15. Выпускная квалификационная работа «Особенности оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при мерцательной аритмии»


Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 7»
Выпускная квалификационная работа
«Особенности оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при мерцательной аритмии»

Работа выполнена обучающейся
4 курса
Специальности 060101 Лечебное дело
очной формы обучения
Группы 411
Бурмистровой Светланы Павловны
(Ф.И.О.)
_________________________________
(Подпись)
Руководитель работы:
Преподаватель профессиональных модулей
ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»
Осипова Виктория Леонардовна
(Ф.И.О.)
_____________________________
(Подпись)
Допущена к защите:
«___»____________2016 г.
Заместитель директора по учебной работе
____________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
(Подпись) Выпускная квалификационная работа
Защищена с оценкой «______________»
«_____»______________2016 г.
Председатель ГЭК__________________
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 6
Раздел 1 Диагностика мерцательной аритмии 6
1.1 Понятие мерцательной аритмии, классификация 6
1.2 Этиология фибрилляции предсердий 8
1.3 Патогенез фибрилляции предсердий 9
1.4 Клинические проявления фибрилляции предсердий 10
1.5 Диагностика фибрилляции предсердий 11
1.6 Дифференциальный диагноз фибрилляции предсердий 13
1.7 Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе при фибрилляции предсердий 15
1.7.1 Медикаментозная кардиоверсия 16
1.7.2 Электроимпульсная терапия 20
1.8 Показание к госпитализации 22
Раздел 2 Тактика фельдшера на догоспитальном этапе 23
2.1 Сбор анамнеза 23
2.2 Объективные данные 23
2.3 Данные инструментальных методов обследования 24
2.4 Алгоритм оказания скорой и неотложной помощи 24
ВЫВОДЫ 27
ГЛАВА II ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ (ПРАКТИЧЕСКАЯ) ЧАСТЬ 28
Раздел 1 Характеристика базы исследования 28
1.1 Статистические показатели работы подстанции 29
1.2 Характеристика деятельности студента 33
Раздел 2 Деятельность фельдшера на вызове у пациента с мерцательной аритмией 39
ВЫВОДЫ 44
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 45
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 47
ПРИЛОЖЕНИЯ 49
ВВЕДЕНИЕ
Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним из ведущих симптомов ряда заболеваний, нередко требуют оказания неотложной помощи. Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще всего требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, приступы Морганьи-Эдама-Стокса, а также некоторые формы желудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.
Аритмии, требующие врачебного вмешательства, чаще всего возникают у пациентов с серьезными поражениями сердца. Те или иные нарушения сердечного ритма встречаются у каждого третьего пациента, страдающего заболеваниями сердца. Такие пациенты постоянно нуждаются в специализированной помощи кардиолога. Например, фибрилляция предсердий нередко наблюдается при митральных пороках, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и очень редко встречается у пациентов без патологии сердечнососудистой системы. Статистика болезней сердца показывает, что на долю аритмий приходится около 10-15 % от всех болезней сердца.
Так же необходимо отметить, что в России, как и в других экономически развитых странах болезни системы кровообращения занимают первое место среди причин смертности. В последнее десятилетие, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ существенно превысила показатели смертности в западных странах и привела к сокращению продолжительности жизни населения.
Мерцательная аритмия, она же фибрилляция предсердий в русскоязычной литературе, являются равнозначными терминами, и одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. По статистическим данным распространенность в общей популяции составляет 1-2%. Распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет - 1-5 %, а в возрасте старше 70 лет - более чем 10 %. В последнее время заболеваемость фибрилляцией предсердий (ФП) увеличивается (за последние 20 лет – 13%). Это связано, прежде всего, с постарением населения, и по прогнозам в ближайшие 50 лет распространенность, по меньшей мере, удвоится. Актуальность
Проблема изучения ФП актуальна, прежде всего, потому, что данный вид аритмии рассматривают как потенциально летальную аритмию. ФП стабильно занимает второе место по распространенности среди всех нарушений ритма сердца, уступая экстрасистолии, но по клинической важности ее опережает. В большинстве случаев, выступая как осложнение сердечнососудистых заболеваний, ФП не только снижает качество жизни кардиальных пациентов, но и ухудшает прогноз, существенно повышая риск развития тромбоэмболий, в том числе мозгового инсульта, и относительный риск общей и сердечнососудистой смертности. Так же известно, что ишемический инсульт у больных с ФП в 2 раза чаще заканчивается смертью или приводит к наиболее выраженной инвалидизации, чем инсульты другой природы.
У большинства больных ФП неуклонно прогрессирует в персистирующую или в постоянную формы, что связано с прогрессированием основного заболевания сердца. Раннее распознавание ФП, которое затруднено из-за частого бессимптомного, скрытого течения, позволило бы своевременно начать лечение, позволяющее не только защитить пациента от последствий аритмии, но и предотвратить прогрессирование стадий ФП.
Цель выпускной квалификационной работы
Рассмотреть основные направления деятельности фельдшера на догоспитальном этапе при оказании неотложной помощи пациентам с мерцательной аритмией и разработать практические рекомендации по осуществлению лечебно-диагностической тактики.
Задачи выпускной квалификационной работы:
Изучить рекомендованную литературу по теме выпускной квалификационной работы.
Изучить статистический показатель работы подстанции ССи НПМ им. А.С. Пучкова.
Изучить и проанализировать основные направления работы фельдшера линейной бригады ССиНМП в условиях вызова к пациенту с мерцательной аритмией.
Обосновать алгоритм тактики фельдшера на догоспитальном этапе в ходе оказания неотложной медицинской помощи.
Описать случай вызова и тактику фельдшера в отношении пациента с мерцательной аритмией (проанализировать три карты вызова).
Сопоставить и оценить тактику фельдшера на вызове с разработанными алгоритмами (по литературным данным и стандарту оказания НМП).
Выявить отличия, дать пояснения и дальнейшие рекомендации по ведению пациентов с аналогичными состояниями.

Объект исследования: Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера линейной бригады ССиНПМ пациентам с мерцательной аритмией.
Предмет исследования: Данные истории болезни и данные карт вызовов при оказании НМП фельдшером линейной бригады ССиНМП пациентам с мерцательной аритмией.
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
РАЗДЕЛ 1 ДИАГНОСТИКА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
1.1 Понятие мерцательной аритмии, классификация
Нарушение ритма сердца – наиболее распространенные и нередко серьезные осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы – возникают в результате изменения автоматизма, проводимости и рефрактерной фазы сердечной мышцы и могут зависеть от разных причин. В их основе лежат изменения мембранных потенциалов клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В современной медицине приходится сталкиваться с большим количеством различных аритмий, однако, данная работа посвящена изучению мерцательной аритмии.
Мерцательная аритмия – представляет собой суправентрикулярную тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической активностью предсердий высокой частоты (как правило, от 300 до 700 в минуту) и нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной АВ-блокады). В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2012 года), а так же аналогичными западными ассоциациями различают 5 типов фибрилляции предсердий, в зависимости от длительности существования аритмии.
Впервые выявленная фибрилляции предсердий - появившаяся впервые фибрилляция предсердий, вне зависимости от длительности аритмии или наличия и выраженности симптомов, связанных с ФП, или ее осложнений.
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий - возвратная и самопрекращающаяся аритмия. Многие пациенты имеют частые симптомные пароксизмы ФП, обычно длящиеся 48 ч или менее, до 7 дней. В клинических исследованиях ФП определяется как эпизод, превышающий по длительности 30 с.
Персистирующая форма фибрилляции предсердий продолжается более 7 дней (по соглашению экспертов) или купируется кардиоверсией (медикаментозной или электрической). Термин "персистирующая ФП" также предполагает стремление к восстановлению и поддержанию синусового ритма.
Длительно персистирующая ФП - продолжающаяся более года, но принято решение восстановления синусового ритма.
Постоянная форма фибрилляции предсердий существует длительное время и определяется в случае приверженности к стратегии контроля частоты ритма, то есть наличие ФП "принимается". Вмешательства для восстановления ритма (например, антиаритмические препараты, кардиоверсия, катетерная абляция или хирургические вмешательства) не применяются у пациентов с постоянной ФП.
Так же существует классификация EHRA по степени выраженности клинических проявлений, предложенная Европейским сообществом кардиологов. Данная шкала клинических проявлений представляет собой простой клинический инструмент для оценки симптомов во время ФП.
EHRA I – нет симптомов
EHRA II – легкие симптомы, обычная ежедневная активность пациента не нарушена
EHRA III – выраженные симптомы, обычная ежедневная активность пациента нарушена
EHRA IV – Инвалидизирующие симптомы, обычная ежедневная активность пациента невозможна
Помимо вышеизложенной классификаций фибрилляции предсердий, существует классификация по частоте сердечных сокращений:
Брадисистолическая форма - фибрилляция предсердий, протекающая с урежением ЧСС (реже 60 желудочковых сокращений в минуту) и отсутствием дефицита пульса.
Нормосистолическая форма - при которой частота сокращений желудочков находится в нормальных для здорового человека пределах (60-100 в 1мин.).
Тахисистолическая форма  - фибрилляция предсердий, характеризующаяся учащением сердечных сокращений (более 100 в 1мин. в покое) и сопровождающаяся дефицитом пульса.
1.2 Этиология фибрилляции предсердий
ФП может быть связана с различными заболеваниями, патологическими состояниями, лекарственными препаратами и инвазивными исследованиями. Причины возникновения ФП можно разделить на несколько групп:
Патология сердечно-сосудистой системы:
ИБС
Системная артериальная гипертензия;
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
Пороки митрального клапана (стеноз, недостаточность) ревматического и неревматического происхождения
Кардиомиопатии, миокардиты;
Инфильтративные поражения миокарда (амилоидоз, саркоидоз)
Синдром слабости синусового узла (синдром бради-тахи);
Наличие дополнительных путей проведения (особенно WPW-синдром);
Операции на сердце (особенно аортокоронарное шунтирование, протезирование митрального клапана);
Системные нарушения (гемодинамические, метаболические и токсические факторы):
Гипертиреоз;
Сахарный диабет;
Легочная патология (ХОБЛ, ТЭЛА);
Алкоголь, наркотики (особенно героин);
Лекарственные препараты (атропин, эуфиллин, сердечные гликозиды, антидепрессанты);
Наркоз;
Поражения головного мозга (инсульты, травмы ГМ);
Идиопатическая ФП:
Этот термин используется для больных моложе 60 лет без каких либо факторов, предрасполагающих к возникновению ФП.
Наследственная ФП
Артериальная гипертензия, ХСН, ИБС, острый коронарный синдром, гипертрофия левого желудочка, инсульт/транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ожирение, метаболический синдром, ночное апноэ сегодня оцениваются как ведущие факторы риска развития ФП.
1.3 Патогенез фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) возникает при образовании множественных хаотичных, мелких волн re-entry в ткани предсердий. Появление мелких волн возбуждения приводит к множественным сокращениям отдельных участков миокарда предсердия – возникновение ФП.
При увеличенном предсердии и короткой волны re-entry имеется большое количество петель re-entry, поэтому вероятность самостоятельного прерывания волны re-entry сразу во множестве очагов маловероятно.
При нормальных размерах предсердия и большой волны re-entry меньшее количество волн участвует в возбуждении. В этом случае большая вероятность самостоятельного купирования аритмии.
Если волны re-entry множественные и меняют свое направление - это приводит к тому, что предсердия сокращаются нерегулярно и неэффективно, вследствие чего уменьшается наполнение желудочков. Проведение импульсов от предсердий к желудочкам через АВ-узел также происходит нестабильно, что приводит к появлению хаотичного и частого нерегулярного желудочкового ритма (тахисистолическая форма), что приводит к застою крови в предсердиях. Вследствие неэффективной работы желудочков и предсердий уменьшается сердечный выброс. В ряде случаев в АВ-узле проведение импульсов от предсердий к желудочкам задерживается, что приводит к брадисистолической или нормосистолической форме.
В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя предсердная экстрасистолия и/или пробежки предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической). 
1.4 Клинические проявления фибрилляции предсердий
Мерцательная аритмия может сопровождаться, в зависимости от формы аритмии (постоянная или приступообразная) и восприимчивости больного, как клиническими симптомами, так и протекать бессимптомно даже у одного и того же больного. Аритмия может проявиться впервые тромбоэмболическими осложнениями или нарастанием хронической сердечной недостаточности. Большинство больных жалуется на перебои в работе сердца, ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или «полуобморочное состояние». Большинство больных предъявляют жалобы на:
перебои в работе сердца;
«клокотания» и/или боль в груди;
резкое увеличение ЧСС;
потемнение в глазах, головокружение (на фоне гипотензии);
общую слабость, предобморочные состояния или обмороки;
одышку и чувство страха во время приступа.
Возможно возникновение синкопального состояния, которое принято называть синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС) -  приступ потери сознания, сопровождающейся резкой бледностью и цианозом, нарушениями дыхания и судорогами вследствие острой гипоксии головного мозга, обусловленной внезапным падением сердечного выброса. Для типичного синдрома МЭС характерна полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа.
Фибрилляция предсердий  может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, вызванным повышенной выработкой натрийуретического пептида. Приступы, длящиеся несколько часов или суток и не проходящие самостоятельно, требуют медицинского вмешательства.
Как правило, фибрилляции предсердий сопутствует та или иная кардиальная патология (чаще это гипертоническая болезнь, ишемическая  болезнь сердца, патология клапанов), наличие которой нередко усугубляет клинические проявления мерцательной аритмии. Многие больные с мерцанием предсердий удовлетворительно переносят эту аритмию, но в целом она снижает функциональный резерв сердца. Особенно неблагоприятное влияние тахисистолическое мерцание предсердий с большим дефицитом пульса. Оно способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности, ухудшению кровоснабжения органов. Стойкое, а особенно пароксизмальное, мерцание предсердий независимо от частоты желудочкового ритма обусловливает склонность к тромбоэмболическим осложнениям в обоих кругах кровообращения. Это связано с пристеночными тромбами, которые легко образуются в растянутых несокращающихся предсердиях. Частицы этих тромбов могут отрываться при сохраняющейся аритмии, но чаще отрыв происходит при восстановлении предсердной систолы — спонтанном или в результате лечения. Тромбоэмболические осложнения особенно часты при мерцании предсердий у больных с митральным стенозом.
1.5.Диагностика фибрилляции предсердий
При физикальном обследовании пациента можно заподозрить фибрилляцию предсердий при наличии следующих данных: беспорядочная аритмическая деятельность сердца, звучность тонов изменчива, неритмичный учащенный пульс. Истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по сердечным тонам, так как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше – что свидетельствует о дефиците пульса, колебания АД. Такая симптоматика позволяет заподозрить мерцание предсердий, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать электрокардиограмму. ЭКГ – является основным и высокоинформативным методом распознавания ФП. Любую аритмию, имеющую характерные для ФП признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжительностью более 30 секунд на участке записи ЭКГ, следует рассматривать как фибрилляцию предсердий.
Диагностические признаки ФП, регистрируемые на ЭКГ. (Приложение А)
Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.
Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных малых волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и avF.
Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R -R).
Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
Мерцание предсердий может быть одним из проявлений интоксикации сердечными гликозидами. Развитию его способствует дефицит калия. Вероятность возникновения мерцания предсердий у практически здоровых лиц, у которых отсутствуют заболевания сердца и серьезные метаболические нарушения, даже в условиях чрезвычайного стресса очень мала. В подобных случаях надо тщательно исключать синдром слабости синусного узла, вариант синдрома преждевременно го возбуждения желудочков, алкогольный эксцесс.
Для диагностики фибрилляции предсердий так же используют эхокардиографию – обязательный метод обследования больных с мерцательной аритмией. Эхокардиографию выполняют для выявления структурной патологии сердца (например, увеличения размеров левого предсердия, нарушений движения стенок левого желудочка, свидетельствующих о перенесенной или имеющейся ишемии, пороках клапанов, кардиомиопатии) и дополнительных факторов риска инсульта (например, стаз крови в предсердиях или тромбы, атеросклеротическое поражение аорты). Предсердные тромбы более часто встречаются в ушках предсердий, где их легче выявить при использовании чреспищеводной, а не трансторакальной эхокардиографии.
Еще одним, но не менее важным методом обследования больных с фибрилляцией предсердий является электрофизиологическое исследование сердца. ЭФИ – позволяет установить механизм аритмии и определить уровень нахождения аритмогенной зоны.
1.6 Дифференциальный диагноз фибрилляции предсердий
Дифференциальный диагноз фибрилляции предсердий иногда приходится проводить с синусовой аритмией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и желудочковой пароксизмальной тахикардией.
Распознать фибрилляцию предсердий при аускультации сердца труда не составляет. Аускультативно выслушиваются беспорядочные сокращения, с хлопающим тоном неодинаковой звучности, нескоординированный пульс.
Весьма демонстративны изменения электрокардиограммы (ЭКГ). При фибрилляции предсердий все интервалы R-R имеют разную продолжительность, совпадая лишь случайно, а комплексы QRS - разную амплитуду (электрическая альтернация). Зубец Р отсутствует. Диастолический отрезок насыщен частыми нерегулярными волнами f, отражающими беспорядочное возбуждение (ундуляцию) отдельных мышечных пучков предсердий.
При трепетании предсердий в отведениях III и avF диастолический интервал имеет характерный "пилообразный" рисунок. В отведениях V1 и V2, достаточно четко дифференцируются и сосчитываются следующие с большой частотой предсердные волны f. При неправильной форме трепетания, как и при фибрилляции, желудочковые активации хаотичны. При правильной форме интервалы R-R одинаковы, а каждому комплексу QRS предшествует постоянное число предсердных волн - две, три и т.д. (правильная форма трепетания 2:1, 3:1 и т.д.).
В случаях трепетания 1:1 или 2:1, которые сопровождаются особенно высокой частотой желудочковых сокращений (активации), опознание волн f бывает затруднено и электрокардиограмма (ЭКГ) напоминает таковую при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. С целью дифференциальной диагностики используют один из приемов рефлекторной стимуляции вагуса, пытаясь, замедлив проводимость, изменить соотношение предсердных и желудочковых активации на 3:1 или 4:1 и тем самым облегчить идентификацию волн f, а, следовательно, и уточнить форму аритмии.
Нужно учитывать, что при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии ритм несколько не регулярен, комплекс QRS всегда уширен больше 0,12 с., деформирован. Однако если мерцательная аритмия сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или с аберрантным желудочковым проведением, форма комплекса QRS мало помогает в дифференциальном диагнозе. Иногда при частом желудочковом ритме блокада атриовентрикулярного узла на фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса или внутривенного введения аденозина может помочь обнаружить предсердную активность.
Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о суправентрикулярном характере тахикардии (синусовой или предсердной пароксизмальной) и позволяет отвергнуть и желудочковую пароксизмальную тахикардию, и мерцание предсердий. В дифференциальном диагнозе следует учитывать характер ритма. Ритм при желудочковой тахикардии может быть несколько нерегулярным. В таких случаях дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией и аберрантными комплексами или с сопутствующей блокадой ножки особенно труден при большой частоте сердечных сокращений
Поскольку наиболее частыми причинами  мерцательной аритмии  являются митральный стеноз, кардиосклероз и тиреотоксикоз, дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится между этими состояниями.
1.7. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе при фибрилляции предсердий
Тактика лечения пациентов с ФП включает в себя:
Контроль ритма желудочков;
Восстановление и поддержание синусового ритма;
Предотвращение осложнений в виде сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболии.
Наиболее важными причинами для восстановления сердечного ритма являются уменьшение симптомов, улучшение гемодинамики, снижение риска тромбоэмболических осложнений и предупреждение ремоделирования предсердий. Следует помнить, что спонтанное восстановление синусового ритма сердца отмечают у 50% больных с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий, однако при наличии тяжелых проявлений заболевания во избежание осложнений необходимо оказание неотложной медицинской помощи.
Существует две тактики лечения ФП на догоспитальном этапе, к ним относятся медикаментозная (с помощью антиаритмических препаратов) и электрическая кардиоверсия. Приоритетной целью обоих является восстановление синусового ритма. Однако частота восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов ниже, чем при электрической кардиоверсии, но для лекарственной кардиоверсии не требуется применение седативных препаратов или наркоза.
На этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму ФП, необходимо решить несколько достаточно сложных вопросов:
Нуждается ли данный больной в восстановлении синусового ритма, или ему требуется медикаментозная коррекция ЧЖС (учитывается форма ФП, ее длительность).
Оценить безопасность восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков сердца, тяжелых органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда), заболеваний щитовидной железы (гипер - и гипотиреоз), наличие и тяжесть ХСН.
Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то нужно ли это делать на догоспитальном этапе, либо эта процедура должна проводиться в плановом порядке в стационаре после необходимой подготовки.
Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления: медикаментозная или электрическая кардиоверсия или электроимпульсная терапия.
Показанием к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе является длительность пароксизма фибрилляции предсердий менее 48 часов.
При всех других формах ФП, требующих проведения неотложной терапии, не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе. Целью оказания неотложной помощи при ФП более 48 часов будет являться контроль ЧСС.
1.7.1. Медикаментозная кардиоверсия
Фармакологическая или медикаментозная кардиоверсия заключается во внутривенном введении антиаритмических препаратов, под строгим мониторированием состояния пациента. Частота восстановления синусового ритма при применении антиаритмических препаратов ниже, чем при применении электроимпульсной терапии, но в случае с медицинской кардиоверсией не требуется премедикация и облегчается выбор препаратов для длительной профилактики рецидивов ФП. Если эта попытка терпит неудачу прибегают к электрической кардиоверсии.
Препараты, используемые для медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе при пароксизме ФП давностью менее 48 часов.
Амиодарон (Кордарон) (ААП III класса (ингибитор реполяризации)). Препарат вводят -150-300 мг в/венно струйно в разведении 10 мл 5% глюкозы, при отсутствии эффекта 300-600 мг в/венно капельно разведя в 250 мл 5% глюкозы.
Показания:
мерцательная аритмия и трепетания предсердий;
суправентрикулярные аритмии;
приступы рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
угрожающие жизни желудочковые аритмии (в том числе желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
Противопоказания:
синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия и синоатриальная блокада, при отсутствии кардиостимулятора - риск остановки синусового узла);
атриовентрикулярная блокада II-III степени, двух- и трехпучковые блокады;
выраженная артериальная гипотензия;
нарушение функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз);
одновременный прием с препаратами, которые могут удлинять интервал QT и вызывать развитие пароксизмальных тахикардии, включая полиморфную желудочковую тахиаритмию типа «пируэт».
Прокаинамид (Новокаинамид) (ААП 1 А класса) – вводят внутривенно медленно со скоростью 20-30 мг/мин под контролем АД и ЭКГ до максимальной дозы 15мг/кг. На догоспитальном этапе дозу желательно не превышать 1000 мг (10 мл 10% раствора).
Вводить препарат в горизонтальном положении, 1 доза не более 400 мг.
При уширении комплекса QRS и удлинении интервала QT, снижении АД - введение препарата прекращают.
В случае появления нарушений внутрижелудочковой проводимости  (QRS>0,12 с) немедленно вводят натрий гидрокарбонат 4% раствор в дозе 50-100 мл в/в струйно (снимает токсическое действие новокаинамида на систему Гиса-Пуркинье).
Показания:
Пароксизмальная тахикардия;
Экстрасистолия ;
Мерцание предсердий.
Противопоказания:
а) AV блокада II-III степени;
b) трепетание или мерцание желудочков;
с) аритмии на фоне интоксикации сердечными гликозидами;
d) бронхиальная астма;
e) декомпенсированная ХСН;
f) удлинение интервала QT, QRS >0,12 c.
Пропафенон (Ритмонорм) (ААП IС класса) – вводят внутривенно медленно (в течение 3-5 мин) в дозе 1-2 мг/кг массы тела под контролем АД и ЭКГ.
Показания:
Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии;
пароксизмальные нарушения ритма, а т.ч. мерцание и трепетание предсердий, WPW-синдром, предсердно-желудочковая re-entry тахикардия.
Противопоказания:
интоксикация дигоксином;
тяжелые формы ХСН в стадии декомпенсации;
кардиогенный шок;
выраженная брадикардия;
СА-блокада, блокада ножек пучка Гиса, АV-блокада II-III степени;
синдром слабости синусового узла, синдром «тахи-бради».
Прокаинамид и Пропафенон показаны при сохраненной сократительной функции миокарда. При наличии СН, кардиомегалии – препаратом выбора будет являться Амиодарон.
При постоянной форме ФП, а также ФП давностью пароксизма более 48 часов, сопровождающейся тахисистолией желудочков на догоспитальном этапе целесообразно ограничиться медикаментозной терапией, направленной на урежение ЧСС, уменьшения признаков ЛЖН, коррекции АД и последующей госпитализацией пациента.
Рекомендации по контролю ЧСС:
В отсутствие WPW-синдрома, для замедления ЧЖС рекомендуется в/венное введение β-блокаторов или БМКК.
У лиц с СН или артериальной гипотонией рекомендуется введение сердечных гликозидов или амиодарона.
У пациентов с WPW- синдромом препаратами выбора являются ААП I класса или амиодарон.
Противопоказаны препараты – β-блокаторы, верапамил, дигоксин и АТФ при сочетании ФП и WPW-синдрома.
Средства для контроля ЧСС на догоспитальном этапе:
Метопролол (Беталок) – 12,5 - 25 мг внутрь или 5 мг в/венно;
Верапамил 5 мг в/вено;
Дигоксин – 0,25 мг в/вено.
1.7.2. Электроимпульсная терапия
Электроимпульсная терапия – эффективный метод восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий.
Электроимпульсная терапия собирательное название методов лечения ФП, включающее в себя электрическую кардиоверсию и дефибрилляцию. Электрической кардиоверсией принято называть нанесение разряда постоянного тока в проекции сердца, синхронизированное с комплексом QRS на ЭКГ, а дефибрилляцией — нанесение несинхронизированного разряда.
Преимуществом электрической кардиоверсии является то, что синхронизация с комлексом QRS позволяет не допустить попадание разряда в «уязвимый период» сердечного цикла. Такое попадание сопряжено с высокой вероятностью развития фибрилляции желудочков, поэтому электрическая кардиоверсия является приоритетным методом при электроимпульсной терапии.
Существует два стандартных варианта расположения электродов: переднебоковой и переднезадний (Приложение Б). В некоторых исследованиях было установлено, что при переднезаднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при переднебоковом. Антифибрилляторный механизм ЭКВ обусловлен одновременной деполяризацией «критического» числа кардиомиоцитов, возникающей после нанесения электрического разряда, что приводит к прерыванию циркуляции возбуждения re-entry и восстановлению контроля над частотой водителя ритма I порядка - синоатриального узла.
Показаниями к проведению неотложной электроимпульсной терапии является ФП сопровождающаяся высокой частотой ритма желудочков, которая не поддается медикаментозному контролю и ФП с нестабильной гемодинамикой, проявлением сердечной недостаточности или сохраняющейся ишемией миокарда, так же ФП в сочетании с WPW-синдромом. Проводится с целью купирования симптомов и восстановления гемодинамики.
Элетрокардиоверсия противопоказана пациентам при передозировке сердечными гликозидами.
Успех электрической кардиоверсии заключается в прекращении ФП, что подтверждается наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р после нанесения электрического разряда. Осложниться электрическая кардиоверсия может тромбоэмоболиями (1-2%), аритмиями и ожогами кожи.
Методика проведения дефибрилляции при ФП:
Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора (электрическая кардиоверсия) составляет 120 Дж, при использовании-не-синхронизированного.-.200-Дж.
Контроль сердечного ритма.
Ввести больного в медикаментозный сон: Диазепам 10 мг в/в, Кетамин 0,5 мг/кг в/в
Синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного).
Провести дефибрилляцию (при трепетании предсердий и монофазной форме импульса, мощность разряда - 120 Дж).
Если дефибрилляция оказывается неэффективной, то следует изменить положение электродов и повторить дефибрилляцию.
При неэффективности первого разряда, мощность энергии увеличивается до 360 или 400 Дж.
Перед повторным разрядом целесообразно в/в введение амиодарона в дозе 300 мг.
Рецидив ФП после кардиоверсии:
Факторы, предрасполагающие к рецидиву ФП, включают:
возраст;
длительность ФП перед кардиоверсией;
число предыдущих рецидивов;
увеличение размера левого предсердия или снижение его функции;
наличие коронарной болезни сердца;
заболевания легких;
митральный порок сердца;
предсердные экстрасистолы, возникающие с различными интервалами, более высокая ЧСС и вариабельность проведения в предсердиях также повышают риск рецидива ФП.
Лечение антиаритмическими препаратами (ААП), такими как амиодарон, пропафенон перед кардиоверсией увеличивает вероятность восстановления синусового ритма.
Показания к госпитализации:
Впервые выявленная ФП.
Пароксизмальная ФП, при безуспешности медикаментозной кардиоверсии.
Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.
При развитии осложнений антиаритмической терапии.
Часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора антиаритмической терапии).
При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции медикаментозной терапии).
РАЗДЕЛ 2
ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Сбор анамнеза
Обязательные вопросы:
1.Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца? Важно узнать, как перебивается сердце, что при этом ощущает пациент, постоянно ли он ощущает перебои или же это ощущается единично.
2.Как давно возникло это ощущение? Может ли он назвать точное время и день начала данного состояния.
3.Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?
4.Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца? Если ощущается боль необходимо уточнить локализацию, характер и наличие иррадиации боли.
5.Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы? Важно узнать, в целях определения дальнейшей тактики в отношении пациента.
6.Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?
7.Какие ЛС пациент принимает в последнее время? Часто причиной аритмий являются лекарственные препараты, обладающие собственной аритмогенной активностью. В первую очередь это относится к сердечным гликозидам и диуретикам.
8.Были ли подобные пароксизмы ранее, и чем они купировались? Необходимо определить для выбора эффективной тактики ведения пациента.

2.2 Объективные данные
1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
2.Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.
3.Исследование пульса: характеристика, подсчёт пульса пальпаторно и подсчет ЧСС аускультативно в течение 60 секунд для определения дефицита пульса.
4.Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.
5.Пальпация: исследование верхушечного толчка.
6.Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких.
7.Измерение АД.
2.3 Данные инструментальных методов обследований
1) Регистрация и расшифровка ЭКГ
Оценка сердечного ритма (Приложение В);
Подсчет ЧСС;
Диагностика типа нарушения ритма ;Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихорадки, потери сознания.
2) Проведение пульсоксиметрии SpO2: В норме насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) – 95%-100%
2.4 Алгоритм оказания скорой и неотложной медицинской помощи.
1)Фибрилляция предсердий до 48 часов
Объем медицинской помощи:
ЭКГ (ЭКП)
Амиодарон 150 - 300 мг в/венно или Метопролол 5 мг в/венно
При отсутствии эффекта:
Амиодарон 300 - 600 мг в/венно капельно
Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно
Тактика
Актив на «03» через 2 часа без предложения госпитализации при некупированном «привычном» пароксизме на квартире
Госпитализация с актива в случае продолжающегося пароксизма фибрилляции предсердий. Транспортировка на носилках.
При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП
Обоснование тактики:
Амиодарон 150-300 мг в/венно вводится с целью попытки восстановления синусового ритма, так как он является антиаритмиком. Но учитывая особенности его фармакодинамики, начало антиаритмического действия развивается через 8—12 ч. Антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, тиреотропным и гипотензивным действием. Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы миокарда; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов; увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, атриовентрикулярного (AV) узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмиков I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса).
Его следует применять с осторожностью в отношении лиц с заболеванием щитовидной железы, так как в его состав входит йод. Содержание йода составляет около 37% молекулярной массы препарата.
Метопролол 5 мг в/вено – относится к кардиоселективным блокаторам β-адренорецепторов. Обладает гипотензивным, антиангинальным и антиаритмическим действием. Урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда.
Гепарин натрия 4000 ЕД – антикоагулянт прямого действия, вводится с целью предотвращения образования тромбов, во время мерцательной аритмии, так как высокая активность предсердий приводит к их образованию.
2)Фибрилляция предсердий давностью более 48 часов.
Объем медицинской помощи: Не стремиться купировать приступ
Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно
Тактика:
Госпитализация через приёмное отделение Транспортировка на носилках.
При отказе госпитализации – актив в ЛПУ.
Обоснование тактики:
При пароксизме давностью более 48 часов, не целесообразно купировать приступ на догоспитальном этапе. Это связано с пристеночными тромбами, которые образуются в растянутых несокращающихся предсердиях. Частицы этих тромбов могут отрываться при сохраняющейся аритмии, но чаще отрыв происходит при восстановлении предсердной систолы — спонтанном или в результате лечения. Поэтому для того чтобы восстанавливать синусовый ритм, необходимо проведение длительной антикоагуляционной терапии. Гепарин натрия 4000 МЕ вводится в целях предотвращения образования тромбов и начала антикоагуляционной терапии.
ВЫВОДЫ
На основании рассмотренного теоретического материала можно сделать следующие выводы:
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной значимой патологией сердечного ритма.
Распространенность фибрилляции предсердий среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста.
Кроме пожилого возраста, к факторам риска мерцательной аритмии относятся органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее возникновения в среднем в 3-5 раз.
Чаще всего осложнения мерцательной аритмии проявляются в форме сердечной недостаточности и тромбоэмболии
Клиническая картина разнообразна, но имеет ряд патогномоничных признаков, которые имеют ключевое значение в диагностике и постановке диагноза мерцательная аритмия.
Диагностика на догоспитальном этапе при правильной интерпретации собранных жалоб, данных анамнеза, объективных данных и данных инструментального исследования, не составляет труда.
Тактика ведения пациента на догоспитальном этапе зависит от длительности пароксизма. При пароксизме давностью до 48 часов: ведущая цель – попытка восстановления синусового ритма, при пароксизме давностью более 48 часов: начало антитромботической терапии и контроль частоты желудочковых сокращений, без попытки к восстановлению ритма на догоспитальном этапе.
ГЛАВА 2
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ (ПРАКТИЧЕСКАЯ) ЧАСТЬ
РАЗДЕЛ 1 ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подстанция № 7 введена в эксплуатацию и оперативное управление в 1958 году. С 1998 года размещается в новом, современном, благоустроенном трехэтажном здании, построенному по одному и типовых проектов. Расположена по адресу улица Саморы Машела, дом 10 Район - Обручевский (ЮЗАО). Относится к 7 региональному объединению.
На первом этаже расположены: диспетчерская, кабинет амбулаторного приема, помещения для хранения оборудования, комната для водителей, комнаты для хранения спецодежды, раздевалки, санузел, комната для дезинфекции отходов, комната для приема пищи.
На втором – комнаты отдыха дежурной смены, комната психологической разгрузки, столовая.
На третьем – кабинеты администрации, конференц-зал, аптека.
На подстанции дислоцировано 26 бригад скорой помощи:
2 специализированные педиатрические бригады (с суточным графиком работы);
11 общепрофильных выездных бригад СМП с суточным графиком, в том числе 2 постовые, которые несут круглосуточное дежурство на МКАД – 41 км;
10 общепрофильных выездных бригад СМП с полусуточным графиком;
3 общепрофильные фельдшерские выездные бригады СМП, закрепленные за отделом госпитализации.
Бригады СМП дислоцированные на подстанции № 7 оказывают скорую медицинскую помощь в ЮЗАО, ЮАО, а так же в других округах Москвы, в зависимости от нахождения свободной бригады, ближайшей к месту вызова.
Подстанция в среднем выполняет 270-300 вызовов в сутки.
Все бригады оснащены согласно приказу от 20.04.2014 года № 2541 «Об оснащении выездных бригад скорой медицинской помощи и комнаты амбулаторного приема».
На территории обслуживания располагаются 6 поликлиник для взрослого населения и 5 для детского населения, несколько крупных научно-исследовательских институтов (НИИ АПИ, НИИ «Титан», институт биоорганической химии), высших учебных заведений (РУДН, академия МВД, Геолоразведочный Университет, МГУ им Пирогова), Детская Клиническая Больница, Центр планирования семьи и репродукции.
Статистические показатели работы подстанции № 7 ССиНПМ им. А.С. Пучкова.
Всего за 2015 в городе Москве бригадами СМП было совершено 3 998 428 вызовов.

Диаграмма 1 – Распределение вызовов по нозологиям
Как видно из диаграммы № 1, самое большое количество вызовов было совершено по поводу сердечнососудистых заболеваний - 865970 случаев, 711977 выездов было совершено по поводу заболеваний дыхательной системы, далее в убывающем порядке вызовы по поводу неврологических заболеваний, заболеваний пищеварительной системы, травм, инфекционных и урологических заболеваний.
На подстанции № 7 СС и НМП им. А.С. Пучкова было сделано 50173 вызовов.

Диаграмма 2 –соотношение количества выездов на станции скорой помощи и выездов подстанции №7.
Анализируя данные диаграммы № 2 получается, что доля выполненных выездов бригад подстанции №7 составляет 1,3 % от общего количества выездов по городу Москве.

Диаграмма 3 – Количество госпитализированных пациентов в стационар
Анализ диаграммы № 3 показывает, что только 18 % пациентов госпитализировано, остальным оказана помощь на месте, это является свидетельством достаточно высокого уровня оказания неотложной помощи.

Диаграмма 4 – Распределение госпитализированных пациентов по коду
Из диаграммы № 4 видно, что количество пациентов госпитализированных по коду 13 (госпитализация из дома) в 2 раза превышает количество пациентов, госпитализированных из стационара в стационар (код 21)

Диаграмма 5 – Количество госпитализированных пациентов в травмапункт
Как видно из диаграммы 5 – 6,5 % пациентов было госпитализировано в травмпункт.
За 2015 года на подстанции № 7 ССиНПМ им. А.С. Пучкова было пролечено 925 пациентов с диагнозом Фибрилляция и трепетание предсердий.

Диаграмма 6 – Количество пролеченных пациентов с диагнозом фибрилляция и трепетание предсердий
Диаграммы № 6 показывает, что количество вызовов с диагнозом фибрилляция и трепетание предсердий составило 2,2%, эта информация соответствует статистическим данным распространенности ФП в общей популяции.

Диаграмма №7 – Количество госпитализированных пациентов с диагнозом ФП
Из диаграммы № 7 следует, что количество госпитализированных пациентов с диагнозом Фибрилляция и трепетание предсердий составило 23,8%.
1.2 Характеристика деятельности студента
За время прохождения преддипломной практики было совершено 92 выезда с линейной бригадой СС и НМП.
Таблица 1 - Количество пролеченных пациентов и количество госпитализаций по основным нозологиям во время прохождения преддипломной практики
Наименование болезни Количество обращений Доставлено в стационар
Сердечно-сосудистые заболевания
Гипертоническая болезнь 12 4
Нарушение проводимости 2 1
Нарушение ритма 11 5
Пароксизмальная тахикардия 1 0
Расслаивающая аневризма аорты 1 1
Всего 27 11
Хирургическая патология
Острый панкреатит 4 4
Острый холецистит 1 1
Острый аппендицит 3 3
Острый гастрит 1 0
Паховая грыжа 1 1
Кишечная колика 2 0
Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей 1 1
Пневмоторакс 1 1
Гидроторакс 1 1
Всего 15 12
Продолжение таблицы 1
Травмы и несчастные случаи
Ушибы, переломы 5 4
Ножевое ранение 1 1
ДТП 1 1
Ожог 1 0
Всего 8 6
Терапевтические заболевания
Пневмония 3 3
Бронхиальная астма 4 1
Гипогликемия 3 0
ОРВИ 3 0
Ангина 3 0
Острая аллергическая реакция 2 1
Онкология 2 0
Бронхит 1 0
Всего 21 5
Неврологические заболевания
ОНМК 3 3
Остеохондроз 6 0
Обморок 3 0
Эпилепсия 1 0
Мигрень 2 0
Расстройство вегетативной нервной системы 1 0
Всего 17 3
Продолжение таблицы 1
Офтальмология и оториноларингология
Носовое кровотечение 2 0
Всего 2 0
Урология
Острая задержка мочи 2 0
Всего 2 0


Диаграмма 8– сводная диаграмма количества пациентов по группам заболеваний за время прохождения преддипломной практики.
Диаграмма № 8 свидетельствует о том, что наибольшее количество вызовов приходится на группу сердечно-сосудистой патологии – 27 вызовов. 21 вызов – по поводу терапевтической патологи. По поводу хирургической патологии было 15 вызовов. Далее по убыванию: неврологические -11, травма и несчастные случаи – 8, и по 2 вызова пришлось на группы офтальмологии и оториноларингологии, а так же урологии.

Диаграмма 9 – Возрастной состав пролеченных пациентов
Диаграмма № 9 демонстрирует, что наибольшее количество вызовов приходится на возраст 45-60 лет – 25%. По 15% приходится на возрастные группы 19-25 лет и старше 70. 13% вызовов были от пациентов 25-45 лет.

Диаграмма 10 – Количество госпитализированных больных за время прохождения преддипломной практики
Из диаграммы № 10 видно, что за время преддипломной практики было госпитализировано 37 пациентов – 40%. Данный показатель несколько выше показателей госпитализации по подстанции.

Диаграмма 11 – сводная таблица госпитализаций пациентов по группам заболеваний за время прохождения преддипломной практики.
Из диаграммы 11 следует, что наибольшее количество госпитализаций пришлось на группу хирургических заболеваний – 12. 11 госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Госпитализаций по поводу травм и несчастных случаев – 6. Далее по убыванию терапевтическая группа – 5 госпитализаций, неврологическая группа – 3 госпитализации. Пациентам, вызвавшим по поводу группы заболеваний офтальмологии и оториноларингологии, а так же урологии госпитализации не потребовалось.
За время прохождения преддипломной практики было совершено 11 выездов к пациентам с нарушением ритма, 5 из которых госпитализированы. Из 11 пациентов с нарушениями ритма шесть вызовов по поводу фибрилляции предсердий.
Сергеев А.П. 84 года. ИБС, Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, нормосистолический вариант. Пароксизм давностью до 48 часов. Купирован в присутствии бригады СМП.
Павлова А.Е. 86 лет. ИБС, Мерцательная аритмия пароксизмальная форма, тахисистолический вариант. Пароксизм давностью до 48 часов. Купирован по приезду второй бригады, прибывшей на актив через 2 часа.
Чижова Г.П. 78 лет. ИБС, Мерцательная аритмия, впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии давностью до 48 часов. Пароксизм купирован в присутствии бригады СМП по приезду в стационар.
Шипов С.С. 57 лет, ИБС, ПИКС, Мерцательная аритмия. Пароксизм давностью до 48 часов. Пароксизм купирован в присутствии бригады СМП.
Копылова Ю.М. 94 года. ИБС, ОКС без подъема ST. Мерцательная аритмия, впервые выявленная. Пароксизм неизвестной давности. Госпитализация в терапевтическое отделение.
Новицкая Т.Н. 58 лет. Мерцательная аритмия, пароксизм давностью более 48 часов. Госпитализация в терапевтическое отделение.
РАЗДЕЛ 2 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА НА ВЫЗОВЕ У ПАЦИЕНТА С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
Время поступления вызова на пульт 18:13
Время прибытия бригады к пациенту 18:19
Повод для вызова: Ощущение частого неритмичного сердцебиения.
Анкетные данные пациента: Павлова Алевтина Евгеньевна, 86 лет
Жалобы: со слов больной её беспокоит ощущение учащенного, неритмичного сердцебиения. Сердцебиение началось около 6 часов назад, внезапно, в покое, на фоне полного здоровья. Других жалоб больная не предъявляет.
Анамнез: со слов больной она страдает ИБС, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, гипертонической болезнью и остеохондрозом позвоночника. О других своих заболеваниях больная не осведомлена. Аллергоанамнез: не отягощен. Гинекологический анамнез: менопауза более 30 лет. Наличие на момент осмотра каких-либо выделений из половых путей больная отрицает.
Эпидемиологический анамнез: со слов больной в течение года она Россию не покидала, контакты с инфекционными, лихорадящими больными отрицает. Употребление недоброкачественных продуктов питания, необработанного молока или воды, домашних колбас или консервов отрицает. Укусы насекомыми или животными отрицает. Проведение гемотрансфузий и инвазивных вмешательств отрицает.
Со слов больной она страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий около 5 лет, в течение этого времени отмечает у себя частые (не реже 1-2 раз в месяц) пароксизмы купируемые бригадами СМП или в стационаре. Принимает назначенные, метопролол, кардиомагнил, тромбо асс и панангин не регулярно Сегодня какие-либо лекарственные препараты не принимала.
Объективные данные: Общее состояние ср.тяжести, Сознание: ясное,
Глазго 15 баллов. Положение: активное
Кожные покровы: сухие, обычной окраски,
Сыпь: не обнаружена, зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, Лимфоузлы: не увеличены, Пролежни: не обнаружены Отеки: не обнаружены t° C 36,7 СОрганы дыхания: ЧДД 19 в мин., патологическое дыхание: нет
Перкуторный звук: легочный, над всей поверхностью легких Аускультативно: везикулярное. Хрипы: хрипы не выслушиваются,
крепитация не выслушивается
Кашель, Мокрота: кашля нет, мокроту не выделяет
Органы кровообращения: пульс 100 в мин, аритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 140 ударов в минуту, дефицит пульса: 40.
АД: 160/90 мм.рт.ст. привычное: 130/80 мм.рт.ст, максимальное: 150/90 мм.рт.ст.
Тоны сердца приглушены, Шум не выслушивается. Акцент II тона на Аорте
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый, ориентирован по средней линии. Глотание не нарушено.
Живот форма: правильный, мягкий, напряжен в: не напряжен, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не определяются.
Перистальтика: выслушивается, Печень: не увеличена, Селезенка не пальпируется
Рвота (частота): отрицает. Стул (консистенция, частота): со слов, оформлен, 1 раз в день. Последняя дефекация сегодня утром, стул оформлен, коричневый. Газы отходят.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: контактна, ориентирована
Чувствительность: не нарушена,D=S, Речь внятная.
Зрачки OD =OS, обычные. Фотореакция живая, Нистагм: не обнаружен
Асимметрия лица нет_, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) _нет_,
Очаговые симптомы: _не обнаружено. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные.
Координаторные пробы: в позе Ромберга пошатывается, пальцевая и пяточно-коленная пробы умеренно нечеткие с обеих сторон
Мочеполовая система: со слов, мочеиспускание свободное, безболезненное, до 4-5 раз в сутки.
Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон
Status localis: при осмотре больной видимых повреждений не обнаружено
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)
Глюкоза крови 5,0 мм/л,
Пульсоксиметрия: Sp02 95%, пульс 100 в минуту.
ЭКП – фибрилляция предсердий ЧСЖ 100-150 в минуту. ЭОС отклонена влево. По сравнению с архивными ЭКГ за 2014 год, в настоящее время без отрицательной динамики.
Диагноз с обоснованием:
ИБС: Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант. Пароксизм давностью до 48 часов.
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза: В анамнезе у больной пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Данный пароксизм начался за 6 часов до приезда бригады СМП.
Жалоб: на ощущение учащенного, неритмичного сердцебиения.
Объективных данных: ЧСС 140 ударов в минуту, ритм неправильный дефицит пульса: 40.
Данных ЭКГ – ритм не синусовый, зубец P отсутствует во всех отведениях, вместо зубцов P в отведении V1 регистрируется малая f-волна. Интервалы R-R разные по продолжительности, частота сердечных сокращений для желудочков 100-150 в минуту. Комплексы QRS нормальные, длительностью до 0,1 секунды. Сегмент S-T на изолинии, зубец T положительный ЭОС отклонена влево.
Дифференциальный диагноз с обоснованием:
Дифференциальная диагностика проводилась с неправильной формой трепетаний предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.
Данные, говорящие в пользу фибрилляции предсердий:
Анамнез: пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
Данные инструментального исследования: на ЭКГ отсутствие зубцов Р во всех отведениях, разные интервалы R-R, наличие малой f-волны в отведении, неизмененный комплекс QRS – 0,10 с.
Наличие дефицита пульса.
Для неправильной формы трепетания предсердий ведущим электрокардиографическим признаком являются “пилообразные” предсердные волны «F», которые хорошо визуализируются, с наибольшей амплитудой в отведениях II, III, aVF, V1, V2. Количество волн F между комплексами QRS колеблется.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия характеризуется несколько не регулярным ритмом, комплекс QRS всегда уширен больше 0,12 с., деформирован.
Для пароксизмальной наджелудочковой тахикардий характерен регулярный ритм с небольшим колебанием частоты, частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий. Зачастую предсердные сокращения сливаются с комплексом QRS, это свидетельствует о высокой частоте сердечных сокращений, но при высокой ЧСС сохраняется правильный ритм и отсутствует дефицит пульса.
Оказанная помощь и ее эффективность:
С первой попытки, без технических сложностей произведена катетеризация vena medialis cubitalis слева интравенозным катетером B|Braun Vasofix Safety 20 G. Продолжена пульсоксиметрия.
Внутривенно, медленно, дробно в течение 10 минут введено Sol. Cordaroni 300 mg + Sol. Glucosae 5% - 10,0 ml, после введения через 15 мин какой-либо динамики в состоянии больной не отмечено.. Начато внутривенное капельное введение Sol. Cordaroni 450 mg + Sol. Glucosae 5% - 250,0 ml. со скоростью 60 капель/мин. Состояние больной после терапии остается средней тяжести. Больная ощущает перебои в работе сердца, учащение сердцебиения. При повторном снятии ЭКГ через 2 мин после введения кордарона, сохраняется фибрилляция предсердий, ЧСЖ 90-120 в минуту, Ps-90, дефицит пульса – 3 0, АД 140/90 мм.рт.с., ЧДД 17 в минуту, Sp02 95%.
Через 15 минут: ЭКГ – фибрилляция предсердий ЧСЖ 75-100 в минуту. ЭОС отклонена влево. Данных за острую коронарную патологию не обнаружено. Пульс – 80, Дефицит пульса – 20, ЧДД – 17, SPO2=95%, АД 140/90 мм.рт.ст.
Больная в состоянии средней тяжести, без признаков нарушения гемодинамики оставлена на месте, с целью динамического наблюдения передан актив на 03 через 2 часа.

ВЫВОДЫ
В данном случае, постановка диагноза не представлялась затруднительной. Медицинская помощь, оказанная пострадавшей, была эффективной и осуществлялась в соответствии с «Алгоритмами оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станций скорой и неотложной медицинской помощи им А.С. Пучкова», разделом «Кардиологии», код диагноза I 48.0.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итоги выпускной квалификационной работы можно сделать вывод о том, что поставленные цели достигнуты.
При написании данной работы, по данным литературы были изучены причины и механизмы возникновения фибрилляции предсердий, клинические проявления, проведен анализ симптоматики и обоснование принципов антиаритмической терапии, выявлены особенности оказания помощи больным с ургентной патологией, т.е. неотложной помощи пациентам с фибрилляцией предсердий фельдшером на догоспитальном этапе.
В ходе выполнения практической части ВКР проведен анализ статистических данных работы подстанции № 7 станции СС и НМП им А.С. Пучкова, по результатам которого можно сделать вывод о том, что наиболее частой патологией являются заболевания сердечнососудистой системы. Эта информация еще раз подтверждает, что заболевания сердечнососудистой системы занимают первое место среди всех заболеваний в РФ. В данной группе патологии нарушения ритма также занимают лидирующие позиции по частоте, при этом одним из самых частых проявлений является фибрилляция предсердий, уступая лишь экстрасистолии, но по клинической важности ее опережая.
Рассмотрены и проанализированы основные направления деятельности фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам с фибрилляцией предсердий:
Грамотно и быстро опросить и осмотреть пациента;
Оценить тяжесть состояния;
Оценить возможность и необходимость попытки восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе;
Решить вопрос о необходимости госпитализации, если да то, в какое отделение: реанимационное или кардиологическое.
Проведен анализ алгоритмов оказания помощи пациентам с фибрилляцией предсердий, рассмотрены показания, противопоказания, побочные явления основных антиаритмических препаратов, рекомендованных для применения.
Анализируя «Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе», можно сделать вывод о том, что «Алгоритмы» составлены целесообразно, так как за время прохождения преддипломной практики я увидела эффективность данного лечения. Но на догоспитальном этапе можно лишь судить об эффективности лечения пароксизма мерцательной аритмии давностью до 48 часов.
В ходе преддипломной практики были проанализированы 4 случая пароксизма фибрилляции предсердий давностью до 48 часов. Из них 2 «привычных» пароксизма были купированы в присутствии первой прибывшей бригады. В случае одного «привычного» пароксизма – терапия проведена первой прибывшей бригадой, пароксизм был купирован через 2 часа по приезду бригады оставленной на «Актив». В случае с впервые выявленным пароксизмом мерцательной аритмии давностью до 48 часов – приступ был купирован по прибытию в ОРИТ, пациент был перенаправлен на госпитализацию в терапевтическое отделение.
Помощь, оказанная пациентам, полностью соответствует «Алгоритмам» оказания неотложной медицинской помощи. Правильность и логичность алгоритма лечения на догоспитальном этапе не вызывает сомнений, что подтверждается эффективностью оказания помощи пациентам с фибрилляцией предсердий. Исключение составляют некоторые пациенты, которым ранее проводилось обследование, в ходе которого была выявлена эффективность купирования пароксизма другим препаратом. Вследствие этого препаратом выбора для купирования пароксизма будет являться другой установленный препарат.
На основании изученных материалов выяснено, что своевременное адекватное лечение улучшает исход, позволяет избежать осложнений фибрилляции предсердий и снизить частоту рецидивирования заболевания и его смертельный исход.
Список использованной литературы:
Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. 2-е изд., испр. и доп. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 227 с.
Белялов Ф.И. Аритмии сердца. – М., 2006. – 352с.
Блащенко Е.Ю. Сравнительный анализ эффективности  антиаритмической  терапии пароксизмальной мерцательной аритмии в возрастном аспекте // Журн. теорет. и практ. медицины. 2005. - Т. 3,№2.-С. 23-26.
 Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г. , Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-816 с.
Верткин А.Л. «Скорая помощь». Руководство для фельдшеров и медсестер. М.:Эксмо,2010.
С. Майерсон, Р. Чаудари. Неотложные состояния в кардиологии. Издательство "БИНОМ. Лаборатория знаний".– 392 с.
С.Ф.Багненко, М.Ш. Хубутия. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство.-Издательская группа. –М.:ГЭОТАР-Медиа» 2015- 800 с.
Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии. М.: Медпрактика-М, 2005. - 251 с.
Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014 – 560с.
Подлесов A.M., Бойцов С.А., Егоров Д.Ф. и др. Мерцательная аритмия. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. - 335 с.
Рекомендации Всероссийского Научного Общества Аритмологов 2013
Руксин В.В. Неотложная кардиология. Руководство для врачей./Руксин В.В. издательская группа.-М.; «ГЭОТАР-Медиа», 2007 – 512 - с.
Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев: Штиинца, 1990
Терещенко С.Н., Буланова Н.А., Косицына И.В. и др. Хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий: особенности лечения // Кардиология. 2003. - Т. 43, № 10. - С. 87-92.
http://www.cardioportal.ru/
Эберт Г. Простой анализ ЭКГ. – М.БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. –-392с
Шевченко Н., Богданова Е., Шуваева Р., Рыжова Г. Мерцательная аритмия // Терапевт. 2005. - № 7. - С. 22-27.
ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А
Сравнение электрокардиограмм, отражающих нормальный синусовый сердечный ритм и фибрилляцию предсердий.
Вариант нормальной ЭКГ.
ЭКГ при фибрилляции предсердий

Приложение БСтандартные варианты расположения электродов.
Переднезаднее расположение электродов.
894715151765
Переднебоковое расположение электродов.
799465113030
-Синусовая аритмия-Экстрасистолия-Мерцательная аритмия-Трепетание предсердий с меняющимся проведением на желудочки-АВ-блокада II степени (Венкебаха)
-Синусовая брадикардияАВ-блокада II степени 2:1, 3:1,-полная АВ-блокада, -замещающие ритмы
-Синусовая тахикардия-Суправентрикулярная тахикардия-Трепетание предсердий с кратным проведением-Желудочковая тахикардия
ЭКГ-диагностика
Нормосистолия
Тахикардия
тахикардия
брадикардия
нормосистолия
Ритм не правильный
Ритм правильный
ЧСС и Пульс(Пальпация и аускультация)
Приложение В Схема оценки сердечного ритма.
Брадикардия


Приложенные файлы

  • docx Osipova 15
    Размер файла: 575 kB Загрузок: 5