42. Блок схем ООД по теме «Профилактика пролежней»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)







Блок схем ООД по теме «Профилактика пролежней»








Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории














Москва 2014















Блок схем ООД
Схема ООД для оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно

















Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

При повышенной массе тела, давление, оказываемое на участок кожи больше, чем при нормальной массе тела.
Пониженная масса тела способствует концентрации давления на относительно небольшом участке тела, ухудшается питание кожи
Индекс Кетле вычислен,
оценка результата проведена


Неправильно вычислен индекс Кетле.
Неправильно оценен индекс Кетле.































Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

Старение кожи изменяет качество барьера, снижает восприятие боли, свойства иммунной системы, замедляет процесс заживления раны.
Сухая кожа больше подвержена травматизации.
Трещины способствуют проникновению микроорганизмов вглубь тканей
Участки риска осмотрены,
изменения кожи выявлены
неправильно оценен тип кожи
Осмотрены не все участки риска
























Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля

Старение изменяет свойства кожи, она становится более уязвимой,
снижается восприятие боли, ослабевает иммунитет,
замедляются процессы восстановления тканей.
Сведения из медицинской карты
Расспрос родственников















Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

Все вышеперечисленные состояния, приводят к нарушения питанию тканей, в том числе кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц. Ткани становятся более уязвимыми при воздействии неблагоприятных факторов
Сведения о данных состояниях выясняются при беседе с пациентом, родственниками,
Контроль за достоверностью сведений осуществляется при беседе с врачом или из карты стационарного (амбулаторного) больного
Особые факторы риска не выявлены











Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

Недержание мочи и кала приводит к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию.
Часто заканчивается образованием эрозий.
Беседа с пациентом, родственниками,
осмотр пациента
Недержание не выявлено в первые часы поступления пациента


















Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

При неподвижности пациент не может самостоятельно изменить положение тела, что способствует длительному сдавлению тканей.
Беспокойство и суетливость способствует усилению срезывающей силы и трения.
Наблюдение за больным и его осмотр позволит точно определить степень подвижности.
Возможность движения оценена неправильно

















Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

Аппетит влияет на поступление питательных веществ в организм, в особенности белка и витамина С,
Беседа с пациентом, родственниками, врачом, а также в результате наблюдения.
Неправильно оценена степень растройства аппетита.














Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

Нарушается регуляция тканевого метаболизма центральной нервной системой
Развиваются дегенеративные изменения чувствительных нервных окончаний кожи и для образования пролежня достаточно обычного давления на мягкие ткани, особенно в тех местах, где расположены кости
Снижается тонус сосудов в парализованных частях тела
Отсутствие чувствительности не позволяет судить о состоянии подвергшихся давлению частей тела
Беседа с пациентом, родственниками, врачом, а также в результате наблюдения.
Сведения из карты стационарного (амбулаторного) больного
Не правильно оценена степень неврологического расстройства















Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля

Часто происходит нарушение техники перемещения, что приводит к сдвигу тканей и повышению трения
Большинство операций протекает более 2х часов, что приводит к длительному сдавлению тканей
Сведения из карты стационарного больного











Теоретическое обоснование
Критерии самоконтроля
Возможные ошибки

Препараты данных групп уменьшают способность тканей к восстановлению

Беседа с пациентом, родственниками, врачом, а также в результате наблюдения.
Сведения из карты стационарного (амбулаторного) больного
Не выявлены препараты, которые принимает пациент



Данные заносятся в лист сестринской оценки риска развития пролежней. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
1 - 9 баллов
нет риска

10-14 баллов
есть риск

15-19 баллов
высокая степень риска

20 баллов и более
очень высокая степень риска


Схема ООД для составления плана ухода при риске развития пролежней для конкретного пациента
Цель: составить план мероприятий для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 14 баллов
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней, оснащение отделения, наличие родственников



Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко












Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, является травматизация кожи в виде сдавления и смещения. Критическое время сдавления 2 часа. Важное значение имеет удобная позиция тела с максимальной площадью соприкосновения с кроватью и отсутствием сдавления в области выступающих отделов костного скелета. Трудности с созданием удобной позиции могут быть связаны с наличием ожирения, мышечной спастики, контрактур конечностей, болей, с проведением лечебных процедур (скелетного вытяжения). Положение на животе наиболее удобного для пациента, оно не требует специальных приспособлений. При положении на боку следует избегать прямого расположения в связи с опасностью сдавления кожи в области большого вертела бедренной кости
Положение пациента изменяется каждые 2 часа
Пациент перемещается реже чем через 2 часа
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела







Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка состояния постели проводится редко








Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Чистая, умеренно влажная кожа меньше подвержена травматизации. При использовании кускового мыла и жесткого полотенца возможна микротравматизация кожи. Трение стирает внешний защитный слой stratum corneum.
Кожа чистая , умеренно влажная
используется кусковое мыло
используется жесткое полотенце.
Загрязненное место вытирается










Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Повышенная влажность увеличивает трение, что способствует развитию пролежней
Сухая кожа больше подвержена травматизации, на ней образуются микротрещины, что способствует проникновению инфекции вглубь
Кажа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи








Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Уменьшает давление на участки риска. Ватно марлевые круги сдавливают соседние участки, тем самым еще больше нарушая кровообращение в участке риска. Наиболее эффективны специальные прокладки из проса, геля и т.д.
Наиболее эффективными считаются матрасы с пенонаполнителями и ворсовые покрытия с крупными ячейками.
Дополнительные приспособления используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются








Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Белок требуется для регенерации тканей.
Витамин С оказывает профилактическое и заживляющее действие, укрепляет стенки сосудов
Пациент съедает весь суточный рацион.
Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты
Пациент потребляет мало белка и витамина С













Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Жидкость необходима для поддержания тургора, эластичности и влажности кожи.
Уменьшение количества жидкости ведет к выделению концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи
Пациент выпивает 1,5 л жидкости в сутки
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости








Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Недержание мочи и кала приводят к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию, часто заканчивается образованием эрозий и язв
При недержание мочи подгузник меняется каждые 4 часа
При недержании кала немедленно после дефекации
Подгузники меняются редко





Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Массаж не проводится в области костных выступов т.к. может нарушить целостность кожных покровов.
Кожа имеет обычную окраску
Массаж очень интенсивный













Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Родственники могут чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
3. Не дана памятка







Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента

Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения













Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения



Схема ООД для получения информированного согласия пациента
Цель: обосновать для пациента наличие риска развития пролежней и необходимость выполнять весь комплекс мероприятий по их профилактике
Показания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов
Необходимые условия: бланк информированного добровольного согласия пациента
Частота проведения: однократно










Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Поможет уменьшить влияние факторов риска
Пациент уменьшает влияние факторов риска
Пациент уменьшает влияние не всех факторов риска

Знание цели, ее достижимость мотивирует пациента к деятельности
Пациент информирован о всех целях сестринских вмешательств
Пациент информирован не о всех целях сестринских вмешательств

Только комплекс мероприятий дает положительный результат
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства
Пациент выполняет не весь комплекс мероприятий

Последствия несоблюдения программы - развитие пролежней, что приведет к продлению сроков госпитализации, удорожанию лечения, ухудшению качества жизни.
Выполняются все необходимые сестринские вмешательства








Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Положение тела по стандарту необходимо менять каждые 2 часа, но пациент, самостоятельно может использовать различные приспособления, что уменьшает риск развития пролеженй, повышает самоуважение, чувство собственного достоинства, увеличивает независимость.
Пациент изменяет положение тела с помощью специальных приспособлений
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Для профилактики застойной пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения
Пациент не выполняет дыхательные упражнения





.
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства
Бланк информированного добровольного согласия пациента заполнен
В бланке не указана фамилия пациента.
Не получена подпись пациента (родствеников)



1. Телосложение, масса тела относительно роста


Ожирение

0 баллов

1 балл

Выше среднего

Среднее

Ниже среднего

Индекс Кетле = вес (кг) / рост 2 (см)

М 22,0 - 25,0
Ж 20,3 - 23,8

3 балла

2 балла

М более 27,5
Ж более 26,18

М 25,0 - 27,5
Ж 23,8 – 26,18

М менее 22,0
Ж менее 20,3

2. Тип кожи. Зоны визуального риска

Отечная

Липкая (повышенная температура)

Папиросная бумага

Сухая

Здоровая

Изменения цвета

Трещины, пятна

Трещина – нарушение целостности кожи линейной формы


Осмотрите и ощупайте кожу:

Температура: прикоснитесь к коже тыльной поверхностью ваших пальцев. Проверьте температуру на любом покрасневшем участке кожи

Надавите большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины. При наличии отеков в этих местах остаются ямочки.

Легко ли кожа собирается в складку (эластичность кожи) и быстро ли она расправляется после этого (тургор)

Кожа может быть гладкой или шероховатой

3. Пол. Возраст

Пол

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

1 балл

2 балла

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

0 баллов

3 балла

Мужской

Женский

14-49

Возраст

Баллы пола и возраста суммируются

50-64

65-74

75-81

более 81

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

5 баллов

1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.

1 балл

2 балла

4. Особые факторы риска

Сведения берутся из беседы с пациентом, родственниками, врачом или карты стационарного больного

Нарушение питания кожи, например,
терминальная кахексия

Курение

Анемия

Болезни периферических сосудов

Сердечная недостаточность

5 баллов

5 баллов

8 баллов

2 балла

1 балл

При сочетании нескольких факторов баллы суммируются

5. Недержание

Полный контроль / через катетер

Периодическое \ через катетер

Недержание кала

Недержание кала и мочи

0 баллов

3 балла

2 балла

1 балл

5 баллов

3 балла

4 балла

1 балл

Полная

6. Подвижность

2 балла

0 баллов

Беспокойный, суетливый

Апатичный

Ограниченная подвижность

Прикованный к креслу

Инертный

7. Аппетит

Средний

Плохой

Питательный зонд/ только жидкости

Не через рот \ анорексия

Например, диабет, множественный склероз, инсульт

8. Неврологические расстройства

Моторные \ сенсорные, параплегия

Цитостатические препараты

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

6 баллов

9. Обширное оперативное вмешательство \ травма

10. Лекарственная терапия

Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник

Более 2 часов на столе

Высокие дозы стероидов

Противовоспалительные

4 балла

5 баллов

5 баллов

4 балла

4 балла

Сведения берутся из беседы с пациентом, родственниками, врачом или карты стационарного больного

Сведения берутся из беседы с пациентом, родственниками, врачом или карты стационарного больного

Сведения берутся из беседы с пациентом, родственниками, врачом или карты стационарного больного

Сведения берутся из беседы с пациентом, родственниками, врачом или карты стационарного больного

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. положение Фаулера;;
10-12 ч. положение "на левом боку";
12-14 ч. положение "на правом боку";
14-16 ч. положение Фаулера;
16-18 ч правое положение Симса;
18-20 ч. положение Фаулера;
20-22 ч. положение "на правом боку";
22-24 ч. положение "на левом боку";
0-2 ч. левое положение Симса;
2-4 ч. положение "на правом боку"
4-6 ч. положение "на левом боку";
6-8 ч. положение Симса;

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи


Для пациентов, которые могут сидеть в кровати положение сидя совпадает с приемом пищи

Пациентов с нарушением мозгового кровообращения нельзя укладывать на живот и сторону нарушенной подвижности и чувствительности

При травме нижних конечностей, таза, позвоночника следует воспользоваться дополнительными приспособлениями

После оперативных вмешательств выбор положения зависит от объема и локализации оперативного вмешательства

При терапевтической патологии выбор положения зависит от состояния пациента и врачебного диагноза

3. Проверка состояния постели при каждом перемещении

Наличие складок

4. Обмывать загрязненные участки кожи ежедневно в часов

Места локализации пролежней промокаются мягким полотенцем

Наличие посторонних предметов

Наличие крошек

Использовать жидкое мыло или специальные средства для ухода за тяжелым больным, мягкое полотенце

Влажность белья

















13 EMBED PBrush 1415

















13 EMBED PBrush 1415



5. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность

Осушать участки кожи, имеющие повышенную влажность

Участки с сухой кожей смягчаются увлажняющим, питательным и защитными кремами.

Используется крем из специальных серий для ухода за тяжелобольным пациентом или подбирается индивидуально



6. Использовать дополнительных приспособлений, уменьшающих давление.

Специальные поролоновые матрацы

При риске развития пролежней 15-19 баллов

При риске развития пролежней боле 20 баллов

При риске развития пролежней 10-14 баллов

Специальная подушка, легко принимающая необходимую для конкретного пациента форму

Специальные кровати, водные, гелевые матрасы

Подушки содержащие гель.

Специальные противопролежневые матрасы

Подушка для кресла толщиной около 10см

13 EMBED PBrush 1415

13 EMBED PBrush 1415

7. Определять количество съеденной пищи не менее 5 раз в день

аскорбиновой кислоты 500-1000 мг\ сутки

Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка и аскорбиновой кислоты


Дать памятку родственникам пациента о содержании белка аскорбиновой кислоты в различных продуктах (памятка прилагается к стандарту)


8. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки


C 9.00-13.00 -700мл;


количество белка не менее 120 г/сутки



С 13.00-18.00-500 мл;

С 18.00-22.00-300 мл

C 9.00-13.00 - 700мл; (250 мл чай с лимоном, 1 апельсин, 250 мл - отвар шиповника)


С 13.00-18.00 - 500 мл; (250 мл – компот из сухофруктов, 250 мл – апельсиновый сок)

С 18.00-22.00 - 300 мл. (200 мл чай с лимоном, 200 мл кефир 2,5%)


9. При недержании


9. Массаж кожи около участков риска


Напитки выбираются в зависимости от пожеланий пациента

Распределить количество необходимой жидкости в течение дня в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и диагноза.

мочи - смена подгузников каждые 4 часа

кала - смена подгузников с последующей бережной гигиенической процедурой немедленно после дефекации

Проводится очень аккуратно, не допускается сильное терние и давление на кожу

10. Обучить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления


использовать приспособления, уменьшающие давление

регулярно изменять положение тела

соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей

осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении

осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости



13 EMBED MSPhotoEd.3 1415

11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение



12. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их не менее 5 раз в день



1. Довести до сознания пациента информацию о

факторах риска развития пролежней;

последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни

2. Обучить пациента:

технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)

целях всех профилактических мероприятий

необходимости выполнения всей программы профилактики



технике дыхательных упражнений

3. Заполнить бланк информированного добровольного согласия пациента




Root Entry

Приложенные файлы

  • doc Osipova42
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 6