34. Контролирующие материалы для итогового контроля по теме «Профилактика пролежней»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)





Контролирующие материалы для итогового контроля по теме «Профилактика пролежней»








Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории

















Москва 2014













Задача № 1
Эталон решения к задаче № 1
Задача № 2
Эталон решения к задаче № 2
Задача № 3
Эталон решения к задаче № 3







Задача № 1
В неврологическое отделение 12 марта в 6 часов утра поступает пациент Романов Г.И. 75 лет с диагнозом: ишемический инсульт правого полушария головного мозга, левосторонняя гемиплегия.
При первичном осмотре:
Вес 82 кг, рост 171 см, АД 170\100 мм рт. ст., пульс - 92 в мин, Т0 – 37,00 С.
Кожные покровы сухие, на пятках имеются трещины. Много лет не курит. Дефекацию и мочеиспускание контролирует полностью. Подвижность ограничена: при перемещении в постели нуждается в помощи, садиться со спущенными ногами в постели не может, не ходит. Аппетит средний. Пациент любит кисломолочные продукты, рыбу, белокочанную и цветную капусту, фасоль взывает метеоризм. Из фруктов предпочитает кислые яблоки и черную смородину. Любит чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
Обширных оперативных вмешательств не было. Цитостатических, гормональных и противовоспалительных препаратов не принимает.

Задание 1:
Оцените риск развития пролежней по шкале Ватерлоу, определяя и обосновывая наличие определенного признака. Данные занести таблицу.
Занесите данные в лист сестринской оценки риска развития пролежней
Составьте план мероприятий по профилактике пролежней у данного пациента, используя стандартный план профилактики пролежней. Ответ обоснуйте
Получите информированное согласие пациента на план мероприятий по профилактике пролежней, Разыграйте ситуацию получения информированного согласия пациента.

В течение суток постовая сестра выполняла следующие мероприятия:
В 8 часов утра провела оценку риска развития пролежней по шкале Ватерлоу. Риск развития пролежней определялся равным 14 баллов. Сестра обмыла крестец с помощью жидкого мыла, нанесла на кожу креста, лопаток, локтей, пяток увлажняющий крем для лица. Сделала массаж области вокруг крестца.
В течение суток сестра перемешала пациента по плану. Вечером, когда к пациенту пришли родственники, сестра обучала их перемещать пациента в положение на боку. После обучения родственники уверенно перемещают пациента со спины на правый бок, и размешают пациента в этом положении с помощью подушек, наполненных поролоном. В течение дня сестра обучала пациента самостоятельно перемещаться с помощью дополнительных приспособлений (поручней кровати). В начале пациент к этому относился негативно, но к концу дня пытался под наблюдением сестры повернуться самостоятельно. Специальные приспособления для размещения пациента сестра не использовала.
В течение суток аппетит у пациента был средним:
утром пациент съел: четверть порции овсяной каши , 50 г российского сыра, 50 г нежирного творога и выпил стакан чая с лимоном;
до обеда пациент съел одно яблоко среднего размера и выпил стакан апельсинового сока
в обед пациент съел половину порции овощного супа, четверть порции картофельного пюре, треть порции салата из свежей капусты, 50 г протертого мяса кур, стакан компота из сухофруктов
в полдник пациент съел паровую котлету из мяса говядины (50г), и выпил стакан отвара шиповника
на ужин пациент съел треть порции вермишели и 100 г рыбы хека и выпил стакан чая
перед сном пациент выпил стакан кефира

Задание 2:
Заполните лист регистрации противопролежневых мероприятий.

Через 2 дня утром при перемещении пациента сестра заметила на крестце устойчивую гиперемию размером 5 см в диаметре.
Задание 3:
Проведите текущую оценку и скорректируйте план профилактики пролежней.


Задача № 2
В терапевтическое отделение 12 марта в 6 часов утра поступает пациентка Голикова Г.И. 65 лет с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения по малому и большому кругам. Гипертоническая болезнь 2 ст.
При первичном осмотре:
Вес 82 кг, рост 165 см, АД 170\100 мм рт. ст., пульс - 98 в мин, Т0 – 36,60 С. Отмечает одышку, которая уменьшается в полусидячем положении. В положении на животе и на левом боку находится не может, т.к. усиливается одышка. На правом боку может лежать не более 30 мин. Может сидеть в кровати со спущенными ногами или в кресле. В кресло перемещается только с посторонней помощью. Родственники приходят вечером часа на 1,5- 2.
Кожные покровы сухие, отеки голеней, стоп, отеки на пояснице. Аппетит плохой. Врачом назначено ограничение потребления жидкости до 1 литра в сутки. Пациентка любит кисломолочные продукты, рыбу, белокочанную и цветную капусту, красный перец, бобовые вызывают метеоризм. Из фруктов предпочитает апельсины и черную смородину. Любит чай с лимоном, яблочный сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
Обширных оперативных вмешательств не было. Цитостатических, гормональных и противовоспалительных препаратов не принимает.
Задание 1:
Оцените риск развития пролежней по шкале Ватерлоу, определяя и обосновывая наличие определенного признака. Данные занести таблицу.
Занесите данные в лист сестринской оценки риска развития пролежней
Составьте план мероприятий по профилактике пролежней у данного пациента, используя стандартный план профилактики пролежней. Ответ обоснуйте
Получите информированное согласие пациента на план мероприятий по профилактике пролежней, Разыграйте ситуацию получения информированного согласия пациента.
В течение суток постовая сестра выполняла следующие мероприятия:
В 8 часов утра провела оценку риска развития пролежней по шкале Ватерлоу. Риск развития пролежней определялся равным 17 баллам. Сестра обмыла крестец с помощью жидкого мыла, нанесла на кожу креста, седалищных бугров, большого вертела детский крем. Однократно сделала массаж области вокруг крестца.
В течение суток сестра перемешала пациента по плану. Вечером, когда к пациенту пришли родственники, сестра обучала их перемещать пациента в положение на боку. После обучения родственники уверенно перемещают пациента со спины на правый бок, и размешают пациента в этом положении с помощью подушек, наполненных поролоном. В течение дня сестра обучала пациента самостоятельно перемещаться с помощью дополнительных приспособлений (гуся). Пациентка перемещается с трудом, т.к. усиливается одышка. Специальные приспособления для размещения пациента сестра использовала по плану.
В течение суток аппетит у пациентки был плохим:
утром пациентка съела: четверть порции овсяной каши , 50 г нежирного творога и выпила 1\2 стакана чая с лимоном;
до обеда пациентка съела одно яблоко среднего размера
в обед пациентка съела половину порции овощного супа, четверть порции картофельного пюре, треть порции салата из свежей капусты, 100 г куриного гоше, выпила 1\2 стакана компота из сухофруктов
в полдник пациентка съела паровую котлету из мяса говядины (50г), и выпила стакан отвара шиповника
на ужин пациентка съела треть порции вермишели и 100 г рыбы хека и выпила 1\2 стакана чая
перед сном пациент выпил 1\2 стакан кефира
Задание 2:
Заполните лист регистрации противопролежневых мероприятий.
Через 6 дней состояние пациентки улучшилось, одышка стала беспокоить значительно меньше, отеки значительно уменьшились и на правом боку пациентка может проводить около часа, увеличилась активность пациентки: она самостоятельно перемещается в постели и может сесть на стул рядом с кроватью. В помощи сестры нуждается только ночью при использовании дополнительных приспособлений. Аппетит улучшился. Кожа в участках риска обычной окраски, для увлажнения пациентка самостоятельно пользуется увлажняющим кремом. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу снизился до 11 баллов
Задание 3:
Проведите текущую оценку и скорректируйте план профилактики пролежней.

Задача № 3
В хирургическое отделение 12 марта в 13 часов дня из реанимационного отделения переведена пациентка Машкова Г.И. 78 лет после полостной операции проведенной 6 марта по поводу аппендицита, осложненного перитонитом. Операция длилась более 2 часов.
При первичном осмотре:
Вес 63 кг, рост 165 см, АД 100\ 80 мм рт. ст., пульс - 98 в мин, Т0 – 38,60 С. Жалуется на сильную слабость Почти все время спит в положении лежа на спине. Перемещаться в постели не хочет, т.к. чувствует себя очень слабой и боится что повредит «трубки, вставленные в живот». С пациенткой весь день находится племянница, которая охотно ухаживает за тетей.
Кожные покровы повышенной влажности, липкие, горячие на ощупь. Мочеиспускание через постоянный катетер Фоллея. Аппетит плохой. Врачом назначена химически, термически и механически щадящая диета, клюквенный морс, отвар шиповника, минеральная вода без газов. По назначению врача внутривенно капельно пациентке вводится 750 мл жидкости
Цитостатических, гормональных и противовоспалительных препаратов пациентка не принимает.
Задание 1:
Оцените риск развития пролежней по шкале Ватерлоу, определяя и обосновывая наличие определенного признака. Данные занести таблицу.
Занесите данные в лист сестринской оценки риска развития пролежней
Составьте план мероприятий по профилактике пролежней у данного пациента, используя стандартный план профилактики пролежней. Ответ обоснуйте
Получите информированное согласие пациента на план мероприятий по профилактике пролежней, Разыграйте ситуацию получения информированного согласия пациента.

В течение суток постовая сестра выполняла следующие мероприятия:
В 8 часов утра следующего дня сестра провела оценку риска развития пролежней по шкале Ватерлоу. Риск развития пролежней определялся равным 15 баллам. Сестра обмыла крестец с помощью жидкого мыла, нанесла на кожу креста, лопаток, пяток, большого вертела детский крем. Однократно сделала массаж области вокруг крестца.
В течение суток сестра перемешала пациента по плану. И обучала перемещать пациентку племянницу. После обучения племянница самостоятельно перемещает пациентку. и размешает пациента с помощью подушек, наполненных поролоном. Следит за положением дренажей. В течение дня сестра пыталась обучать пациентку. Но та отнеслась к обучению очень негативно и отказалась перемещаться самостоятельно. Специальные приспособления для размещения пациента сестра использовала по плану.
В течение суток аппетит у пациентки был плохим:
утром пациентка съела: 1\2порции омлета и выпила 1\2 стакана чая с лимоном;
до обеда пациентка съела половину протертого яблока
в обед пациентка съела четверть порции куриного бульона, 3\4порции куриного гоше, выпила 1\2 стакана компота из сухофруктов
в полдник пациентка съела рыбный кнель (50г), и выпила 1\2 стакана отвара шиповника
на ужин пациентка 50 г нежирного творога и выпила 1\2 стакана клюквенного морса
Задание 2:
Заполните лист регистрации противопролежневых мероприятий.

Через 2 дня утром при перемещении пациентки сестра заметила на крестце устойчивую гиперемию размером 5 см в диаметре.
Задание 3:
Проведите текущую оценку и скорректируйте план профилактики пролежней.









Схема решения задач

1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель:
Показания:
Необходимые условия:
Частота проведения оценки:
Параметр оценки
Балл по шкале Ватерлоу
Теоретическое обоснование

Телосложение, масса тела относительно роста



Тип кожи. Зоны визуального риска



Пол. Возраст



Недержание



Подвижность



Аппетит



Неврологические расстройства



Обширное оперативное вмешательство



Лекарственная терапия






2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель:
Показания:
Необходимые условия:
Частота проведения оценки:
Инструкция:
Наименование
№ п\п
1
2
3
4
5
6
7

Масса тела
1
0
1
2
3




Тип кожи
2
0
1
1
1
1
2
3

Пол
3
1
2






Возраст
4
1
2
3
4
5



Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1



Недержание
6
0
1
2
3




Подвижность
7
0
1
2
3
4
5


Аппетит
8
0
1
2
3




Неврологические расстройства
9
4
5
6





Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5

5







Лекарственная терапия
11
4








Сумма баллов ______ ________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)






3. План мероприятий по профилактике пролежней
Цель:
Показания:
Необходимые условия:
Действие по стандарту
Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.






Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. высокое положение Фаулера;
10-12 ч. левое положение Симса;
12-14 ч. положение на правом боку;
14-16 ч. высокое положение Фаулера;
16-18 ч правое положение Симса;
18-20 ч. высокое положение Фаулера;
20-22 ч. положение на правом боку;
22-24 ч. левое положение Симса;
0-2 ч. правое положение Симса;
2-4 ч. низкое положение Фаулера
4-6 ч. положение на правом боку;
6-8 ч. правое положение Симса






Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска






Проверять состояние постели при перемене положения:






Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).






Определять количество съеденной пищи






Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки






Использовать дополнительные приспособления






Поощрять пациента самостоятельно изменять положение в постели (точки давления)






Массаж кожи около участков риска






Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.






Наблюдать за влажностью кожи.









4. Получение информированного согласия пациента
Цель:
Показания:
Необходимые условия:
Частота проведения оценки:
Алгоритм действия
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

1.




















2.










3.





5. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент ____________________________________________________________________
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию:
о факторах риска развития пролежней,
о целях профилактических мероприятий,
о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра___________(подпись медсестры)
" " 2014г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)_________________________________________________________
__________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
_____________(подпись медсестры)
_____________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)
___________________(подпись, Ф.И.О).






6. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час._____ мин. _____
Окончание реализации плана ухода: дата_____ час._____ мин. ______

1. Утром по шкале Ватерлоу . . . . . . . баллов

2. Изменение положения состояние постели (вписать)

8 - 10 ч положение -
20 - 22 ч положение -

10 - 12 ч положение -
22 - 24 ч положение -

12 - 14 ч положение -
0 - 2 ч положение -

14 - 16 ч положение -
2 - 4 ч положение -

16 - 18 ч положение -
4 - 6 ч положение -

18 - 20 ч положение -
6 - 8 ч положение -

3. Гигиенические процедуры: душ ванна обмывание

4. Обучение пациента самоуходу
(указать результат)

5. Обучение родственников самоуходу
(указать результат)

6. Количество съеденной пищи в процентах:

завтрак обед полдник ужин

7. Количество белка в граммах:

8. Получено жидкости:
9 - 13 ч мл 13 - 18 ч мл 18 - 22 ч мл

9. Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)

10. Проведен массаж около участков раз

11. Для поддержания умеренной влажности использовались:


12. Замечания и комментарии:



















Эталон решения на задачу №1
1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести первичную оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно
Параметр оценки
Балл
Теоретическое обоснование

Телосложение, масса тела относительно роста
Выше среднего


1
Индекс Кетле=85кг\1,712 м = 29,1
Норма для мужчин до 25,0
Превышает норму более чем на 10%

Тип кожи. Зоны визуального риска
Кожа сухая
Трещины на пятках

1
3
Сухая кожа с трещинами больше подвержена повреждению, более чувствительна.

Пол. Возраст
Мужской
65-74
1

3
У пациентов пожилого возраста риск развития пролежней больше, чем у пациентов среднего возраста

Недержание
Мочеиспускание и дефекацию контролирует

0
Выделения не влияют на кожу

Подвижность
Ограничение подвижности

3
Способствует длительному сдавлению кожи на участках риска

Аппетит
Средний

0
Поступление питательных веществ в организм адекватное Нормальный аппетит не повышает риска развития пролежней

Неврологические расстройства
ишемический инсульт правого полушария головного мозга


4
При инсультах нарушается, чувствительность, питание и иннервация пораженной стороны


Обширное оперативное вмешательство
Нет


0
Отсутствие оперативного вмешательства не влияет на риск развития пролежней

Лекарственная терапия
Нет


0
Отсутствие терапии цитостатиками, гормонами и противовоспалительными средствами не влияет на развитие пролежней


2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель: Провести анализ полученных данных и обосновать наличие риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: лист сестринской оценки риска развития пролежней
Частота проведения оценки: ежедневно
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Наименование
№ п\п
1
2
3
4
5
6
7

Масса тела
1
0
1
2
3




Тип кожи
2
0
1
1
1
1
2
3

Пол
3
1
2






Возраст
4
1
2
3
4
5



Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1



Недержание
6
0
1
2
3




Подвижность
7
0
1
2
3
4
5


Аппетит
8
0
1
2
3




Неврологические расстройства
9
4
5
6





Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5

5







Лекарственная терапия
11
4







Сумма баллов ______14________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)


3. План мероприятий по профилактике пролежней
Цель: составить план мероприятий для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 14 баллов
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней, оснащение отделения, наличие родственников
Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.
ежедневно
За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко

Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. высокое положение Фаулера;
10-12 ч. левое положение Симса;
12-14 ч. положение на правом боку;
14-16 ч. высокое положение Фаулера;
16-18 ч правое положение Симса;
18-20 ч. высокое положение Фаулера;
20-22 ч. положение на правом боку;
22-24 ч. левое положение Симса;
0-2 ч. правое положение Симса;
2-4 ч. низкое положение Фаулера
4-6 ч. положение на правом боку;
6-8 ч. правое положение Симса;
каждые 2 часа,
В течение 2х часов, изменения происходящие в коже при сдавлении обратимы.
Пациентов с левосторонней гемиплегией нельзя класть на живот и левый бок
Пациент изменяет положение каждые 2 часа
Пациент перемещается реже чем через 2 часа
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела
При перемещении пациент не приподнимается над кроватью

Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска
1 раз в день, вечером
Чистая кожа менее подвержена трению при перемещении
Кожа чистая
Сильное трение при мытье
Мытье кусковым мылом
Высушивание жестким полотенце

Проверять состояние постели при перемене положения:
Влажность, мягкость белья
Наличие крошек
Складок
Посторонних предметов
Каждые 2 часа
Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка постели проводится редко


Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
По индивидуальной программе
Родственники смогут правильно и чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
Не дана памятка

Определять количество съеденной пищи
Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка (120г) и аскорбиновой кислоты 500-1000мг
Дать памятку родственникам пациента о содержании белка и аскорбиновой кислоты в различных продуктах
5 раз в день

По индивидуальной программе
Однократно
Белок и аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей
Пациент съедает весь суточный рацион. Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты


Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки: Любит чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
C 9.00-13.00 -700мл; (250 мл чай с лимоном, 1 апельсин, 250 мл - отвар шиповника)
С 13.00-18.00-500 мл; (250 мл – компот из сухофруктов, 250 мл – апельсиновый сок)
С 18.00-22.00-300 мл. (200 мл чай с лимоном, 200 мл кефир 2,5%)
5 раз в день

Обеспечивает тургор кожи
Пациент выпивает за день 1,5 л жидкости
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости

Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы левых руки и ноги
Обучить родственников использовать поролоновые прокладки
каждые 2 часа
Уменьшает давление на участки риска
Поролоновые прокладки используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются

Поощрять пациента самостоятельно изменять положение в постели (точки давления) с помощью поручней, специальных приспособлений.
каждый час
Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента
Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Массаж кожи около участков риска
каждые 2 часа
Восстанавливает кровообращение
Кожа вокруг участков риска обычной окраски
Слишком интенсивный массаж

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
5 раз в день
Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения


Наблюдать за влажностью кожи. Поддерживать нормальную влажность кожи, используя увлажняющие и питательные кремы
каждые 2 часа
Увлажненная кожа меньше подвержена травматизации при трении
Кожа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи



4. Получение информированного согласия пациента
Цель: обосновать для пациента наличие риска развития пролежней и необходимость выполнять комплекс мероприятий по их профилактике
Показания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов
Необходимые условия: бланк информированного добровольного согласия пациента
Частота проведения оценки: однократно
Алгоритм действия
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Довести до сознания пациента информацию о:

факторах риска развития пролежней;




Поможет уменьшить влияние факторов риска




Пациент уменьшает влияние факторов риска




Пациент уменьшает влияние не всех факторов риска

целях всех профилактических мероприятий;
Знание цели, ее достижимость мотивирует пациента к деятельности
Пациент информирован о всех целях сестринских вмешательств
Пациент информирован не о всех целях сестринских вмешательств

необходимости выполнения всей программы профилактики,
Только комплекс мероприятий дает положительный результат
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства
Пациент выполняет не весь комплекс мероприятий

последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
Последствия несоблюдения программы - развитие пролежней, что приведет к продлению сроков госпитализации, удорожанию лечения, ухудшению качества жизни.
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства


2. Обучить пациента:
технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)
Положение тела по стандарту необходимо менять каждые 2 часа, но пациент, самостоятельно может использовать различные приспособления, что уменьшает риск развития пролежней, повышает самоуважение, чувство собственного достоинства, увеличивает независимость.

Пациент изменяет положение тела с помощью специальных приспособлений


технике дыхательных упражнений.
Для профилактики застойной пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения


3. Заполнить бланк информированного добровольного согласия пациента
Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства
Бланк информированного добровольного согласия пациента заполнен
В бланке не указана фамилия пациента.
Не получена подпись пациента (родствеников)


Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент Романов Г. И. 75 лет
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию:
о факторах риска развития пролежней,
о целях профилактических мероприятий,
о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра___________(подпись медсестры)
"15 " ноября 2003г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)_________________________________________________________
__________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
_____________(подпись медсестры)
_____________(подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)
___________________(подпись, Ф.И.О).












Задание 2
Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата _12.03 час._6__ мин. _00__
Окончание реализации плана ухода: дата_____ час._____ мин. ______

1. Утром по шкале Ватерлоу . .14 . . . . . баллов

2. Изменение положения состояние постели (вписать)

8 - 10 ч положение - высокое Фаулера;
20 - 22 ч положение - на правом боку;

10 - 12 ч положение - левое Симса;
22 - 24 ч положение - левое Симса;

12 - 14 ч положение - на правом боку;
0 - 2 ч положение - правое Симса;

14 - 16 ч положение - высокое Фаулера;
2 - 4 ч положение - низкое Фаулера

16 - 18 ч положение - правое Симса;
4 - 6 ч положение - на правом боку;

18 - 20 ч положение - высокое Фаулера;
6 - 8 ч положение - правое Симса;

3. Гигиенические процедуры: душ ванна обмывание

4. Обучение пациента самоуходу (указать результат) В начале пациент к этому относился негативно, но к концу дня пытался под наблюдением сестры повернуться самостоятельно

5. Обучение родственников самоуходу (указать результат) уверенно перемещают пациента со спины на правый бок, и размешают пациента в этом положении с помощью подушек, наполненных поролоном.

6. Количество съеденной пищи в процентах:
завтрак 75% обед 50% полдник 100% ужин 75%

7. Количество белка в граммах: 60

8. Получено жидкости:
9 - 13 ч 600 мл мл 13 - 18 ч 600 мл 18 - 22 ч 400 мл

9. Поролоновые прокладки используются под (перечислить): не использовала

10. Проведен массаж около крестца участков 1 раз

11. Для поддержания умеренной влажности использовались: увлажняющий крем для лица

12. Замечания и комментарии:



Задание 3
У пациента появился пролежень в стадии гиперемии в области крестца.
В плане ухода необходимо изменить:
1. Пересмотреть график перемещений пациента: уменьшить время пребывания в положении Фаулера
При поступлении
После коррекции

8-10 ч. высокое положение Фаулера;
10-12 ч. левое положение Симса;
12-14 ч. положение на правом боку;
14-16 ч. высокое положение Фаулера;
16-18 ч правое положение Симса;
18-20 ч. высокое положение Фаулера;
20-22 ч. положение на правом боку;
22-24 ч. левое положение Симса;
0-2 ч. правое положение Симса;
2-4 ч. низкое положение Фаулера
4-6 ч. положение на правом боку;
6-8 ч. правое положение Симса;
8-9 ч. высокое положение Фаулера;
9-11 ч. левое положение Симса;
11- 13 ч. положение на правом боку;
13-14 ч. высокое положение Фаулера;
14-16 ч. – Левое положение Симса
16-18 ч правое положение Симса;
18-19 ч. высокое положение Фаулера;
19-21 ч. положение на правом боку;
21-23 ч. левое положение Симса;
23-1 ч. правое положение Симса;
1-2 ч. низкое положение Фаулера
2-4 ч – левое положение Симса;
4-6 ч. положение на правом боку;
6-8 ч. правое положение Симса;

Увеличить количество потребляемого белка да 120 в сутки
Использовать поролоновые прокладки под крестец
Использовать специальный защитный крем для тяжелобольных пациентов
Поощрять пациента самостоятельно перемещаться в постели, используя дополнительные приспособления
Дать рекомендации родственникам по питанию



Эталон решения на задачу № 2
1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести первичную оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно
Параметр оценки
Балл по шкале Ватерлоу
Теоретическое обоснование

Телосложение, масса тела относительно роста
Выше среднего


1
Индекс Кетле=85кг\1,652 м = 31,2
Норма для женщин до 23,8
Превышает норму более чем на 10%

Тип кожи. Зоны визуального риска
Кожа сухая
Отечность


1
1
Сухая отечная кожа больше подвержена повреждению, более чувствительна.

Пол. Возраст
женский
65-74

2
3
У пациентов пожилого возраста риск развития пролежней больше, чем у пациентов среднего возраста

Особые факторы риска
Сердечная недостаточность

5
Сердечная недостаточность ухудшает питание тканей

Недержание
Мочеиспускание и дефекацию контролирует

0
Выделения не влияют на кожу

Подвижность
Ограничение подвижности

3
Способствует длительному сдавлению кожи на участках риска

Аппетит
плохой

1
Поступление белка и витамина С в организм меньше нормы. Это влияет на тонус сосудов и регенерацию тканей

Неврологические расстройства

0
При инсультах нарушается, чувствительность, питание и иннервация пораженной стороны

Обширное оперативное вмешательство
Нет


0
Отсутствие оперативного вмешательства не влияет на риск развития пролежней

Лекарственная терапия
Нет

0
Отсутствие терапии цитостатиками, гормонами и противовоспалительными средствами не влияет на развитие пролежней


2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель: Провести анализ полученных данных и обосновать наличие риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: лист сестринской оценки риска развития пролежней
Частота проведения оценки: ежедневно
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Наименование
№ п\п
1
2
3
4
5
6
7

Масса тела
1
0
1
2
3




Тип кожи
2
0
1
1
1
1
2
3

Пол
3
1
2






Возраст
4
1
2
3
4
5



Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1



Недержание
6
0
1
2
3




Подвижность
7
0
1
2
3
4
5


Аппетит
8
0
1
2
3




Неврологические расстройства
9
4
5
6





Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5

5







Лекарственная терапия
11
4







Сумма баллов ______17________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)
3. План мероприятий по профилактике пролежней
Цель: составить план мероприятий для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 17 баллов
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней, оснащение отделения, наличие родственников
Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.
ежедневно
За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко

Изменять положение пациента учитывая особенности данного пациента:
8-10 ч. сидя в кровати со спущенными ногами;
10-12 ч. среднее положение Фаулера;
12-1230 ч. положение на правом боку;
1230-1400 ч. сидя в кровати со спущенными ногами;
1400-1600 ч среднее положение Фаулера;
1600-1630 ч. положение на правом боку
1630-1830ч – положение сидя в кресле
1830- 1900 – положение на правом боку
1900-2100 – сидя в кровати со спущенными ногами
2100-2130- положение на правом боку
2130-2200 – сидя со спущенными ногами
22-24 ч. среднее положение Фаулера с использованием подушек под правую половину туловища
000-030- положение на правом боку
030-230 ч. среднее положение Фаулера с использованием подушек под левую половину туловища
230-300 ч. положение на правом боку
300-500 – среднее положение Фаулера с использованием подушек под правую половину туловища
500-530 – положение на правом боку
530-730 – среднее положение Фаулера с использованием подушек под левую половину туловища
730-800 – положение на правом боку
каждые 2 часа, в положении на правом боку через 1\2 часа, т.к. начинается одышка
В течение 2х часов, изменения происходящие в коже при сдавлении обратимы.
Пациент с сердечной недостаточностью не может занимать положение с низким изголовьем, т.к. начинается одышка.
Пациент изменяет положение по плану перемещений
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела
При перемещении пациент не приподнимается над кроватью

Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска (крестец, седалищные бугры, большой вертел справа)
1 раз в день, вечером
Чистая кожа менее подвержена трению при перемещении
Кожа чистая
Сильное трение при мытье
Мытье кусковым мылом
Высушивание жестким полотенце

Проверять состояние постели при перемене положения:
Влажность, мягкость белья
Наличие крошек
Складок
Посторонних предметов
Каждое перемещение
Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка постели проводится редко


Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
По индивидуальной программе
Родственники смогут правильно и чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
Не дана памятка

Определять количество съеденной пищи
Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка (120г) и аскорбиновой кислоты 500-1000мг
Дать памятку родственникам пациента о содержании белка аскорбиновой кислоты в различных продуктах
5 раз в день

По индивидуальной программе
Однократно
Белок и аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей
Пациент съедает весь суточный рацион. Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты
1. Родственники приносят продукты, содержащие белок, но недозволенные диетой

Обеспечить употребление жидкости не менее 1,0 л. в сутки (назначение врача): Любит чай с лимоном, яблочный сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
C 9.00-13.00 -700мл; (200 мл чай с лимоном, 1 апельсин)
С 13.00-18.00-500 мл; (200 мл – компот из сухофруктов)
С 18.00-22.00-300 мл. (100 мл чай с лимоном, 100 мл кефир 2,5%)
5 раз в день

Обеспечивает тургор кожи
Пациент выпивает за день 1,5 л жидкости
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости

Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы
Обучить родственников использовать поролоновые прокладки
каждые 2 часа
Уменьшает давление на участки риска
Поролоновые прокладки используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются

Поощрять пациента самостоятельно изменять положение в постели (точки давления) с помощью поручней, специальных приспособлений.
каждый час
Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента
Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Массаж кожи около участков риска
каждые 2 часа
Восстанавливает кровообращение
Кожа вокруг участков риска обычной окраски
Слишком интенсивный массаж

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
5 раз в день
Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения


Наблюдать за влажностью кожи. Поддерживать нормальную влажность кожи, используя увлажняющие и питательные кремы
каждые 2 часа
Увлажненная кожа меньше подвержена травматизации при трении
Кожа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи


4. Получение информированного согласия пациента
Цель: обосновать для пациента наличие риска развития пролежней и необходимость выполнять комплекс мероприятий по их профилактике
Показания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов
Необходимые условия: бланк информированного добровольного согласия пациента
Частота проведения оценки: однократно
Алгоритм действия
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Довести до сознания пациента информацию о:

факторах риска развития пролежней;




Поможет уменьшить влияние факторов риска




Пациент уменьшает влияние факторов риска




Пациент уменьшает влияние не всех факторов риска

целях всех профилактических мероприятий;
Знание цели, ее достижимость мотивирует пациента к деятельности
Пациент информирован о всех целях сестринских вмешательств
Пациент информирован не о всех целях сестринских вмешательств

необходимости выполнения всей программы профилактики,
Только комплекс мероприятий дает положительный результат
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства
Пациент выполняет не весь комплекс мероприятий

последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
Последствия несоблюдения программы - развитие пролежней, что приведет к продлению сроков госпитализации, удорожанию лечения, ухудшению качества жизни.
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства


2. Обучить пациента:
технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)
Положение тела по стандарту необходимо менять каждые 2 часа, но пациент, самостоятельно может использовать различные приспособления, что уменьшает риск развития пролежней, повышает самоуважение, чувство собственного достоинства, увеличивает независимость.

Пациент изменяет положение тела с помощью специальных приспособлений


технике дыхательных упражнений.
Для профилактики застойной пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения


3. Заполнить бланк информированного добровольного согласия пациента
Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства
Бланк информированного добровольного согласия пациента заполнен
В бланке не указана фамилия пациента.
Не получена подпись пациента (родствеников)


Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент Голикова Г. И. 65 лет
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию:
о факторах риска развития пролежней,
о целях профилактических мероприятий,
о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра___________(подпись медсестры)
"12 " марта 2004г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)_________________________________________________________
__________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
_____________(подпись медсестры)
_____________(подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)
___________________(подпись, Ф.И.О).












Задание 2
Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата _12.03 час._6__ мин. _00__
Окончание реализации плана ухода: дата_____ час._____ мин. ______

1. Утром по шкале Ватерлоу . .17 . . . . . баллов

2. Изменение положения состояние постели (вписать)

8-10 ч. сидя в кровати со спущенными ногами;
2130-2200 – сидя со спущенными ногами


10-12 ч. среднее положение Фаулера;
22-24 ч. среднее положение Фаулера с использованием подушек под правую половину туловища

12-1230 ч. положение на правом боку;
000-030- положение на правом боку

1230-1400 ч. сидя в кровати со спущенными ногами;

030-230 ч. среднее положение Фаулера с использованием подушек под левую половину туловища

1400-1600 ч среднее положение Фаулера;
230-300 ч. положение на правом боку

1600-1630 ч. положение на правом боку

300-500 – среднее положение Фаулера с использованием подушек под правую половину туловища

1630-1830ч – положение сидя в кресле
500-530 – положение на правом боку

1830- 1900 – положение на правом боку

530-730 – среднее положение Фаулера с использованием подушек под левую половину туловища

1900-2100 – сидя в кровати со спущенными ногами
730-800 – положение на правом боку

2100-2130- положение на правом боку


3. Гигиенические процедуры: душ ванна обмывание

4. Обучение пациента самоуходу (указать результат) Старается перемещаться, но появляется сильная одышка

5. Обучение родственников самоуходу (указать результат) уверенно перемещают пациента со спины на правый бок, и размешают пациента в этом положении с помощью подушек, наполненных поролоном.

6. Количество съеденной пищи в процентах:
завтрак 50% обед 50% полдник 100% ужин 75%

7. Количество белка в граммах: 70

8. Получено жидкости:
9 - 13 ч 300 мл мл 13 - 18 ч 400 мл 18 - 22 ч 200 мл

9. Поролоновые прокладки используются под (перечислить): под крестец, левую и правую половину туловища

10. Проведен массаж около крестца участков 1 раз

11. Для поддержания умеренной влажности использовались: детский крем

12. Замечания и комментарии:



Задание 3
У пациентки снизился риск развития пролежней до 11 балловпоявился пролежень в стадии гиперемии в области крестца.
В плане ухода необходимо изменить:
1. Пересмотреть график перемещений пациента: пациентка может больше времени находится положении на правом боку, днем перемешается самостоятельно, ночью требуется помощь только при использовании дополнительных приспособлений
Увеличить количество потребляемого белка да 120 в сутки
Для поддержания влажности кожи, а также для защиты кожи лучше употреблять специальные кремы для тяжелобольных пациентов






Эталоны решения на задачу № 3
1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести первичную оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно
Параметр оценки
Балл
Теоретическое обоснование

Телосложение, масса тела относительно роста
среднее


0
Индекс Кетле=63кг\1,652 м = 23,1
Норма для женщин 18,7 – 23,8
Значение индекса Кетле пациента находится в норме

Тип кожи. Зоны визуального риска
Липкая (повышенная температура)


2
Повышенная влажность усиливает терние, что способствует образованию пролеженй

Пол. Возраст
Женский
75-81

2
4
У пациентов пожилого возраста риск развития пролежней больше, чем у пациентов среднего возраста

Особые факторы риска
Нет

0


Недержание
Мочеиспускание и дефекацию контролирует

0
Выделения не влияют на кожу

Подвижность
Апатичный

2
Способствует длительному сдавлению кожи на участках риска

Аппетит
Плохой

1
Поступление питательных веществ в организм понижено, что влияет на регенерацию тканей и тонус сосудов

Неврологические расстройства
нет


0



Обширное оперативное вмешательство
На брюшной полости


5
Участки кожи подвергались длительному сдавлению

Лекарственная терапия
Нет

0
Отсутствие терапии цитостатиками, гормонами и противовоспалительными средствами не влияет на развитие пролежней


2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель: Провести анализ полученных данных и обосновать наличие риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: лист сестринской оценки риска развития пролежней
Частота проведения оценки: ежедневно
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Наименование
№ п\п
1
2
3
4
5
6
7

Масса тела
1
0
1
2
3




Тип кожи
2
0
1
1
1
1
2
3

Пол
3
1
2






Возраст
4
1
2
3
4
5



Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1



Недержание
6
0
1
2
3




Подвижность
7
0
1
2
3
4
5


Аппетит
8
0
1
2
3




Неврологические расстройства
9
4
5
6





Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5

5







Лекарственная терапия
11
4







Сумма баллов ______15________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)
3. План мероприятий по профилактике пролежней
Цель: составить план мероприятий для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 14 баллов
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней, оснащение отделения, наличие родственников
Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.
ежедневно
За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко

Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. среднее положение Фаулера;
10-12 ч. положение на левом боку;
12-14 ч. положение на правом боку;
14-16 ч. среднее положение Фаулера;
16-18 ч положение на левом боку;
18-20 ч. среднее положение Фаулера;
20-22 ч. положение на правом боку;
22-24 ч. положение на левом боку;
0-2 ч. низкое положение Фаулера
2-4 ч. положение на правом боку;
4-6 ч. низкое положение Фаулера;
6-8 ч. положение на левом боку;
каждые 2 часа,
В течение 2х часов, изменения происходящие в коже при сдавлении обратимы.
При перемещении и размещении хирургического пациента внимательно следить за дренажами
Пациент изменяет положение каждые 2 часа
Пациент перемещается реже чем через 2 часа
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела
При перемещении пациент не приподнимается над кроватью
дренажи, введенные в брюшную полость могуг выпасть или перегнуться

Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска
4 раз в день,
Т.К. кожа у пациентки липкая и повышенной влажности необходимо просушивать участки риска
Кожа сухая
Сильное трение при мытье
Мытье кусковым мылом
Высушивание жестким полотенце

Проверять состояние постели при перемене положения:
Влажность, мягкость белья
Наличие крошек
Складок
Посторонних предметов
Каждые 2 часа
Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка постели проводится редко


Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
По индивидуальной программе
Родственники смогут правильно и чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
Не дана памятка

Определять количество съеденной пищи
Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка (120г) и аскорбиновой кислоты 500-1000мг
Дать памятку родственникам пациента о содержании белка аскорбиновой кислоты в различных продуктах
5 раз в день

По индивидуальной программе
Однократно
Белок и аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей
Пациент съедает весь суточный рацион. Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты


Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. (учитывать жидкость, введенную внутривенно) в сутки:
C 9.00-13.00 -700мл; (100 мл чай с лимоном, 1\2 апельсина, 100 мл - отвар шиповника)
С 13.00-18.00-500 мл; (100 мл – компот из сухофруктов, 100 мл – клюквенный морс)
С 18.00-22.00-300 мл. (100 мл чай с лимоном)
5 раз в день

Обеспечивает тургор кожи
Пациент выпивает за день 1,5 л жидкости
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости

Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы
Обучить родственников использовать поролоновые прокладки
каждые 2 часа
Уменьшает давление на участки риска
Поролоновые прокладки используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются

Поощрять пациента самостоятельно изменять положение в постели (точки давления) с помощью поручней, специальных приспособлений.
каждый час
Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента
Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Массаж кожи около участков риска
каждые 2 часа
Восстанавливает кровообращение
Кожа вокруг участков риска обычной окраски
Слишком интенсивный массаж

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
5 раз в день
Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения


Наблюдать за влажностью кожи. Поддерживать нормальную влажность кожи, используя увлажняющие и питательные кремы
каждые 2 часа
Увлажненная кожа меньше подвержена травматизации при трении
Кожа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи




4. Получение информированного согласия пациента
Цель: обосновать для пациента наличие риска развития пролежней и необходимость выполнять комплекс мероприятий по их профилактике
Показания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов
Необходимые условия: бланк информированного добровольного согласия пациента
Частота проведения оценки: однократно
Алгоритм действия
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Довести до сознания пациента информацию о:

факторах риска развития пролежней;




Поможет уменьшить влияние факторов риска




Пациент уменьшает влияние факторов риска




Пациент уменьшает влияние не всех факторов риска

целях всех профилактических мероприятий;
Знание цели, ее достижимость мотивирует пациента к деятельности
Пациент информирован о всех целях сестринских вмешательств
Пациент информирован не о всех целях сестринских вмешательств

необходимости выполнения всей программы профилактики,
Только комплекс мероприятий дает положительный результат
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства
Пациент выполняет не весь комплекс мероприятий

последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
Последствия несоблюдения программы - развитие пролежней, что приведет к продлению сроков госпитализации, удорожанию лечения, ухудшению качества жизни.
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства


2. Обучить пациента:
технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)
Положение тела по стандарту необходимо менять каждые 2 часа, но пациент, самостоятельно может использовать различные приспособления, что уменьшает риск развития пролежней, повышает самоуважение, чувство собственного достоинства, увеличивает независимость.

Пациент изменяет положение тела с помощью специальных приспособлений


технике дыхательных упражнений.
Для профилактики застойной пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения


3. Заполнить бланк информированного добровольного согласия пациента
Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства
Бланк информированного добровольного согласия пациента заполнен
В бланке не указана фамилия пациента.
Не получена подпись пациента (родствеников)


Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент Машкова Г. И. 75 лет
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию:
о факторах риска развития пролежней,
о целях профилактических мероприятий,
о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра___________(подпись медсестры)
"12 " марта 2004г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)_________________________________________________________
__________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
_____________(подпись медсестры)
_____________(подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)
___________________(подпись, Ф.И.О).












Задание 2
Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата _12.03 час._6__ мин. _00__
Окончание реализации плана ухода: дата_____ час._____ мин. ______

1. Утром по шкале Ватерлоу . .15 . . . . . баллов

2. Изменение положения состояние постели (вписать)

8 - 10 ч положение - среднее Фаулера
20 - 22 ч положение - на левом боку

10 - 12 ч положение - на левом боку
22 - 24 ч положение - низкое Фаулера

12 - 14 ч положение - на правом боку
0 - 2 ч положение - на левом боку

14 - 16 ч положение - среднее Фаулера
2 - 4 ч положение - на правом боку;

16 - 18 ч положение - на левом боку
4 - 6 ч положение - низкое Фаулера

18 - 20 ч положение - среднее Фаулера
6 - 8 ч положение - на левом боку

3. Гигиенические процедуры: душ ванна обмывание

4. Обучение пациента самоуходу (указать результат) отнеслась к обучению очень негативно и отказалась перемещаться самостоятельно

5. Обучение родственников самоуходу (указать результат) племянница самостоятельно перемещает пациентку. и размешает пациента с помощью подушек, наполненных поролоном. Следит за положением дренажей.

6. Количество съеденной пищи в процентах:
завтрак 50% обед 50% полдник 100% ужин 50%

7. Количество белка в граммах: 60

8. Получено жидкости: 750 мл введено внутривенно капельно
9 - 13 ч 200 мл мл 13 - 18 ч 400 мл 18 - 22 ч 100 мл

9. Поролоновые прокладки используются под (перечислить): не использовала

10. Проведен массаж около крестца участков 1 раз

11. Для поддержания умеренной влажности использовались: детский крем

12. Замечания и комментарии:



Задание 3
У пациентки появился пролежень в стадии гиперемии в области крестца.
В плане ухода необходимо изменить:
1. Пересмотреть график перемещений пациента: уменьшить время пребывания в положении Фаулера
Увеличить количество потребляемого белка да 120 в сутки
Использовать поролоновые прокладки под крестец
Использовать специальный защитный крем для тяжелобольных пациентов
Поощрять пациента самостоятельно перемещаться в постели, используя дополнительные приспособления
Дать рекомендации родственникам по питанию






Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 7HYPER15Основной шрифт абзаца

Приложенные файлы

  • doc Osipova34
    Размер файла: 428 kB Загрузок: 6