, дальнозоркость), которые могут приводить к развитию косоглазия.
Косоглазие редко бывает врожденным, чаще всего оно развивается в детском возрасте – примерно в 2-3 года и проявляется нарушением бинокулярного зрения, то есть совместной деятельности обоих глаз. При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения это нарушение переходит в косоглазие.
Причиной врождённого косоглазия является наследственная предрасположенность, врожденные аномалии развития глазодвигательных мышц или заболевания матери во время беременности.
Причинами приобретенного косоглазия чаще всего являются:
- заболевания центральной нервной системы;
- травмы, причем как физические, так и психологические;
- наличие аметропии (дальнозоркости, близорукости, астигматизма) средней и высокой степеней;
- аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц;
- стрессы;
- инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и т.д);
- соматические заболевания;
- психические травмы (испуг);
- резкое снижение остроты зрения одного глаза.
Чтобы глаза могли фокусироваться на одном и том же объекте, «командно» работают шесть окружающих глаз мышц.
У страдающих страбизмом, однако, эти мышцы не работают так, как должны. В итоге один глаз глядит в одну сторону, а второй — в другую. Нарушение согласованной работы глазных мышц приводит к тому, что зрительная ось одного глаза отклоняется от общей точки фиксации. Иначе говоря, «нормальные» глаза движутся синхронно, а их оси сходятся в одной общей точке – на видимом объекте. При косоглазии же зрительные оси глаз не соединяются. Это значит, что у человека нарушено бинокулярное зрение. Под бинокулярным зрением понимается зрение двумя глазами таким образом, чтобы восприятие предмета каждым глазом в отдельности соединялось в одну картинку в зрительном анализаторе – в коре головного мозга. То есть при нормальном зрении каждый глаз «показывает» мозгу предмет со своей точки зрения, а он как бы накладывает эти два изображения одно на другое, соединяя их и формируя объемный образ. При косоглазии бинокулярное зрение не развито или расстроено, поскольку несхождение зрительных осей двух глаз приводит к повреждению сенсорно-двигательных связей зрительного анализатора. Неправильное функционирование одной или нескольких глазных мышц вызывает неправильное положение глаз, а вследствие этого нарушенное восприятие глазами одного и того же предмета.
Паралитическое косоглазие наблюдается главным образом при кровоизлияниях, заболеваниях сосудов, опухолях головного мозга, энцефалите, менингите, тяжелых травмах черепа, СПИДе и нейросифилисе. Паралитическое косоглазие может быть вследствие заболеваний глазницы (опухоли, воспаление, ранения и т.п.).
К другим проблемам, связанным с косоглазием у детей, относятся: синдром Аперта; ДЦП; врожденная краснуха; гемангиома младенчества, расположенная у глаз; синдром недержания пигмента; синдром Нунан; синдром Прадера-Вилли; синдром Терри; ретинобластома; черепно-мозговая травма; синдром Эдвардса.
Косоглазие может развиться и у взрослых в связи с: ботулизмом; диабетом; острым полирадикулоневритом; травмой глаза; пищевым отравлением; удушьем; черепно-мозговой травмой; потерей зрения из-за болезни или травмы.
1.2 Виды косоглазия
Различают несколько видов косоглазия:
1. По времени возникновения:
- врожденное
- приобретенное
2. По стабильности отклонения:
- постоянное
- не постоянное
3. По вовлеченности глаз:
- одностороннее (монолатеральное)
- перемежающееся (альтернирующее)
4. По происхождению:
- содружественное- паралитическое
5. По виду отклонения:
- сходящееся (глаз направлен к переносице),
- расходящееся (глаз направлен к виску),
- вертикальное (отклонение глаза вверх или вниз),
- смешанное.
6. В зависимости от вовлечения в процесс аккомодации содружественное косоглазие делится:
- аккомодационное
- неаккомодационное
- частично-аккомодационное.
7. В зависимости от величины девиации (отклонения) :- очень небольшое (до 5 градусов)
- небольшое (6-10 градусов)
- среднее (11-20 градусов)
- выраженное (21-35 градусов)
- резко выраженнное (более 36 градусов)
Истинное косоглазие может быть содружественное и паралитическое. При этом один или оба глаза отклоняются в сторону.
Содружественное косоглазие бывает в основном у детей, сопровождается нарушением бинокулярного зрения. В зависимости от того, куда отклоняется глаз, различают:
- эзотропию (сходящееся)
- экзотропию (расходящееся)
- вертикальное (вверх-гипертропия, вниз-гипотропия)
- комбинированное косоглазие
Выделяют отдельно паралитическое косоглазие, основным признаком которого является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы и, как следствие – нарушение бинокулярного зрения, двоение. Причины возникновения этого вида косоглазия могут быть обусловлены поражением соответствующих нервов или нарушением морфологии и функции самих мышц. Эти изменения могут носить врожденный характер или наступить вследствие инфекционных заболеваний, травм.
В том случае, когда нарушено нормальное функционирование только одного глаза, речь идет о монолатеральном страбизме. Он может быть правосторонним, то есть затрагивающим правый глаз, или левосторонним, развившемся на левом глазу. Если же косоглазие попеременно «перескакивает» с одного глаза на другой, его называют альтернирующим. Это менее серьезное заболевание, чем монолатеральное косоглазие, поскольку оба глазных яблока косят «по очереди», что нивелирует остроту зрения в обоих глазах, тогда как страбизм лишь одного глаза приводит к подавлению его работы мозгом при сохранении зрения в другом.
Ношение очков при альтернирующем страбизме позволяет скорректировать дефекты зрения, а при монолатеральном – нет. В связи с тем, что попеременно нагружаются оба глаза, при альтернирующем косоглазия не развивается амблиопия. Это же приводит и к сохранению зрения на обоих глазах. Обычно альтернирующее косоглазие сочетается с дальнозоркостью.
Содружественное косоглазие обычно возникает в детском возрасте, косить могут попеременно оба глаза, при этом величина отклонения глаз от центрального положения примерно одинакова. Объем движений глазных яблок сохраняется полностью, двоение отсутствует. Но бинокулярное зрение не наблюдается. Содружественное косоглазие составляет 80% всех случаев косоглазия. Причиной развития содружественного косоглазия в большинстве случаев являются аметропии (астигматизм, близорукость, дальнозоркость), также патология развивается при резком понижении зрения, заболеваниях ЦНС, сетчатки и зрительного нерва.
Аккомодационное косоглазие чаще всего появляется в возрасте 2,5-3 лет, когда ребенок начинает рассматривать предметы, картинки, рисовать. У ослабленных детей возможно проявление косоглазия на первом году жизни. Главная причина- это наличие средних и высоких степеней близорукости, дальнозоркости, астигматизма. Ношение корригирующих очков либо контактных линз, на фоне аппаратного лечения, способствует установлению симметричного положения глаз.
Частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие появляются на первом-втором году жизни. Аномалии рефракции у этих детей не являются единственной причиной развития косоглазия. Постоянная оптическая коррекция не приводит к полному восстановлению положения глазных яблок и в комплекс лечения включают хирургическое вмешательство.
В конце девятнадцатого века офтальмологом Дондерсом было выдвинуто предположение о связи аккомодации и появления косоглазия. Так, если при дальнозоркости аккомодация усилена и развивается сходящееся косоглазие, то при близорукости, когда напряжение аккомодации не наблюдается, развивается расходящееся косоглазие. Но не во всех случаях существует подобная связь. На сегодняшний день ученые полагают, что данная патология вызывается целым рядом факторов. Нельзя забывать о наследственной склонности к появлению косоглазия. В шестидесяти - шестидесяти пяти процентах случаев расходящееся косоглазие сочетается с близорукостью. У близоруких людей слабая аккомодация, не хватает импульсов к конвергенции, она уменьшается и глазное яблоко «отворачивается» в сторону виска. Расходящаяся форма данной патологии может быть как постоянной, так и периодически проявляющейся. Также патология может охватывать оба глаза или только один, в зависимости от этого называться альтернирующим или монолатеральным. У семнадцати с половиной процентов малышей, страдающих данным нарушением, оно появляется в первые двенадцать месяцев жизни, причем у девяти процентов оно является врожденным.
Сходящееся косоглазие, оно же изотропия — поворот одного или обоих глаз «вовнутрь». Это может быть как временным, так и постоянным, и проявляться при взгляде вблизи, при взгляде вдаль или в обоих случаях. Косоглазие может затрагивать как один и тот же глаз, так и оба глаза попеременно. Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте и в начале нередко бывает непостоянным. Чаще всего данный вид косоглазия наблюдается при дальнозоркости средней и высокой степени.
Расходящееся косоглазие зачастую наблюдается при врожденной или рано появившейся близорукости. Причинами появлениями расходящегося косоглазия могут быть травмы, заболевания головного мозга, испуг, инфекционные заболевания.
Расходящееся косоглазие можно определить по следующим признакам:
1. Оба глазных яблока хорошо двигаются, что говорит о нормальной работе мускулатуры, отвечающей за движение глаз.
2. Несмотря на отсутствие бинокулярного зрения, изображение не раздваивается.
3. Угол отклонения косящего глаза идентичен углу фиксирующего глаза.
От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие. Скрытое косоглазие связано с неполной симметричностью деятельности глазодвигательных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в то время, когда человек не фиксирует взгляд на каком-либо объекте. Особенно это заметно, когда человек задумывается, абстрагируется от окружающей действительности. Скрытое косоглазие выявляется путем выключения одного глаза из процесса бинокулярного зрения. Поскольку скрытое косоглазие исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении оно не нуждается, исключая случаи, когда вследствие значительного скрытого косоглазия бинокулярное восприятие затруднено, особенно вблизи: развивается зрительное утомление, частые головные боли и т.д. В этом случае назначают призматические очки, прибегают к децентрированию обычных корригирующих стекол, а иногда и к хирургическому лечению.
Мнимое косоглазие возникает вследствие особенностей строения глазного яблока: при значительной величине угла между зрительной линией и оптической осью создается ложное впечатление о наличии косоглазия. Такой вид косоглазия обусловлен наличием у большинства людей угла между оптической и зрительной осью. Когда этот угол небольшой (в пределах 3-4°), положение глаз - параллельное. А в случае, когда расхождение между зрительной и оптической осями достигает большей величины (в отдельных случаях до 10°), то и центр роговицы смещается в ту или иную сторону, вследствие чего создается впечатление косоглазия. Но в этом случае сохраняется бинокулярное зрение. Кроме того, впечатление о наличии косоглазия может создаваться при асимметрии лица и орбит. В исправлении мнимое косоглазие не нуждается.
Врачи-офтальмологи уверены, что не все отклонения от бинокулярного зрения приводят к истинному отклонению глазного яблока от нормального положения. Поэтому патологией принято считать только явное косоглазие, которое нуждается в своевременном лечении.
1.3 Симптомы косоглазия
Иногда косоглазие проявляется с рождения. Но чаще косоглазие замечают в более позднем возрасте (3-4 года). Связывают это, то с травмой («упал, стукнулся головой»), то с испугом («напугала соседская собака») и т.д. Внимательные родители отмечают, что ребенок часто падал, промахивался при входе в двери (что называется «сшибал углы»). Ребенок видит два изображения и не может ровно ходить, вписываться в двери. Сказать, что у него двоение ребенок не может, а жить с двоением тяжело. Поэтому он начинает «защищаться» - отключать то один, то другой глаз. Позже глаз от «неупотребления» начинает хуже видеть (развивается амблиопия) и глаз отклоняется в сторону
Симптомы косоглазия могут быть как временными, так и постоянными. К ним относятся: собственно косоглазие; диплопия (двоение); разрозненные движения глаз; потеря зрения или глубинного (бинокулярного) зрения. Наиболее распространенными признаками страбизма являются следующие: в один и тот же момент времени глаза не смотрят в одну и ту же сторону, отмечается зримое несовпадение положения глаз, при котором один глаз может смотреть внутрь, кнаружи, вверх, вниз или под косым углом. Впрочем, если глаза ребенка косят незначительно, это можно и не заметить. Дети постарше могут жаловаться на размытое зрение, усталость в глазах, чувствительность к свету или двойное зрение.
У детей мозг может начать игнорировать изображение, получаемое от более слабого глаза. А если не лечить страбизм, то игнорируемый мозгом глаз так и не начнет хорошо видеть. Потеря зрения такого генеза называется амблиопия. При большом углу косоглазия не отмечаются такие симптомы, как напряжение глаз и головные боли, так как мозг не пытается «выправить» косой глаз. Поэтому при большом угле косоглазия в больном глазу обычно развивается тяжелая амблиопия. Сходящееся косоглазие (изотропия) требует лечения как можно раньше, дабы предотвратить развитие амблиопии.
Менее заметные случаи косоглазия при малом угле расхождения осей куда более чреваты серьезными последствиями для зрения, особенно если симптомы не постоянны и меняются время от времени. Кроме головных болей и напряжения глаз, может возникнуть дискомфорт и усталость при чтении, а также нестабильное, «дрожащее» зрение. Если такое косоглазие постоянно и односторонне, возникает значительный риск появления амблиопии на больном глазу. Косоглазие как при малом, так и при большом угле расхождения осей может иметь отрицательный эффект в психологическом плане, приводящий к снижению самооценки у детей и взрослых, что связано с невозможностью нормального зрительного контакта и, как следствие, чувствами смущения и неловкости. У новорожденных часто проявляется прерывистое косоглазие, что связано с не до конца развившейся зрительной системой. Со временем, так как зрительная система развивается, это исчезает. Тем не менее, большинство типов косоглазия не исчезают с возрастом.
Содружественное косоглазие характеризуется следующими основными признаками:
- при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону ( к носу, к виску, вверху, внизу);
- может быть попеременное отклонение то одного, то другого глаза;
- угол отклонения (первичный) (чаще или постоянно) косящего глаза при включении его в акт зрения почти всегда равен углу отклонения (вторичный) парного глаза;
- подвижность глаза (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях;
- отсутствует двоение перед глазами;
- отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение;
- возможно понижение зрения в косящем глазу;
часто выявляются аметропии различного вида (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (азиометропия).
В случае паралитического косоглазия глаз не может нормально двигаться из-за паралича или слабости мышцы. У таких людей, скорее всего, будет отмечаться и т.н. «двойное зрение». Как правило, пациенты с паралитическим косоглазием приходят на прием к офтальмологу, уже имея на руках заключение от невролога или нейрохирурга. Но бывает, что первым обращением к врачу бывает именно посещение офтальмолога с жалобами на появившееся косоглазие, двоение, отсутствие движений глаз, головокружение, нарушение возможности оценивать положение предмета. Может наблюдаться вынужденное положение головы.
Признаки паралитического косоглазия:
- ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц);
- первичный угол отклонения (девиации) меньше вторичного;
- отсутствие бинокулярного зрения; возможно двоение;
- вынужденное отклонение головы в сторону измененной мышцы;
- головокружение;
Данный вид косоглазия может быть в любом возрасте. Он может быть также вызван повреждениями (травмами), токсикозами, отравлениями и т.п.
Крайне важно обнаружить косоглазие как можно раньше. Дело в том, что дети очень быстро привыкают к нарушениям зрения, что только усугубляет клиническую картину. Ребенок, у которого развивается страбизм, видит два изображения предмета, и его мозг не может сопоставить их в одно целое, то есть картина попросту двоится. Естественно, мозг постепенно начинает «принимать меры» – он подавляет одно изображение и воспринимает другое. Если это вовремя не предотвратить, в результате развивается «ленивый глаз», при котором полностью подавляется способность видеть косящим глазом. К сожалению, вылечить это чаще всего бывает уже невозможно. Помимо прочих дефектов, у ребенка при длительном отсутствии лечения развивается наклон головы в ту или иную сторону, ведь он рефлекторно наклоняет головку, пытаясь избавиться от раздвоения видимой картинки. Поскольку ребенок не способен самостоятельно понять, что двоение изображения – ненормально, он не жалуется. Именно поэтому вся ответственность за здоровье его глаз ложится на плечи родителей – следует внимательно следить за малышом и бить тревогу при выявлении одного или нескольких симптомов, характерных для развивающегося косоглазия: отклонение глаза в сторону носа или виска, постоянный наклон или неестественный поворот головы, прищуривание одного или обоих глаз. Следует помнить, что чем раньше начнется лечение, чем моложе пациент, тем эффективнее будет результат.
При отклонении глаз не только возникает косметический дефект, но и нарушаются механизмы, обеспечивающие слияние в головном мозге изображений, воспринимаемых каждым глазом. В результате этого нарушаются нормальная способность к глубинности зрения и стереозрение, утрачивается способность точно локализовать предметы в пространстве и ориентироваться в нем. Люди с косоглазием видят мир плоским, не видят, к примеру, эффектов 3D изображения в кинотеатре или в телевизоре, могут даже путать цвета. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии. Кроме того, при косоглазии может возникнуть амблиопия, которая является проявлением слабовидения.
1.4 Диагностика косоглазия
Для выявления косоглазия проводят комплексное обследование, включающее:
- тщательный сбор анамнеза,
- наружный осмотр глаз,
- исследование остроты зрения с коррекцией и без коррекции,
- периметрия,
- определение рефракции в состоянии мидриаза при помощи скиаскопии или рефрактометра,
- биомикроскопия- офтальмоскопия и осмотр глазного дна (патология стекловидного тела и сетчатки)
- УЗИ глаза, в том числе определение ПЗО
- компьютерная томография глазницы для исключения органической патологии мышц или нервов
- консультация невропатолога, педиатра и эндокринолога при необходимости
- четырехточечный цветотест – исследуют характер зрения (бинокулярное, монокулярное или одновременное). Для этого надевают специальные очки и просят смотреть на экран с разноцветными точками. В зависимости то того, сколько кружочков и какого цвета видит пациент, устанавливают тип зрения, определение угла отклонения (величины девиации)
- определение угла косоглазия
Отклонение глаза измеряется в градусах. Определение угла косоглазия осуществляется различными методами, из которых самым простым является метод Гиршберга.
Измерение угла косоглазия по Гиршбергу: пациент фиксирует взгляд на отверстии зеркала офтальмоскопа, а врач отмечает, как на косящем глазе отражается свет от офтальмоскопа. На не косящем глазе свет отражается посередине зрачка.
Отражение пучка света на косящем глазе на краю зрачка свидетельствует об угле косоглазия в 15 градусов.
При косоглазии в 25-30 градусов пучок отражённого света падает посередине радужки; на лимбе 45°, за лимбом 60° и более.
Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза, вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза.
Результаты измерения угла косоглазия влияют на дальнейшее лечение:
•Угол больше 15 градусов является показанием к хирургическому вмешательству.
•Угол меньше 10 градусов является показанием к аппаратной коррекции.
Методика Гришберга проста, но недостаточно точна. Более точные
Определение угла косоглазия на синоптофоре: в кассеты устанавливаются объекты для совмещения (например, квадрат и кружок), оптические головки перемещаются, пока световые пучки не совпадут со зрачками глаз больного. Попеременным выключением объектов, и перемещением оптических головок добиваются остановки установочных движений глаз. Угол косоглазия отображается на шкале.
В сложных случаях в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Николаевича Фёдорова проводят дополнительное обследование:
- ЭРГ (электроретинограмма) – это запись электрических сигналов сетчатки, позволяющая отличить амблиопию от других заболеваний.
- ЗВП (зрительно-вызванные потенциалы) - это запись электрических сигналов зрительного нерва, позволяющая отличить амблиопию от, например, атрофии.
- ОСТ (оптическая когерентная томография) – ультразвуковая томограмма клеток сетчатки.
Свой первый в жизни визит к офтальмологу малыш совершает в 3 месяца. После выяснения интересующих вопросов врач приступает к осмотру. Он осматривает веки малыша, оценивает форму и ширину глазной щели, величину глазных яблок и их положение. Затем определяет, нет ли помутнений роговицы, изменений её формы и размеров, нет ли изменений зрачков, помутнений хрусталика, изменений стекловидного тела и глазного дна. Эти исследования врач проводит при помощи офтальмоскоп.
В 6 месяцев здоровый ребёнок уже хорошо координирует движения своих глаз. Функциональное косоглазие к этому возрасту исчезает. Но, если косоглазие осталось, то необходимо срочно обратиться к врачу и провести детальный осмотр, т.к. косоглазие может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием других заболеваний. К вышеперечисленным методам в этом возрасте можно добавить определение подвижности глазных яблок. Иногда при помощи яркой игрушки это врачу удаётся сделать. Доктор определит тип косоглазия (содружественное или паралитическое; сходящееся, расходящееся или вертикальное), угол отклонения косящего глаза, определит рефракцию. При паралитическом косоглазии отсутствует или резко ограничено движение глаза в сторону парализованной мышцы.
Подвижность глаз ребёнка можно проверить и самостоятельно в домашних условиях. Для этого нужно усадить ребёнка к кому-нибудь на колени и зафиксировать голову, если ребёнок более старшего возраста, то попросить не поворачивать голову. Затем показать ему какой-нибудь предмет и поводить этим предметом на расстоянии 30-40 см от глаз следующим образом: держа предмет напротив глаз ребёнка, медленно увести его сначала к одному уху ребёнка, а затем таким же образом к другому. При этом в норме при отведении глаза кнаружи, наружный край радужки (это цветная часть нашего глаза) должен доходить до наружного угла глаза, а при приведении глаза кнутри (к носу) – внутренний край радужки должен немного не доходить до внутреннего угла глаза. Этим методом с точностью лишь можно исключить паралитическое косоглазие. Но, если подвижность глаз в норме, а косоглазие у ребёнка присутствует, то его обязательно нужно показать врачу.
Содружественное косоглазие, часто выявляют при обследовании в 1-2 года, методом проведения пробы с прикрытием. При этом ребёнок должен строго смотреть на предложенный ему предмет. Как только один глаз прикрыть рукой – он начинает отклоняться, а при резком отнятии руки можно увидеть установочное движение, т.е. возвращение его в прежнее положение.
В 3 года вдобавок к вышеперечисленным методам проводится определение остроты зрения при помощи таблицы без коррекции и с коррекцией стёклами. Состояние бинокулярного зрения выясняют при помощи цветотеста. На диске цветотеста размещены 4 светящихся кружка (2 зелёных, 1 белый и 1 красный). На ребёнка надевают специальные очки с разноцветными стёклами (перед правым глазом – красное стекло, перед левым глазом - зелёное). Глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные кружки, другой глаз – только зелёные. Белый светящийся кружок виден через красный фильтр красным, через зелёный – зелёным. На диске цветотеста в очках здоровый ребёнок увидит 4 кружка: либо 3 зелёных и 1 красный, либо 2 зелёных и 2 красных. При выключении из работы одного глаза (монокулярное зрение) ребёнок увидит только 2 красных или 3 зелёных кружка, при альтернирующем косоглазии, когда попеременно косит то один, то другой глаз, ребёнок увидит попеременно то 2 красных, то 3 зелёных кружка.
1.5 Лечение косоглазия
Мнение о том, что косоглазие может пройти само по себе, ошибочное. Прогноз при косоглазии прямо зависит от того, насколько рано выявлено заболевание и как быстро было начато адекватное лечение. Отсутствие лечения чревато развитием серьезных осложнений. Лечение косоглазия комплексное и длительное. Начинать его необходимо как можно раньше.
Лечение косоглазия может быть терапевтическим или хирургическим. Терапевтическое лечение должно быть регулярным и длительным, хирургическую коррекцию косоглазия проводят после окончания формирования глаза (не ранее чем в 18-20 лет). Хирургическое лечение устраняет лишь косметический недостаток, после него потребуется выполнять комплекс специальных упражнений.
Во всех случаях, связанных с косоглазием первоочередное значение имеет своевременное обращение к специалисту. Даже если в детстве были проведены многочисленные операции, но со временем проблема косоглазия вернулась в прежнее состояние, то это не повод впадать в депрессию.
Современная техника достигла таких высот, что позволяет проводить сложные операции без привычных хирургических инструментов. Точное оборудование позволяет сократить срок реабилитации пациента после операции. Квалифицированные специалисты всегда подходят к лечению пациента индивидуально. Связано это с тем, что у каждого человека свои причины и симптомы развития косоглазия. Здесь чрезвычайное значение имеет комплексный подход. Сначала проводится операция, а уже затем комплексы восстановительных упражнений.
Исправление косоглазия содружественной формы в первую очередь заключается в выявлении рефракции (близорукость, астигматизм, дальнозоркость или сочетание этих нарушений). Процедура проводится после закапывания в глаза атропина. После чего ребенку прописывают контактные линзы или очки. Для назначения лечения содружественной формы косоглазия важно также определить является ли болезнь аккомодационной, неаккомодационной или частично аккомодационной.
В том случае, если при надевании очков или линз косоглазие выправляется, оно является аккомодационным, если ношение очков никак не влияет на положение глаз, оно является неаккомодационным. Иногда же случаются смешанные формы, которые считаются частично аккомодационными.
Аккомодационная форма заболевания лечится только нехирургическими методами. Две же другие формы заболевания требуют хирургического вмешательства.
Цель лечения косоглазия у детей - восстановление бинокулярного зрения (это способность одновременно четко видеть предмет обоими глазами), поскольку только при этом условии восстанавливаются зрительные функции и устраняется асимметрия в положении глаз.
Лечение проводится поэтапно, плеопто- ортопто- диплоптическое лечение проводится в офтальмологическом кабинете, кабинете охраны зрения детей «Центра матери и ребенка», дети подлежащие оперативному лечению направляются на оперативное лечение в отделение микрохирургии глаза , после оперативного лечения дети вновь получают плеопто- ортопто- диплоптическое лечение. Лечение должно быть начато как можно раньше. Каждый этап лечения направлен на решения определенной задачи.
Лечение косоглазия всегда нужно начинать с назначения очков. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения, нормализации соотношений аккомодации и конвергенции, уменьшению или устранению угла косоглазия и в некоторых случаях - восстановлению бинокулярного зрения. Очки назначаются для постоянного ношения под систематическим контролем за остротой зрения (1 раз в 2-3 месяца). Чем раньше ребенок будет их носит тем лучше будет результат лечения. Но только назначение очко недостаточно.
Первый этап лечения косоглазия плеоптическое лечение — направлено на борьбу с развившейся амблиопией это лечебные мероприятия для повышения остроты зрения. Если диагностирована амблиопия, ее следует вылечить до или параллельно с лечением косоглазия. Основная цель уровнять остроту зрения обоих глаз, для того чтобы включить в работу оба глаза одновременно и перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. Это лечение включает основные и дополнительные методы. К основным относятся: пенализация, окклюзия блокировку зрения здоровым глазом, локальный засвет сетчатки, упражнения с помощью отрицательного последовательного образа. Могут быть выписаны специальные очки. Пенализация применяется у детей 1-4 лет. Суть её заключается в намеренном ухудшении зрения лучше видящего глаза, тем самым вовлекая в работу худший глаз. Но этот метод применим только при сходящемся косоглазии и при нормальной или дальнозоркой рефракции. Существует две разновидности этого метода: для близи и для дали.
Пенализацию для близи назначают при зрении ниже 0,4 и только, когда косит один глаз. Для этого в лучше видящий глаз по утрам закапывают раствор атропина по схеме, назначенной врачом. Помимо этого врач назначает ещё и очки со стеклом на худшем глазу сильнее, чем это нужно. При этом лучший глаз перестаёт работать вблизи, а худший – наоборот, начинает работать вблизи. Пенализацию для близи назначают на период от 4 до 6 месяцев. Если зрение на худшем глазу улучшается, то переходят к пенализации для дали. Пенализация для дали назначается при остроте зрения худшего глаза 0,4 и более. У маленьких детей, у которых нельзя точно определить остроту зрения, этот вид пенализации применяется только когда малыш уверенно смотрит на предмет худшим глазом вблизи. Для этого назначают закапывать атропин в лучший глаз так же, как и при пенализации для близи. Но можно обойтись и без атропина, если ребёнок не будет снимать очки. При назначении очков сильное стекло устанавливают на лучший глаз, а на худший глаз устанавливают необходимую коррекцию. Эти мероприятия ухудшают зрение лучшего глаза вдаль и создают условия для работы худшего глаза.
Если эффекта от пенализации не наблюдается, то переходят к прямой окклюзии. Вообще этот метод применим, как правило, у детей старше 4 лет. Окклюзия – это метод, при котором лучший глаз закрывают, т.е. полностью “выключают” из работы, тем самым заставляя работать худший глаз.
При этом можно наклеить при помощи пластыря на глаз кусочек сложенного бинта, или закрыть стекло очков специальным окклюдором. Окклюзия может назначаться либо на весь период, пока ребёнок бодрствует, либо на несколько часов в день, либо только во время зрительной нагрузки; на период от 1 до 12 месяцев и более в зависимости от изменения остроты зрения, которую нужно проверять каждые 2-4 недели, т.к. при прямой окклюзии может снижаться острота зрения закрытого глаза. При этом нужно заменить постоянную окклюзию на попеременную, когда на несколько дней в неделю закрывается то один глаз, то другой. После достижения приблизительно одинаковой остроты зрения на обоих глазах или при появлении альтернирующего косоглазия для закрепления результата попеременную окклюзию продолжают ещё около 3 месяцев, а затем постепенно отменяют. Но, если после 2 месяцев проведения окклюзии изменений нет, то применение её в дальнейшем уже не имеет смысла. Маленьким детям сначала трудно привыкнуть к длительной окклюзии, поэтому в самом начале можно закрывать глаз на 20-30 мин, а в дальнейшем постепенно увеличивать время.
Локальный засвет сетчатки применяют при правильной фиксации худшим глазом предметов. Для этого применяют импульсные лампы, а также лазеры (лазерплеоптика).
Суть метода отрицательного последовательного образа состоит в том, что после засвета сетчатки с размещённым в центре шариком диаметром 3 мм, который прикрывает центральную зону сетчатки от света, ребёнок продолжает некоторое время видеть тёмный круг с просветлением в центре. Этод метод применим и при неправильной фиксации худшего глаза.
При зрении 0,2 и выше хороший эффект дают занятия с амблиотренером.
Упражнения с макулотестером используются для выработки правильной зрительной фиксации. Начиная с 2-3 лет при любой фиксации можно проводить общий засвет сетчатки. Может быть использован метод окклюзии (лечение включает в себя ношение на здоровом глазу специальной повязки или иного рода). Однако следует с осторожностью использовать окклюзию, так как она может способствовать риску развития амблиопии. При амблиопии закрывается здоровый глаз, без нее — используется альтернативный метод наложения повязки на 2-3 часа в день.
К дополнительным методам относятся: общий засвет сетчатки, компьютерные методы лечение амблиопии, занятия с дозированными зрительными нагрузками. Этот этап начинают с окклюзии.
Новый метод терапевтического лечения амблиопии проводится при помощи уникального аппарата «Амблиокор», который был разработан ведущими специалистами Института головного мозга. В основе действия прибора «Амблиокор» лежит метод видеокомпьютерного аутотренинга. Пока пациент смотрит фильм или мультфильм, прибор с помощью датчиков снимает информацию о работе глаз, одновременно фиксируя энцефалограмму мозга. При этом изображение на экране сохраняется только во время "правильного" зрения и исчезает, как только оно перестает быть четким. Таким образом, прибор заставляет мозг подсознательно сокращать периоды неконтрастного зрения. Подобный подход оптимизирует работу нейронов зрительной коры, а зрение при этом существенно улучшается. Результаты лечения: при косоглазии в 80% случаев достигается полный или частичный эффект: уменьшается или исчезает угол косоглазия. При рефракционной или анизометропической амблиопии после одного или двух курсов лечения более чем у 90% пациентов снимается диагноз. Эффективность лечения при помощи "Амблиокора" не зависит от времени начала заболевания и его длительности. Но при всех преимуществах данного аппарата оно особенно эффективно в комплексе с другими видами аппаратной терапии.
Следующий этап — ортоптическое лечение. Основная цель развить способность слияния изображения с обоих глаз в одно, т. е. восстановить бинокулярное зрение. Для этого проводятся тренировки на синоптофоре, Этот прибор позволяет проводить комплекс лечебных тренировок, при помощи которых происходит слияние двух изображений в одно ( перед каждым глазом в отдельности при помощи окуляров представляются разные части рисунка и при отсутствии косоглазия эти части сливаются в одно изображение, дополняя друг друга). Он тренирует зрение при косоглазии и других видах нарушения бинокулярного взаимодействия глаз, улучшает общую подвижность глаз, повышает зрительные резервы.
После развития способности к слиянию, поводят тренировки по ее закреплению. При этом окуляры то разводят в стороны, то сводят до того момента, пока не появится двоение. Занятия проводятся в амбулаторных условиях курсами по 2–3 недели несколько раз в год.
Заключительный этап — диплоптика. Суть ее в том чтобы вызвать двоение предмета, что позволяет развить способность к самостоятельному восстановлению бинокулярного зрения (способность одновременно четко видеть предмет обоими глазами). Её возможно применять с 2 лет. Необходимым условием является наличие угла косоглазия не более 7 градусов. Двоение вызывают путём установки перед одним из глаз призматического стекла. Через определённое время его убирают, и, когда зрение восстановилось – снова ставят призму. В процессе лечения призмы меняют. На заключительных этапах проводят упражнения для развития подвижности глаз. Для этого может использоваться конвергенцтренер.
В комплексном лечении косоглазия доминирующее место занимают хирургические методы коррекции действия глазодвигательных мышц. Хирургическое лечение содружественного косоглазия является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия и проводится после курсов плеопического и ортоптического лечения в том случае, если они не привели к устранению угла косоглазия. Операции проводятся, как правило, в дошкольном возрасте с учетом того, что после операции (или поэтапных операций) курс плеоптоортоптического лечения нужно повторять и дополнять диплоптическими упражнениями. В отдельных случаях (обычно при больших углах и врожденном косоглазии) хирургическое вмешательство может предшествовать плеоптоортоптическому лечению. При врожденном косоглазии важно закончить хирургический этап не позже 3 лет, при приобретенном – в зависимости от сроков достижения на консервативном этапе лечения хорошей остроты зрения и восстановления потенциальной способности к слиянию изображений с двух глаз в единый зрительный образ. Цель операции - восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Операции при косоглазии бывают двух видов: усиливающие и ослабляющие. В ходе ослабевающей операции изменяется место прикрепления мышцы, она пересаживается дальше от роговицы. То есть происходит ослабление действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз). В ходе усиливающей операции мышца укорачивается путем удаления ее части, место прикрепления мышцы к глазному яблоку остается прежним. То есть усиливается действие слабой, противоположной мышцы. В результате такое хирургическое вмешательство позволяет восстановить правильный мышечный баланс, усилить или ослабить одну из мышцы, двигающих глазное яблоко. Вид операции определяется хирургом уже непосредственно на операционном столе, так как при таком хирургическом вмешательстве необходимо учитывать множество особенностей: угол косоглазия, расположение мышц у конкретного человека, состояние глазодвигательного аппарата, возраста пациента и другие. Как правило, оперируются несколько мышц. Иногда оперируются сразу оба глаза, при некоторых видах косоглазия оперируется только один глаз. Бывают случаи, когда офтальмохирург выполняет комбинированную операцию на обоих глазах и, как на сильной, так и на слабой мышце. Такая операция выполняется в несколько этапов.
Если после выполнения хирургического вмешательства имеет место остаточное косоглазие, которое не нивелируется путем самокоррекции, может потребоваться повторная операция, которая обычно выполняется спустя 6 – 8 месяцев. Операции устранения косоглазия проводятся, как правило, в дошкольном возрасте с учетом того, что после них требуется еще 1-2 года послеоперационного плеопто-ортоптического и диплоптического лечения, которое желательно завершить до начала обучения ребенка в школе. Операция помогает только восстановить симметричное положение глаз за счет усиления или ослабления глазодвигательных мышц, но на зрение она не влияет. К оперативному лечению прибегают чаще всего в косметических целях. Операция проводится или сразу на оба глаза, либо (при некоторых видах косоглазия), оперируют один орган зрения. При операциях по исправлению косоглазия, проводимых у детей, требуется общая анестезия, у взрослых анестезия - местная.
Реабилитация длится примерно 1-2 недели, в течение которых пациент должен выполнять курс специально разработанных упражнений, тренирующих глазные мышцы, проходит курс аппаратных процедур и должен регулярно наблюдаться у специалиста. В аппаратном лечении послеоперационных вмешательств ключевая роль принадлежит упражнениям в форме игры (программы «Контур», «EYE», «Паучек», «Гамма»).
Операция помогает избавиться от эмоционального дискомфорта, возникающего при общении с другими людьми. После процедуры пациенты наблюдают повышение настроения и самооценки, уверенности в себе. Согласно статистике исправление косоглазия происходит в девяноста пяти процентах случаев
Список анализов на операцию:
1.Кровь на ВИЧ (срок годности 1 мес.)
2.Кровь на гепатиты В и С (срок годности 1 мес.)
3.Кровь на RW (срок годности 10 дней)
До диагностики и операции необходимо снять контактные линзы: мягкие за 1 неделю, жесткие за 2 недели. Не употреблять спиртных напитков за 2 дня и не приезжать за рулем. Важно в день операции не пользоваться косметикой и парфюмерией. Желательно наличие солнцезащитных очков. Пациенты с косоглазием должны быть проконсультированы у невролога, а при необходимости у нейрохирурга.
Прогноз при паралитическом косоглазии зависит от характера динамики основного процесса. Ликвидация его не всегда приводит к устранению девиации и диплопии.
Рекомендуемая тактика:
- терапия основного заболевания.
- электростимуляция поражённой мышцы (малоэффективна).
- электрофорез с прозерином или курс инъекций прозерина.
- мышечные упражнения.
При лёгких парезах – ортоптика и диплоптика.
Призматическая коррекция (предпочтительны призмы Френеля) для коррекции диплопии и повышения качества жизни.
Оперативное лечение проводится не ранее 6-12 месяцев после активного лечения и стабилизации основного процесса. Но не следует откладывать операцию на длительный срок во избежание контрактур. Как правило, пациенты с паралитическим косоглазием приходят на прием к офтальмологу, уже имея на руках заключение от невролога или нейрохирурга. Но бывает, что первым обращением к врачу бывает именно посещение офтальмолога с жалобами на появившееся косоглазие, диплопию, отсутствие движений глаз, головокружение, нарушение способности оценивать местоположение предмета. Может наблюдаться вынужденное положение головы. Все эти симптомы могут быть первым проявлением опухоли головного мозга. Следует упомянуть, что, как и любая операция, хирургическое исправление косоглазия может сопровождаться развитием определенных осложнений. Одним из наиболее распространенных осложнений операции при косоглазии является избыточная коррекция (т.н. гиперкоррекция), обусловленная погрешностью в расчетах. Гиперкоррекция может возникнуть непосредственно после операции, а может развиваться спустя некоторое время. К примеру, если операция была выполнена в детском возрасте, то в подростковом возрасте, когда глаз растет, у ребенка может снова возникнуть косоглазие. Такое осложнение не является непоправимым и легко корректируется при помощи хирургического вмешательства.
Любой человек, перенесший операцию, вне зависимости от применявшегося метода анестезии, должен находиться под наблюдением. Ориентировочный срок восстановления после операции составляет 1 неделю, но для воссоздания полноценного бинокулярного зрения, т.е. способности видеть объемную картинку двумя глазами одновременно, этого не достаточно. За время, пока у человека было косоглазие, мозг, говоря образно, «разучился» совмещать изображения от обоих глаз в единый образ, и потребуется достаточно долгое время и значительные усилия, чтобы «научить» головной мозг этому заново. В течение некоторого периода может быть двойное зрение, что требует особой внимательности при управлении автомобилем. Боль едва заметна и может быть легко подавлена свободно распространяемыми обезболивающими средствами. Главное ограничение после операций по исправлению косоглазия — не плавать в течение двух недель. В течение 1-2 недель глаз будет красным. В редких случаях это может длиться дольше, назначается противовоспалительная терапия.
Cпециалистами детских глазных клиник разработана современная высокотехнологичная радиоволновая хирургия с принципами математического моделирования.
Преимущества высокотехнологичной хирургии глаза:
1.Операции малотравматичны, благодаря применению радиоволн сохраняются структуры глаза.
2.После операций нет ужасных отеков, пациент выписывается из стационара на следующий день.
3.Операции точны.
4.Благодаря принципам математического расчета мы можем обеспечить высочайшую точность и показать гарантированный результат операции еще до ее проведения.
5.Период реабилитации сокращается в 5-6 раз.
Результат операции: высокоэффективные технологии хирургии косоглазия позволяют обеспечить симметричное положение взора при различных видах косоглазия, в том числе с малыми и непостоянными углами, восстановить подвижность глазного яблока при паралитическом косоглазии в 98% случаев. Это уникальный способ эффективно помочь пациенту.
Нередко одной операцией дело не заканчивается, особенно это касается сложных вариаций заболевания. Между операциями чаще всего должно пройти от трех месяцев до полугода. Этого времени достаточно, чтобы мускула, подвергнутая операции, восстановилась, а глаза «привыкли» к своему новому состоянию. Нежелательно, чтобы период между операциями были очень длинным, так как головной мозг успевает адаптироваться к данному состоянию и даже последующее вмешательство может быть неэффективным.
Физиотерапия воздействует на ослабленные мышцы. Применяют электромиостимуляцию и дарсонвализацию области глаза.
1.6 Прогноз при косоглазии у детей
Наиболее благоприятным будет прогноз, конечно же, при своевременно начатом лечении. Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем лучше его прогноз. Это основное правило лечения косоглазия. При установлении правильного диагноза и проведении адекватного и усердного лечения, у ребёнка до 7 лет есть все шансы даже на полное восстановление зрения. Но, если начать лечение позже 7 лет, то это может привести к необратимому снижению зрения, и прогноз будет ухудшаться с каждым последующим годом жизни ребёнка. Наиболее благоприятный прогноз у содружественного аккомодационного косоглазия, а неблагоприятный – у поздно выявленного паралитического косоглазия. Но конкретному больному врач может дать прогноз только через год от начала лечения при любом виде косоглазия, т.к. во всех правилах есть исключения. Основными показаниями, при которых нужно безотлагательно обратиться к офтальмологу являются постоянное косоглазие в любом возрасте и наличие любого косоглазия у ребёнка шести месяцев и старше.
Многие родители задаются вопросом, как же помочь ребёнку в нелёгкой борьбе за хорошее зрение.
Будет лучше, если ребёнок будет посещать специализированный детский сад. Особое внимание там уделяется упражнениям для глаз, которые проводятся практически всё время, аппаратным методам лечения, которые дети посещают с удовольствием, т.к. они проводятся в игровой форме, и различным физиотерапевтическим процедурам. Ребёнок чувствует себя комфортнее в небольшой группе и среди таких же детей с нарушениями зрения. Особенно это важно при назначении окклюзии, когда ребёнок испытывает психологический дискомфорт в обычном детском саду и отказывается от её применения. Кроме того, родители должны заниматься с ребёнком и дома. Некоторые плеоптические упражнения можно проводить и в домашних условиях. Например, при закрытом лучшем глазе (прямой окклюзии) предложить ребёнку собрать мелкий конструктор, раскрасить мелкие детали, обвести рисунок, собрать пазл, рассортировать мелкую крупу, почитать книгу. Хороши упражнения для глазодвигательных мышц. Например: горизонтальные движения глаз: вправо-влево, вертикальные движения: вверх-вниз, круговые движения глазами, движения глаз по диагонали: скосить глаза в левый нижний угол, затем по прямой перевести взгляд в правый верхний и наоборот, быстрые и сильные сжимания и разжимания век, сведение глаз к носу. Эти упражнения особенно эффективны при регулярном их выполнении. Помимо всего этого родители должны выработать у ребёнка правильную осанку, в том числе и при посадке, т.к. косоглазие может прогрессировать из-за её нарушения. Книгу ребёнок должен держать на расстоянии 30-40 см от глаз, при этом рабочее место должно быть хорошо освещено. Родители должны контролировать и физическую активность ребёнка, так, при косоглазии запрещены игры с мячом, прыжки, спортивная гимнастика и вообще, любые активные виды спорта. Также ребёнок должен получать полноценное питание, богатое витаминами и минералами.
Только усердное лечение косоглазия может привести к выздоровлению.
1.7 Профилактика
Очень важно раннее обследование и своевременная терапия отклонений, а также организация зрительных нагрузок в детском и взрослом возрасте. Важно соблюдать сроки профилактического посещения офтальмолога на первом году жизни ребенка. Неонатолог роддома или участковый педиатр могут отнести малыша в группу риска, тогда ему назначат консультацию окулиста уже в роддоме или сразу после выписки. К группе риска относятся дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям глаз (если у родителей таковые имеются), недоношенные новорожденные, дети, родившиеся при патологических родах, а также дети, родители которых имеют вредные привычки (алкоголизм, курение). Далее осмотр офтальмолога необходим малышу в возрасте месяц, три месяца, в полгода и в возрасте одного года. В эти сроки к окулисту направляют всех детей.
Очень неплохие результаты дает и гимнастика для глаз.
Существует ряд простых правил, которые помогут предупредить развитие косоглазия у малышей.
1. Не следует вешать и ставить возле кроватки малыша предметы, которые постоянно привлекают внимание. Таким образом, взгляд ребенка будет все время направлен в одну точку. Желательно, чтобы родные могли подходить к малышу с разных боков кроватки.
2. Не нужно держать игрушки и предметы очень близко к глазкам малыша.
3. Рядом с ребенком желательно воздержаться от внезапных движений, так как аккомодация еще не сформирована.
4. Положение ребенка в кроватке и в коляске должно быть таким, чтобы оба глаза сразу имели приблизительно одинаковую нагрузку. В противном случае мозг ребенка может адаптироваться к применению лишь одного глаза.
5. Первокласснику следует привыкнуть к правильному положению за столом. Если в семье есть люди, страдающие косоглазием, ребенка следует периодически показывать офтальмологу для своевременного обнаружения косоглазия и начала лечения.
6. Очень важно, чтобы ребенок рос в благоприятной обстановке, не нервничал, был окружен любовью, правильно питался, получал все необходимые вещества. Поэтому нужно приучать малыша к здоровому образу жизни. Это укрепит и тело, и нервную систему ребенка.
В основе упражнений при косоглазии лежат следующие принципы:
- изначально необходимо добиться релаксации мускулатуры для обеспечения совместного движения глазных яблок,
- нужно сфокусировать глаза на одной точке,
- после этого следует попробовать совместить две картинки, которые видит каждый в отдельности глаз,
- если в процессе выполнения упражнений получается совместить картинки, можно сказать, что победа над косоглазием одержана.
Каждое упражнение следует повторять не менее шестнадцати раз.
1. Отвести руку вперед, зафиксировать глаза на указательном пальце, приближать палец, не отрывая глаз. Также повторить, опустив палец вниз и подняв его наверх.
2. Отводить глаза как можно дальше влево - вправо, а также вверх - вниз, делать движения, наподобие восьмерок.
3. Очень полезно следить за движущимся туда - сюда предметом, например, если кто-то играет в пинг-понг. Полезно смотреть и со стороны игрока, чтобы предмет удалялся и приближался.
4. При длительной зрительной нагрузке (работа с документами, на компьютере, просмотр телевизора) следует время от времени поглядывать вдаль, в окно. После чего переводить взгляд на близлежащие объекты.
5. Следует стать спиной к солнцу, здоровый глаз закрывается ладошкой, голова начинает движение в сторону пораженного глаза до тех пор, пока он не увидит косые солнечные лучи. Движения должны быть в одном ритме. Следует осуществить десять движений. Не нужно поворачивать корпус тела или голову очень сильно, ведь целью тренировки является лечение глаз, а не укрепление мускулатуры туловища.
6. В том случае, когда левый глаз повернут к переносице, следует закрыть здоровый правый глаз. В положении стоя правая нога выдвигается вперед, рукой нужно дотянуться до пальцев правой ноги, после чего, также наклонившись, поднять руку, будто показывая на небо по левую сторону от туловища. Повторять это упражнение нужно от шести до двенадцати раз. В том случае, если левый глаз смотрит к виску, выдвинуть нужно левую ногу, а тянуться правой рукой к пальцам левой ноги. Таким образом, показывать рукой нужно туда, куда должен поворачиваться пораженный глаз. При поражении правого глаза, выставлять следует левую ногу. Наклон делается для того, чтобы усилить движение крови в глазных яблоках.
Самое главное при выполнении упражнений – это их регулярность. Поэтому родителям деток, страдающих косоглазием, следует лично контролировать их занятия.
Маленькие пациенты еще не могут делать упражнения, которые требуют подключения воображения. В связи с этим для таких малышей предпочтительнее всего носить повязку на здоровом глазике. Подобная мера заставляет нездоровый глаз фиксироваться на предметах, находящихся в центре. Поначалу повязку можно надевать только на пять минут в день, такое время выдержит даже самый маленький и капризный пациент. Со временем длительность ношения нужно увеличивать. В идеале носить повязку следует постоянно. Для того чтобы приучить малыша к повязке, можно играть с ним в специальную игру или петь любимую песню. Можно давать поиграть с чем-то очень интересным. Так повязка будет ассоциироваться у малыша с приятным. А иногда малыш легче носит повязку, если один из родителей тоже надевает ее.
Упражнения для глаз неаппаратные.
Они показательно только при аккомодационном косоглазии. Если больной будет в своем лечение использовать лишь этот метод, игнорируя остальные процедуры, состояние зрения может ухудшиться. Упражнения можно осуществлять в домашних условиях:
1.для сходящегося страбизма. Пациенту нужно встать возле зеркала, повернувшись к последнему спиной. Здоровый глаз закрывают, делают поворот к зеркалу в противоположную сторону кошения глаза: если левый нездоровый – поворот выполняют влево, если правый – вправо. Количество повторов в аспекте одного глаза – 6;
2.для расходящегося страбизма. Алгоритм выполнения упражнений тот же, но поворачиваться надо в противоположную сторону: если нездоровый левый глаз – поворот делают вправо (при закрытом правом глазе), если правый – влево (при закрытом левом глазе);
3.пациент должен встать прямо, вытянуть руки вперед, указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Руки нужно менять: сначала левая, потом правая. Взгляд в обоих случаях следит за движением руки. Выполнять это упражнение надо, пока не начнется слезотечение;
4.необходимо направить свой взгляд в потолок. Местом фокусирования должен выступать кончик носа. Если упражнения предназначены для деток, можно предложить им представлять на этом месте комара.
Последние два метода подходят для лечения, профилактики аккомодационного косоглазия: сходящегося, расходящегося.
III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
19 ноября 2010 г. в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» состоялся Всероссийский «круглый стол» «Актуальные проблемы лечения косоглазия» и организована его Интернет-трансляция. Специалисты из 27 регионов могли интерактивно присутствовать на «круглом столе», а врачи из 10 регионов — принимать активное участие в дискуссии. Ряд докладов был посвящен тактике и методам лечения паралитического косоглазия (канд. мед. наук И.Л. Плисов, Д.Р. Бикбулатова, К.А. Белоусова), в которых показана значимость активного вмешательства офтальмолога в патологический процесс на каждом этапе его развития с адекватным использованием всех существующих методик лечения.
Доктор мед. наук профессор В.И. Поспелов рассказал о более чем 25-летнем опыте использования оптической пенализации, позволяющей успешно лечить амблиопию, а в ряде случаев уменьшать величину косоглазия или устранять его. Доктор мед. наук профессор Т.П. Кащенко в своем программном докладе сделала акцент на принципах обследования и лечения нарушений бинокулярного зрения при косоглазии. Н.Г. Анциферова и М.А. Шарохин показали клиническую значимость дополнительных методов исследования: электромиографии и томографического обследования. Доктор мед. наук Н.А. Попова в представленном докладе внесла определенную ясность в синергизм и антагонизм экстраокулярных мышц и показала диагностическую значимость понимания этих сложных механизмов для правильной постановки диагноза и выбора оптимальной тактики хирургического лечения. Ряд докладов был посвящен инновационным оперативным методикам (В.А. Черков, Н.Г. Анциферова).
Для обсуждения участниками круглого стола были вынесены наиболее актуальные вопросы, отражающие проблемы, связанные с косоглазием.
Взгляды на ортопто-диплоптическое лечение изменились в связи с развитием новых технологий лечения. К сожалению, врачи-офтальмологи, занимающиеся хирургическим лечением косоглазия, не видят адекватных результатов ортоптического лечения своих пациентов, направленных в кабинеты охраны зрения детей и специализированные детские сады. Основы ортоптики остались незыблемыми, расширяются лишь возможности этого вида лечения в связи с появлением на рынке современного оборудования и разработкой новых технологий лечения пациентов с паралитическим косоглазием. Классическая же ортоптика не выполняется надлежащим образом. Основная причина — слабый уровень профессиональной подготовки офтальмологов и ортоптистов в этом направлении.
Таким образом:
1. при своевременном выявлении заболевания и его причин, а также при комплексном подходе к лечению косоглазия у детей выздоровление умеет место в 95% случаев. Благодаря своевременности и грамотности лечения этой болезни ребенок сможет избавиться от множества психологических проблем, полноценно учиться и заниматься в будущем любимым делом!
2.Косоглазие можно вылечить, только необходимо терпение и желание.
3.Бинокулярное зрение может быть улучшено и у взрослых, страдающих от сходящегося косоглазия с помощью операции в 90% случаев.
4.Согласно исследованиям, возврат к нормальному положению глаз — это наиболее частый результат операций, наблюдается примерно в 80% случаев.
5.Хирургическая коррекция зрения помогает справиться с неблагоприятными психосоциальными последствиями косоглазия у взрослых. После операции пациенты отмечают повышение самооценки и уверенности в себе, и отмечают лучшее отношение к ним со стороны окружающих. Иначе говоря, хирургическая операция избавляет взрослых, страдающих от косоглазия, от чувства «ограниченности».
6.Хирургическое лечение косоглазия позволяет исправить косметический дефект, который является сильным травмирующим фактором для больных любого возраста. Однако для восстановления зрительных функций (т.е. бинокулярного зрения) после операции требуется комплексный подход, который включает плеоптическую терапию (она направлена на лечение сопутствующей косоглазию амблиопии) и ортоптодиплоптическую терапию (восстановление глубинного зрения и бинокулярных функций). Усовершенствование технологий глазных операций важно и с той точки зрения, что позволяет проводить все более сложные вмешательства, одновременно уменьшая число операционных осложнений (Федоров С H , Тимошкина H П , Анисимова С Ю. и соавт, 1994, Kuchenbeckcr J, Schmitz К, Behrens-Baumann W, 2006).
К школе ребенок с косоглазием должен быть максимально реабилитирован. Если заниматься проблемой косоглазия комплексно, то излечение происходит в 97% случаев.
Благодаря своевременно вылеченному заболеванию ребенок может нормально учиться, избавиться от психологических проблем из-за дефектов зрения, заниматься впоследствии любимым делом.
В настоящий момент актуально дальнейшее изучение и создание щадящих доступов и оперативных приемов хирургии глазодвигательных мышц при косоглазии, обеспечивающих снижение количества осложнений, ускоряющих и упрощающих проведение оперативных вмешательств.
Практические рекомендации:
1.Высокая частота заболеваемости содружественным косоглазием должна учитываться при определения потребности в кадрах, работающих в кабинете охраны зрения детей и при проведении профилактических осмотров.
2.Фельдшера ФАПов должны уметь распознать истинное косоглазие и своевременно направить ребёнка к окулисту.
В повседневной практической работе офтальмологи должны использовать дифференцированный подход к плеопто-ортоптическому лечению аккомодационной и неаккомодационной форм содружественного косоглазия. Это такие принципы лечения аккомодационной формы содружественного косоглазия, как:
- полная очковая коррекция аметропии (сфероцилиндрическая)
- восстановление бинокулярного зрения
- разобщение аккомодации и конвергенции
3.Внедрить в офтальмологическую практику единый методологический подход к проведению диагностического обследования и лечения нарушений бинокулярного зрения и глазодвигательного аппарата на разных уровнях оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

Приложенные файлы

  • docx nikitina12
    Размер файла: 93 kB Загрузок: 1