20. Контролирующие материалы для итогового контроля знаний умений по теме «Сестринский процесс при боли»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)









Контролирующие материалы для итогового контроля знаний умений по теме «Сестринский процесс при боли»





Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории















Москва 2015










Задача для итогового контроля

Эталон ответа к задаче для итогового контроля























Задача для итогового контроля

Из карты стационарного больного:
Катерина 30 лет поступает в отделение по уходу. Жалобы на сильные почти постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся при малейшем движении, слабость настолько сильную, что «нет сил пошевелить даже пальцем». Катерина болеет около полутора лет. За это время она перенесла неоднократные оперативные вмешательства и несколько курсов химиотерапии. Последний курс химиотерапии был поведен 3 месяца назад. Спустя 2 месяца состояние Катерины стало прогрессивно ухудшаться усилились боли в костях, из-за которых Катерина не может самостоятельно изменить положение тела, осуществить физиологические отправления, личную гигиену. При перемещении требуется помощь 2х человек. Потеря независимости очень угнетает пациентку и часто она бывает несдержанна с медперсоналом отделения.

Первичная оценка состояния пациента:
Рост 170 см, вес 47 кг, кожа сухая Т0- 37,2 С, ЧДД 22 в мин, ЧСС 90 в мин регулярный, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм. рт. ст.

Пациентка оценивает различные компоненты боли следующими баллами
Показатель
Оценка показателя пациентом

1. Сила (интенсивность) болевых ощущений.
Силу боли пациент определяет равной 6 баллам

Длительность болевых приступов.
Общая длительность болевых приступов составляет 15 часов в сутки- 6 баллов

Частота возникновения боли.
Частота возникновения боли 8 раз в сутки

Локализация (кол-во и\или площадь зон тела, где ощущается боль).
Боли в позвоночнике – 5 баллов

Сила вегетативных проявлений
Вегетативные проявления не выражены – 1 балл

Сила влияния провоцирующих факторов (физических, психических, прочих).
Боль усиливается после перемещения. Силу влияние провоцирующих факторов пациент оценивает на 8 баллов.

Сила аффективного компонента боли (депрессия, тревожность, прочие проявления).
Болевые приступы сопровождаются несдержанностью – 6 баллов

Сила социальной дезадаптации (ограничение трудовой, бытовой, прочих видов активности).
При приступе боли пациентка занимает вынужденное положение, не хочет разговаривать с окружающими его людьми. – 8 баллов


Кожные покровы бледные, сухие, истончены. Конечности обычной теплоты и чувствительности. Одышка и кашель не беспокоят. Никогда не курила. Кислород врачом не назначен. Боль уменьшается в положении на левом боку, но самостоятельно изменить положение тела не может. Водный баланс не определялся. Мочеиспускание 2 раза в сутки утром и вечером, безболезненное. Самостоятельно не может пользоваться судном из-за слабости. Дефекация 1 раз в 3 дня после приема слабительных (регулакс 1 раз в 3 дня на ночь). Последнее время отмечает снижение эффективности данного препарата.
Аппетит снижен: Катерина с трудом съедает небольшую порцию своего любимого зеленого салата, мяса не ест. Необходимо обращение к диетологу. Из напитков больше всего пациентка любит сок манго и минеральную воду, но пьет мало примерно 500 мл в сутки. При приеме пищи и питье требуется посторонняя помощь из-за выраженной слабости. Зубы присутствую полностью.
Из-за сильных болей нарушен сон: Катерина часто просыпается и не может заснуть вновь. Дома засыпала примерно в 23 часа, а просыпалась в 8 часов. Использует 2 подушки и легкое одеяло.
До болезни работала учителем младших классов. Очень любит свою работу. В свободное время любила общаться с друзьями, читать и гулять по лесу. Хотела бы еще раз побывать в лесу.
Каждый день к Катерине приходят ее друзья и родственники. Но она стесняется своего внешнего вида, и часто бывает с ними груба.

Задание 1
Проведите первичную оценку состояния пациентки, составьте алгограмму
Выявите проблемы и составьте план сестринского ухода.



Через 3 три дня пребывания в отделении по уходу самочувствие Катерины улучшилось. Врачом подобраны препараты для обезболивания, которые медицинские сестры вводят, не дожидаясь начала болевого приступа. Пациентка немного успокоилась, с удовольствием принимает родственников и друзей, но очень быстро устает. Родственники принесли магнитофон и аудиокассеты с записью звуков леса. При прослушивании их пациентка расслабляется и отмечает уменьшение напряженности и боли. Пьет по прежнему мало. Меню, составленное диетологом, пациентку устраивает.

Пациентка оценивает различные компоненты боли следующими баллами
Показатель
Оценка показателя пациентом

Сила (интенсивность) болевых ощущений.
Силу боли пациент определяет равной 5 баллам

Длительность болевых приступов.
Общая длительность болевых приступов составляет 8 часов в сутки- 3 баллов

Частота возникновения боли.
Частота возникновения боли 5 раз в сутки

Локализация (кол-во и\или площадь зон тела, где ощущается боль).
Боли в позвоночнике – 5 баллов

Сила вегетативных проявлений
Вегетативные проявления не выражены – 1 балл

Сила влияния провоцирующих факторов (физических, психических, прочих).
Боль усиливается после перемещения. Силу влияние провоцирующих факторов пациент оценивает на 4 баллов.

Сила аффективного компонента боли (депрессия, тревожность, прочие проявления).
Агрессивность во врем приступа снизилась – 4 баллов

Сила социальной дезадаптации (ограничение трудовой, бытовой, прочих видов активности).
При приступе боли пациент занимает вынужденное положение, не хочет разговаривать с окружающими его людьми. – 6 баллов


Задание 2
Проведите текущую оценку интенсивности боли. Сделайте выводы. Ответ обоснуйте.













Эталон ответа к задаче для итогового контроля
Лист сестринской оценки состояния пациента
Отделение ___по уходу
Палата_________________________________________________________________
Ф.И.О.пациента_________________________________________________________
Домашний адрес_________________________________________________________
Врачебный диагноз
Дата и время поступления пациента в отделение______________________________
Масса тела 47 кг, рост 170 см.
Аллергия
На лекарства:
На пищу:
Другие аллергены:
Замечания нет
( да ( нет

Состояние при поступлении
Потребность в нормальном дыхании
Имеются ли проблемы с органами дыхания
Замечания: нет
( да ( нет

Число дыханий 22 в мин. Частота пульса 90 в мин
Пульс: (регулярный ( нерегулярный. АД 110/60 мм рт.ст.

Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей обычная. Кожа сухая, бледная, истончена.
Замечания: нет

Является ли курильщиком
Замечания: нет
( да ( нет

Требуется кислород
Замечания: нет
( да ( нет

Требуется ли специальное положение в постели
( да ( нет

Замечания: боль уменьшается на левом боку, но самостоятельно повернуться не может.
Требуется помощь при перемещении


2. Потребность в адекватном питании и питье
Хороший ли аппетит
( да ( нет

Замечания: больше всего любит зеленый салат, но ест мало и небольшими порциями
Требуется помощь при приеме пищи

Нужно ли обращение к диетологу индекс Кетле = вес/рост2в м=16.3
Замечания: масса тела понижено. Необходимо обращение к диетологу для составления вегетарианского меню.
( да ( нет

Требуется ли специальный совет по диете
Замечания: нет
( да ( нет

Болеет ли пациент сахарным диабетом
Если да, то, как реагирует заболевание: /диета/ /инсулин/ /сахороснижающие таблетки/
Замечания: нет
( да ( нет

Пьет жидкости (указать сколько в сутки в литрах) 500 мл
Замечания: больше всего любит сок манго и минеральную воду. Требуется помощь при приеме жидкости из-за сильной слабости. Риск обезвоживания
( да ( нет

Ограничение жидкости
Замечания: нет
Пьет жидкости много
Замечания: нет
( да ( нет

( да ( нет

Водный баланс ( положительный ( отрицательный ( не определялся
( да ( нет

Замечания: необходимо следить за цветом, запахом и количеством мочи, в связи с риском развития инфекции мочевыделительных путей.

Употребление алкоголя
Замечания: нет
( да ( нет

Имеются ли зубы верх низ полностью
Замечания: нет
( да ( нет

Имеются ли съемные зубные протезы верх низ полностью
Замечания: нет
( да ( нет

3. Потребность в физиологических отправлениях
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) 2 раза в сутки: утром и вечером
Замечания: Необходимо следить за цветом, запахом и количеством мочи, в связи с риском развития инфекции мочевыделительных путей. Требуется помощь при использовании судна.

Функционирование кишечника (регулярность): 1 раз в 3 дня после приема слабительных.
Требуется помощь при использовании судна

Используются легкие слабительные средства
( да ( нет

Указать какие (название, количество и частоту приема) регулярно 1 раз в 3 дня вечером принимает регулакс. Катерина отмечает, что препарат стал действовать слабее
Замечания: требуется консультация врача по приему слабительных средств

Искусственное отверстие (колостома, илеостома, иистостома, уростома)
Замечания: нет
( да ( нет

Постоянный катетер
Замечания: нет
( да ( нет

Недержание мочи
Замечания: нет
( да ( нет

Недержание кала
Замечания: нет
( да ( нет

4. Потребность в движении
Зависимость ( полностью ( частично ( независим
Замечания: самостоятельно перемещаться в постели не может из-за сильной слабости. Необходима посторонняя помощь

Применяются ли приспособления при ходьбе
Замечания: не ходит
( да ( нет

Существуют ли сложности при ходьбе
Замечания: не ходит
( да ( нет

Как далеко может ходить пешком по отделению
Замечания: не ходит
( да ( нет

Передвижение ( с помощью 2х человек ( с помощью одного человека ( без посторонней помощи
Замечания: При перемещении в постели требуется помощь, т.к. сама пациентка двигаться не может из-за сильной слабости

Ходьба пешком ( с помощью двух человек ( с помощью одного человека ( без посторонней помощи
Замечания: не ходит

5. Потребность в сне, отдыхе
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь). Дома засыпала примерно в 23 часа, а просыпалась в 8 часов.
Замечания: последнее время часто просыпается посреди ночи из-за болей. Требуется консультация врача, по поводу обезболивания, меньше всего боли беспокоят в положении на боку

Спит ( в кровати ( в кресле


Число подушек 2
Замечания: нет


Нуждается в отдыхе в кровати в течение дня
Замечания: нет
( да ( нет

Трудности
Замечания: нет


6. Способность одеваться, раздеваться. выбрать одежду, личная гигиена
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания: Не может самостоятельно сменить нательное белье
( да ( нет

Имеются ли трудности: Необходима помощь
при раздевании
При одевании

( да ( нет
( да ( нет

Пользуется ли помощью в обычных условиях
Замечания: в обычных условиях нет, в данный момент необходима помощь
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях?
Замечания: в настоящий момент стесняется своего вида
( да ( нет


( да ( нет

Способность выполнять самостоятельно Нуждается в помощи
Мытье всего тела
Ухаживать за полостью рта

( да ( нет
( да ( нет

Состояние кожи: кожа сухая, тонкая
Замечания: требуется специальный уход за кожей


Провести оценку риска пролежней по шкале Ватерлоу Сумма баллов 22- очень высокий риск развития пролежней
Замечания: требуются меры по профилактике пролежней

Имеются ли давление на костные выступы
Замечания: Требуются меры, уменьшающие давление на костные выступы
( да ( нет

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования 37,20 ( повышена ( понижена ( нормальная
Н°Замечания: нет

8. Способность поддерживать безопасную больничную среду
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность
Замечания: из-за слабости повышен риск травматизации, падения с кровати
( да ( нет

Имеются ли какие-либо двигательные и сенсорные (нарушение чувствительности) недостатки
Замечания: нет
( да ( нет

Имеются ли трудности в понимании
Замечания: нет
Ориентирован ли в пространстве и времени
Замечания: нет
( да ( нет

( да ( нет

При необходимости провести оценку риска падения
Замечания: риск падения низкий


9. Труд и отдых
Трудоспособность сохранена
Замечания: очень любит свою работу, но работать в данный момент не может
( да ( нет

Есть потребность работать
Замечания: нет
( да ( нет

Приносит ли работа удовлетворение
Замечания: нет
( да ( нет

Увлечения: в свободное время любит общаться с друзьями, читать, гулять по лесу,
Замечания: стесняется своего внешнего вида, из-за чего часто бывает с друзьями груба

Есть ли возможность реализовать свое увлечение ( да ( нет
Замечания: очень переживает, что не может гулять по лесу

10. Возможность общения
Разговорный язык: русский
Замечания: нет


Имеются ли трудности при общении
Замечания: нет
Имеются ли трудности со слухом
Замечания: нет
( да ( нет


( да ( нет

Есть ли нарушение зрения
Замечания: нет
( да ( нет






План сестринского ухода
Проблема
Цели сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства
Кратность оценки
Итоговая оценка

(П) Нарушение мочевыделения
риск инфекции мочевыводящих
путей
Обычный отток мочи восстановлен
Инфекции
мочевыводящих
путей не будет
Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа.
Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
с 9.00013.00-700 мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.
Термометрия 2 раза в день.
Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности.
Обеспечивать пациенту достаточно времени для мочеиспускания
При каждом мочеиспускании
Инфекции мочевыводящих путей нет

(п) Риск развития пневмонии
Пневмонии не будет
Поощрят положение пациента на боку (если нет противопоказаний)
Проверять живот на наличие метеоризма
Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря
Поощрять переворачивание и глубокое дыхание каждый час
Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
с 9.00013.00-700 мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
6. Применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем
Применять термометрию 2 раза в день.
Проветривать палату
Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей.
Дыхательная гимнастика
Не менее 6 раз в день
Пневмонии не будет.

(п) Риск развития пролежней
Пролежней не будет
1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. положение Фаулера;
10-12 ч. положение на левом боку;
12-14 ч. положение на правом боку;
14-16 ч. положение Фаулера;
16-18 ч положение Симса;
18-20 ч. положение Фаулера;
20-22 ч. положение на правом боку;
22-24 ч. положение на левом боку;
0-2 ч. положение Симса;
2-4 ч. положение на правом боку;
4-6 ч. положение на левом боку;
6-8 ч. положение Симса;
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати).
3. Обмывать загрязненные участки кожи.
4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).
7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки:
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.
9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
10. При усилении болей консультация врача.
11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.
12. Массаж кожи около участков риска.
13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.
1 раз в день утром
Ежедневно, 12 раз














6 раз в день при смене подгузников
Ежедневно 12 раз
По индивидуальной программе
4 раза в день

6-8 раз в день



При смене положения тела

6 раз вдень



Каждые 2 часа

4 раза в день
12 раз в день
Пролежней нет














.

Пациентка употребляет мало жидкости
Пациентка употребляет достаточное количество жидкости
Объяснить необходимость употреблять достаточное количество жидкости.
Предложить пациентке пить жидкость 1.5-2 л день (чай, кофе, мин. вода, сок)
8.00-13.00-600 мл (200 мл-кофе, 200мл-мин. вода, 1 яблоко)
13.00-18.00-600 мл. (200 мл-компота, 200мл-чай. 1 апельсин)
18.00-22.00-300мл (200 мл-кефир, 1 груша)
5-6 раз в день
Через 1-2 дня. Пациентка
употребляет достаточное количество пищи

Пациентка не может самостоятельно принимать пищу и питье из-за сильной слабости
Пациентка принимает пищу и жидкость с помощью медсестры (родственников)
Оказывать помощь при приеме пищи
Кормить в высоком положении Фаулера (если можно)
Обучить родственников кормить пациента (помогать при приеме пищи)
Обеспечить дополнительными приспособлениями (стакан с крышкой и трубочкой)
5-8 раз в день, при каждом употреблении жидкости( записывается количество выпитой жидкости)
Через 3-4 дня. Пациент принимает пищу и жидкость с помощью сестры, родственников

У пациента пониженная масса тела
У пациента масса тела не снижается
Создать благоприятную обстановку при приеме пищи.
Консультация диетолога
Предложить родственникам приносить любимые блюда
Кормить часто и малыми порциями
Следить за количеством и качественным составом пищи.
Определение веса 1 раз в неделю.
5 раз в день, съедает 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса. 100% овощи
Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет 4 кг

Пациент часто просыпается из-за боли
Пациент говорит, что высыпается, чувствует себя бодрым
Пациент спит всю ночь
Создать максимально комфортные условия для сна: проветривать, переместить на бок, укрыть одеялом.
Обеспечить средством связи с сестрой
Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача
4-5 раз в течение ночи
Пациентка
выспался

Риск инфицирования
слизистой полости
рта, сухие губы
Инфицирования полости рта не будет
Осуществлять уход за зубами и полостью рта.
Обучить родственников ухаживать за зубами и полостью рта.
Предлагать полоскать рот после каждого приема пищи
Смазывать губы гигиенической помадой
2 раза в день,
Однократно
5 раз в день
4 раза в день
Инфицирования полости рта нет

Риск появления трещин в областях с сухой кожей
Трещин не будет
Наблюдать за состоянием кожи
Осуществлять гигиену кожи
Рекомендовать пользоваться увлажняющим кремом.
12 раз в день при перемещении
Трещин нет

Пациент не может самостоятельно соблюдать личную гигиену.
Пациентка соблюдает личную гигиену с помощью сестры /родственников
Оценить способности пациентки самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться.
Помогать пациентке соблюдать личную гигиену
Мыть руки перед каждым приемом пищи.
Обтирать пациентки.
Обучать родственников
Полоскать рот после каждого приема пищи
Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей.
Рекомендовать родственникам приносить в больницу собственные предметы туалета и одежду, чтобы пациент мог поддерживать свою индивидуальность
Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену по возможности самостоятельно.
Однократно

Ежедневно 2 раза в день
5-6 раз в день
1 раз в 2 дня

5-6 раз в день
однократно
Пациентка соблюдает личную гигиену с помощью сестры

Пациентка не может самостоятельно сменить одежду
Пациентка может сменить одежду с помощью сестры. родственников
Оказать помощь в смене одежде
Обучать родственников технике смены рубашки
Ежедневно утром
Пациентка меняет одежду с помощью сестры.

Пациентка не может самостоятельно пользоваться судном из-за выраженной слабости
Пациентка пользуется судном с помощью сестры/родственников
Обеспечить возможность уединения
Создать условия для самостоятельного использования судна
Своевременно приходить на вызов
Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
Обучать родственников
5-6 раз в день при каждой подаче судна
Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа

(П) Запор
Запора нет
Кишечник опорожняется регулярно
Обеспечить продуктами, которые способствуют опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку)
Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника
Обучить родственников массажу живота
Обучать пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота.
Следить за регулярностью опорожнения кишечника
Напоминать пациентке пить до 1.5-2л жидкости в день:
8.00-13.00-600 мл (200 мл-кофе, 200мл-солка, 1 яблоко)
13.00-18.00-600 мл. (200 мл-компота, 200мл-мин. воды. 1 апельсин)
18.00-22.00-300мл (1 яблоко, 200 мл-кефира)
Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости
Консультация врача для назначения слабительных
Ежедневно утром
Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в 3 дня

Пациентка не может самостоятельно пользоваться судном из-за выраженной слабости

Пациентка пользуется судном с помощью сестры/родственников
Обеспечить возможность уединения
Создать условия для самостоятельного использования судна
Своевременно приходить на вызов
Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
Обучать родственников
5-6 раз в день при каждой подаче судна
Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа

Риск падения с кровати
Падение с кровати не будет
Использовать ограждение на кровать
Помогать при перемещении в кровати и во время вставания со стула и кровати
Не менее 3 раз в день
Риск падения с кровати

Риск дезориентации во времени
Дезориентация во времени не будет
Убедить родственников рассказывать пациенту о происходящий событиях, чаще навещать его
Просить родственников принести календарь и часы
Ежедневно

Однократно
Риск дезориентации во времени

Стесняется своего внешнего вида, из-за чего часто бывает с друзьями груба
Снижение самооценки не будет (будет минимальной)
2. Способна следить за свои внешним видом с помощью сестры
1. Оказывать психологическую поддержку
2. Поощрять к самоуходу
Ежедневно
Пациентка адекватно относится к своему внешнему виду

Очень переживает, что не может гулять по лесу.
Пациенту предоставлена возможность приблизить свой образ жизни к привычному
1. Оказывать психологическую поддержку
2. Предоставить возможность слушать аудиокассету, которой записаны звуки леса.
Ежедневно


Задание 2.

















Выводы:
Отмечается уменьшение баллов почти по всем компонентам боли, оцениваемых в алгограмме: особенно существенно уменьшилась сила влияния провоцирующих факторов, длительность приступов и частота возникновения боли.
Не изменились следующие компоненты боли: локализация и сила вегетативного компонента.
Учитывая данные алгограммы, самочувствие пациентки улучшилось, боль стала беспокоить меньше.

HYPER13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s HYPER14HYPER15

HYPER13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s HYPER14HYPER15

HYPER13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s HYPER14HYPER15

До лечения

После лечения




Приложенные файлы

  • doc Osipova20
    Размер файла: 189 kB Загрузок: 6