35. Материалы доклада на втором международном форуме сестринского дела в гериатрии8-11 марта 2016 годаSCHOOL OF NURSING OF TONGJI MEDICAL COLLEG HUAZHONG UNIVERSITI OF SCIENCE AND TECHNOLOGY (HUST)WUHAN CITY HUBEI PROVINCE OF PEOPLE’S REPUBLIK OF CHINA (Школа медицинских сестер в медицинском колледже Тонджи Хуанчжунского университета науки и технологий города Ухань провинции Хубей, Народной Китайской республики)


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Материалы доклада на втором международном форуме сестринского дела в гериатрии
8-11 марта 2016 года
SCHOOL OF NURSING OF TONGJI MEDICAL COLLEG HUAZHONG UNIVERSITI OF SCIENCE AND TECHNOLOGY (HUST)
WUHAN CITY HUBEI PROVINCE OF PEOPLE’S REPUBLIK OF CHINA
(Школа медицинских сестер в медицинском колледже Тонджи Хуанчжунского университета науки и технологий города Ухань провинции Хубей, Народной Китайской республики)
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2016
Уход за пожилыми людьми — наука и искусство
В настоящий момент времени в России насчитывается более 33 млн человек пожилого и старческого возраста, то есть каждый 4 житель России достиг возраста 65 лет, что по классификации возрастов ООН (организации объединенных наций) соответствует пожилому возрасту.
По мере старения ухудшаются самочувствие и состояние здоровья. Меняется социальное положение человека и образ жизни. Человек с трудом приспосабливается к возрастным ограничениям.
Учитываю данную ситуацию большинство пациентов, обращающихся за медицинской помощью, относится к геронтологическому контингенту.
При старении в организме человека происходят физиологические изменения, которые представляют собой не просто сумму возрастных перестроек. Это сложные способы приспособления и регулирования, направленные на сохранение жизнедеятельности организма.
Современный пожилой пациент уникален с клинической точки зрения. Наличие и сочетание разнообразной патологии (полиморбидности) влияет не только на прогноз заболевания, но и на качество жизни пациента.
Наряду с болезнями, свойственными всем возрастным группам (артериальная гипертензия, пневмония и т.д.) гериатрическая патология включает болезни преимущественно пожилого и старческого возраста (остеопороз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, болезнь Альцгеймера).
Поэтому можно говорить как об особенностях течения болезней у пожилых людей, так и о «старческих» болезнях, отражающих возрастные изменения в различных органах и тканях.
Сочетание различных заболеваний затрудняет их диагностику, лечение и уход за пожилым пациентом.
У пациентов пожилого и старческого возраста могут возникать проблемы несколько отличные от пациентов других возрастных групп. Условно проблемы, возникающие у пациентов пожилого и старческого возраста можно разделить на три группы:
Медицинские – состояние здоровья, обусловленное нормальным и патологическим старением.Психологические – ограничение круга общения, ухудшение памяти, характера.
Социальные – уменьшение социальных контактов.
Все три группы проблем тесно связаны между собой и решение одной из них может дать положительный результат в решении другой, и наоборот появление медицинской проблемы может повлечь появление психологических и социальных проблем.
Очевидно, что люди пожилого и старческого возраста нуждаются в постоянном наблюдении и квалифицированной помощи не только и не столько врачей, сколько медицинских сестер.
Рациональное ведение пациентов пожилого и старческого возраста требует особого подхода и должно учитывать не только медицинские и психологические проблемы, но и социальные аспекты.
Среди множества проблем необходимо выделить те, которые в наибольшей степени влияют на качество жизни. Именно улучшение и поддержание качества жизни следует считать основной задачей сестринского ухода за пожилым пациентом.
Для того чтобы помочь пожилому человеку справиться с наступающими изменениями, медицинской сестре необходимо хорошо понимать, что же происходит со стареющим организмом не только с физиологической, но и с психологической точек зрения.Таким образом, знание анатомо-физиологических изменений, происходящих в пожилом и старческом возрасте лежат в основе особенностей сестринского ухода.
Мы рассмотрим только некоторые изменения и связанные с этим необходимые сестринские вмешательства.
Кожа – самый большой орган человеческого организма, выполняющий множество функций.
В пожилом и старческом возрасте кожа:
Становится тонкой особенно на кистях, ступнях, в области крупных суставов и в местах костных выступов.
Уменьшается ее эластичность т.к. уменьшается пото- и салоотделение. Кожа становится сухой, морщинистой и складчатой.
Уменьшается количество подкожно-жировой клетчатки и поэтому кожа легко смещается, делается дряблой.
Кожа становится менее чувствительной, легко травмируется, трескается, разрывается, подвергается изъязвлению, плохо заживает.
Поэтому у пожилого человека могут чаще, чем у лиц среднего возраста возникнуть такие проблемы как
Риск инфицирования кожного покрова;
Риск повреждения кожного покрова;
Риск ожога.
Для того чтобы предотвратить возникновение и развитие данных проблем медицинская сестра должна:
Бережно, регулярно проводить гигиенические процедуры. При проведении необходимо использовать только мягкие губки, нейтральное жидкое мыло, мягкое полотенце, профессиональные средства по уходу. В настоящий момент времени в России такие средства находятся в свободном доступе, используются во многих больницах, свободно продаются в аптеках. Медицинские сестры консультируют пациентов и родственников по применению данных средств в домашних условиях.
Увлажнение и питание кожи (использование увлажняющих и питательных кремов). В данном случае необходимо следить за балансом влажности кожи, т.к. сухая кожа может трескаться, а повышенная влажность является фактором развития пролежней.
Использование мягкого хлопчатобумажного постельного и нательного белья, смена белья по необходимости, но не реже 1 раза в 7 дней.
Помогать и консультировать пациента и родственников ПО уходу за кожей в изменившихся условиях.
Не оставлять рядом с пациентом посуду с горячим содержимым
Не оставлять без присмотра пациента при использовании грелки.
Оказывать помощь пациенту во время еды.
Пища и питье должны быть теплыми (35-400).
Регулировать температуру воды в ванне с помощью водного термометра.
Одной из самых важных особенностей ухода за пациентами пожилого и старческого возраста, особенно с ограниченной подвижностью является профилактика пролежней.
В 2002 году Министерством здравоохранения России утвержден «Протокол ведения больных. Пролежни», который соблюдается в большинстве лечебных организаций.
В стандарте рассматриваются такие аспекты как:
патогенез (Давление в области костных выступов, трение и срезывающая сила);
факторы риска, которые могут быть могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, старческий возраст), внутренними и внешними; шкала для оценки степени риска развития пролежней. Рекомендуется шкала Ватерлоу, которая оценивает следующие ПАРАМЕТРЫ: Телосложение, масса тела относительно роста, Пол. Возраст, Тип кожи. Зоны визуального риска, Особые факторы риска, Недержание, Подвижность, Аппетит, Неврологические расстройства, Обширное оперативное вмешательство\ травма, проводимую лекарственную терапию. (на слайде Вы можете видеть фрагмент данной шкалы)
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска - 1 - 9 баллов,
- есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
- очень высокая степень риска - 20 и более баллов.
У неподвижных пациентов оценка степени риска развития пролежней проводится ежедневно, даже, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.
Далее в протоколе ведения больных рассматриваются
Места образования пролежней;
Клиническая картина и особенности диагностики;
Общие подходы к профилактике;
Особенности ухода за пациентом:
1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с прогибающейся сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.
2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см.
При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы.
При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В - Удовлетворительная степень доказанности).
Часто используются противопролежневые матрасы, специальные гелевые подушки.
4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.
5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки наполненные поролоном.
6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).
7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя дополнительные приспособления (подкладную простыню).
8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.
11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. Подгузник необходимо менять каждые 4 часа, при дефекации немедленно.
12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
- регулярно изменять положение тела;
- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;
- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом.
15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
Кроме этого нельзя забывать, что кожа активно участвует в терморегуляции, поэтому Пациенты пожилого возраста легко отдают тепло, часто мерзнут и зябнут, нуждаются в теплой одежде, обогреве постели. С другой стороны пожилые люди с трудом переносят повышенную температуру и влажность воздуха. В плохо отапливаемом помещении, особенно в сочетании с малой подвижностью, развивается переохлаждение даже при положительной температуре, что может привести к заболеванию или смерти пациента. Оптимальная температура воздуха в помещениях должна быть около 21 °С.
Еще одной актуальной проблемой для пациентов пожилого и старческого возраста является недержание мочи.
Выделяют следующие виды недержания мочи у пациентов пожилого и старческого возраста:
Стрессовое недержание мочи – одномоментное вытекание малых количеств мочи при напряжении – кашле, смехе, чихании;
Ургентное недержание. Подтекание мочи при сильном желании помочится;
Парадоксальная ишурия – постоянное выделение мочи по каплям или ее подтекание, ослабление напора струи;
Функциональное недержание мочи – недержание мочи на пути в туалет или только по утрам;
Недержание мочи, вызванное приемом лекарственных средств – прием препаратов может способствовать любому из перечисленных видов недержания мочи.
Независимо от вида недержания мочи, использование современных одноразовых гигиенических впитывающих средств позволяет повысить качество жизни пациента и эффективность ухода.
Выбор гигиенического средства зависит от степени недержания мочи и двигательной активности пациента. Так при недержании мочи у пациента, который передвигается только в пределах кровати, может быть использован подгузник, а для пациента, который ведет более активный образ жизни – впитывающие прокладки или специальные впитывающие трусы. Для защиты постельного белья – впитывающие пеленки.
В настоящий момент времени в России широко представлены различные гигиенические средства, используемые при недержании мочи. Задача медицинской сестры не только информировать пациента и родственников о наличии таких средствах, но и квалифицированно дать информацию по их подбору, учитывая вид и степень недержания, подвижность пациента, некоторые психологические аспекты и даже материальное положение пациента.
И конечно при осуществлении сестринского ухода нельзя не учитывать психологическое развитие и особенности личности в пожилом возрасте.
По вопросу об изменении личности старых людей существует множество противоречивых мнений.
Вот какое описание пожилого человека приводит в своей работе известный советский гериатрический психиатр, профессор Ефим Соломонович Авербух: «У людей в позднем возрасте, как правило, падает активность, замедляются психические процессы, ухудшается самочувствие. В процессе старения меняется отношение к явлениям и событиям, изменяется направленность интересов. Во многих случаях происходит сужение круга интересов, частое брюзжание, недовольство окружающими. Наряду с этим имеет место идеализация прошлого, тенденция к воспоминаниям. У старого человека зачастую снижается самооценка, возрастает недовольство собой, неуверенность в себе».
Отмеченные изменения не в одинаковой степени присущи всем людям в старости. Общеизвестно, что многие люди до преклонного возраста сохраняют свои личные особенности и творческие возможности. Все мелочное, неважное отпадает, наступает известная "просветленность духа", они становятся мудрыми.
Влияние социальных моментов на процесс старения личности заключается в обрыве привычных связей, что неблагоприятно воздействует на личность. Этот эффект усиливается в ситуации физического и психологического одиночества, столь частой в позднем возрасте.
Кроме рассмотренных эмоциональных и личностных проблем старости, не менее важным является интеллектуальное функционирование в этом возрасте. Снижение показателей интеллекта в пожилом возрасте часто связанно с замедлением скорости реакций, из-за чего удлиняется время, необходимое для выполнения задания. Если не ограничивать временя, то возможно более успешное выполнение задания.
Некоторые психологи считают, что в большинстве случаев снижение интеллектуальных способностей у пожилых людей объясняется слабым здоровьем, экономическими или социальными причинами, например изоляцией, а также недостаточным образованием и некоторыми другими факторами, напрямую не связанные со старением.
Важное место при изучении влияния процесса старения на психические процессы уделяется памяти. Ослабление основных функций памяти происходит не равномерно. В основном страдает память на недавние события. Память на прошлое снижается только в глубокой старости.
Ввиду своей растущей беспомощности старые люди, как никто другой нуждаются в теплом и внимательном подходе, а всякое пренебрежение или ущемление становится причиной их отчуждения и нежелания сотрудничать.
Чтобы не провоцировать у пожилых людей чувство ущербности, надо относиться к ним с пониманием, не навязывать свою помощь, а оказывать ее только по необходимости и как бы исподволь.
Важно избегать всего, что может быть воспринято как насмешка. Один намек на такое отношение будет для пожилого человека унижением и оскорблением.
Зависимость от других вызывает чувство приниженности, собственной неполноценности, внутренний протест, раздражительность, конфликтность. Требуется много такта, терпения и «мягкой твердости», чтобы переломить подобное настроение.
Работа с пожилыми людьми требует большого терпения, искусства общаться. Пожилые люди плохо адаптируются к изменению внешних условий. Уходя в себя, они делаются замкнутыми, подозрительными. Часто они не в состоянии запомнить распорядок дня, расположение помещений, распоряжения врачей и медицинских сестер. Особенно важно при знакомстве с пожилым пациентом внушить ему чувство доверия к себе.
Пожилые люди часто бывают капризны и раздражительны. Необходимо помнить, что ни в коем случае нельзя отвечать им с раздражением, грубо и прямолинейно. В стационаре пожилые люди часто страдают депрессией.
Необходимо поддерживать желание пожилого человека сохранить активные контакты с окружающими и пытаться быть полезным им.
Все о чем сейчас было рассказано – наука, а искусство заключается в том. Чтобы увидеть в пожилом пациенте Человека с большой буквы, который в настоящий момент времени нуждается в помощи, поддержке, уходе, добром слове. Каким бы он не был, какую бы жизнь он не прожил, какие бы дела не делал.
Вице президент Общества геронтологов, доктор медицинских наук Профессор Леонид Борисович Лазебник сказал «Гериатрия - это царство медицинских сестер: за старым человеком надо ухаживать, его надо выхаживать, с ним надо уметь общаться».
Спасибо за внимание!
http://mmu7.ru/wp-content/uploads/2015/02/Osipova_China.pdf
Раздел наши публикации


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Уход за пожилыми людьми — наука и искусство Презентацию подготовила старший методист «Медицинского колледжа № 7 города Москвы» Осипова В.Л. ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы « Медицинский колледж № 7 » (ГБПОУ ДЗМ « МК № 7 » ) Материалы доклада на втором международном форуме сестринского дела в гериатрии 8 - 11 марта 2016 года SCHOOL OF NURSING OF TONGJI MEDICAL COLLEG HUAZHONG UNIVERSITI OF SCIENCE AND TECHNOLOGY (HUST) WUHAN CITY HU.EI PROVINCE OF PEOPLE3S REPU.LIK OF CHINA (Школа медицинских сестер в медицинском колледже Тонджи Хуанчжунского университета науки и технологий города Ухань провинции Хубей, Народной Китайской республики) Количество пожилых людей в России 33 млн , каждый 4 житель Физиологические изменения при старении Современный пожилой пациент уникален с клинической точки зрения Проблемы пациента пожилого и старческого возраста Проблемы пациента пожилого и старческого возраста Медицинские Психологические Социальные Люди пожилого и старческого возраста нуждаются в постоянном наблюдении и квалифицированной помощи не только и не столько врачей, сколько медицинских сестер Кожа – самый большой орган человеческого организма, выполняющий множество функций. Особенности кожи пожилого человека Становится тонкой особенно на кистях, ступнях, в области крупных суставов и в местах костных выступов Уменьшается ее эластичность т.к. уменьшается пото - и салоотделение . Кожа становится сухой, морщинистой и складчатой Уменьшается количество подкожно - жировой клетчатки и поэтому кожа легко смещается, делается дряблой Кожа становится менее чувствительной, легко травмируется, трескается, разрывается, подвергается изъязвлению, плохо заживает Проблемы пожилого человека, возникающие со стороны кожи Риск инфицирования кожного покрова Риск повреждения кожного покрова Риск ожога Риск развития пролежней Сестринские вмешательства Бережно, регулярно проводить гигиенические процедуры. Сестринские вмешательства  Увлажнение и питание кожи  Использование мягкого хлопчатобумажного постельного и нательного белья  Помогать и консультировать пациента и родственников ПО уходу за кожей в изменившихся условиях Сестринские вмешательства  Не оставлять рядом с пациентом посуду с горячим содержимым  Не оставлять без присмотра пациента при использовании грелки  Оказывать помощь пациенту во время еды  Пища и питье должны быть теплыми (35 - 40 0 )  Регулировать температуру воды в ванне с помощью водного термометра Профилактика пролежней В 2002 году Министерством здравоохранения России утвержден «Протокол ведения больных. Пролежни» Стандарт профилактики пролежней: патогенез Сдавление тканей между поверхностью опоры и выступами костей Давление Хрупкая кожа Давление массы тела Давление опоры Подкожный слой тоньше В дерме медленнее образуются новые клетки Эпидермис сухой и тонкий Потовые железы выделяют меньше жидкости Стандарт профилактики пролежней: факторы риска Внутренние факторы Внешние факторы Обратимые Необратимые Старческий возраст Обратимые Необратимые Стандарт профилактики пролежней: шкала для оценки степени риска развития пролежней Тип кожи. Зоны визуального риска Балл Здоровая 0 Папиросная бумага 1 Сухая 1 Отечная 1 Липкая (повышенная температура) 1 Изменения цвета 2 Трещины, пятна 3 Стандарт профилактики пролежней: шкала для оценки степени риска развития пролежней Очень высокая степень риска – 20 баллов Нет риска – 1 - 9 баллов Есть риск – 10 - 14 баллов Высокая степень риска – 15 - 19 баллов Стандарт профилактики пролежней: места образования пролежней Стандарт профилактики пролежней: клиническая картина и особенности диагностики I стадия II стадия III стадия IV стадия Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом  Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло – легкое  Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки наполненные поролоном Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Не подвергать участки риска трению Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Максимально расширять активность пациента Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления Стандарт профилактики пролежней: общие подходы к профилактике, особенности ухода за пациентом  Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи  Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки  Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа Стандарт профилактики пролежней: требования к диетическим назначениям и ограничениям Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки Нарушение терморегуляции Виды недержания мочи у пациентов пожилого и старческого возраста Виды недержания мочи у пациентов пожилого и старческого возраста Стрессовое недержание мочи Ургентное недержание Парадоксальная ишурия Функциональное недержание мочи Недержание мочи, вызванное приемом лекарственных средств Выбор гигиенического средства при недержании Психологические особенности Описание пожилого человека приводит в своей работе советский гериатрический психиатр, профессор Ефим Соломонович Авербух Отмеченные изменения не в одинаковой степени присущи всем людям в старости. Интеллектуальное функционирование Ослабление основных функций памяти Ввиду своей растущей беспомощности старые люди, как никто другой нуждаются в теплом и внимательном подходе Зависимость от других вызывает чувство приниженности, собственной неполноценности, внутренний протест, раздражительность, конфликтность. Работа с пожилыми людьми требует большого терпения, искусства общаться Профессор Леонид Борисович Лазебник сказал «Гериатрия - это царство медицинских сестер: за старым человеком надо ухаживать, его надо выхаживать, с ним надо уметь общаться».

Приложенные файлы

  • docx Osipova35
    Размер файла: 42 kB Загрузок: 0
  • pdf Osipova43 1 2
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0