Опорный конспект лекции по ПМ.04. и ПМ.07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными на тему «Сестринский процесс».


Смоленское областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина»

Опорный конспект лекции

ПМ.04. и ПМ. 07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными
МДК. 04.01. и 07.01. Теория и практика сестринского дела
Раздел 2. Осуществление ухода за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому. Осуществление сестринского процесса. Владение основами гигиенического питания
Специальности:
31.02.01. Лечебное дело - углубленный уровень СПО
34.02.01. Сестринское дело – базовый уровень СПО
Тема: «Сестринский процесс»

Составитель: Анискевич
Татьяна Николаевна, преподаватель
профессиолнальных модулей
г. Вязьма
2016

Рассмотрен
на заседании ЦМК специальных дисциплин № 1
протокол № ___
от «____» __________2016 г.
Председатель ЦМК специальных дисциплин № 1
_________________________
«Утверждаю»
Зам. директора по УМР СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина»
____________________
«___» __________ 2016 г.

Опорный конспект лекции по теме «Сестринский процесс» разработан в помощь обучающимся при проведении теоретического занятия по ПМ.04. и ПМ. 07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными согласно ФГОС по специальностям 31.02.01. Лечебное дело - углубленный уровень СПО, 34.02.01. Сестринское дело – базовый уровень СПО.

Составитель: Анискевич Т.Н., преподаватель высшей квалификационной категории профессиональных модулей СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени Е.О Мухина».

План лекции:

Определение понятия «сестринский процесс». Цель сестринского процесса.
Этапы сестринского процесса.
Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.
Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика.
Третий этап сестринского процесса - определение целей и планирование ухода.
Четвёртый этап сестринского процесса - реализация плана ухода.
Пятый этап сестринского процесса - оценка и коррекция ухода в случае необходимости.
Преимущества сестринского процесса.


Понятие «сестринский процесс»
Сестринский процесс — это метод организации и оказания сестринской помощи. Результаты исследования, проведенного ЕРБ ВОЗ, свидетельствуют: «Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем...».
В основе сестринского процесса находится пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода. Одним из непременных условий осуществления сестринского процесса является участие пациента и членов его семьи в определении целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства. В оценке результатов ухода также участвуют пациент и его семья. То, насколько пациент влияет на осуществление сестринского процесса, зависит от нескольких факторов: взаимоотношений сестры и пациента; степени доверия между ними; отношения пациента к здоровью; уровня его знаний, культуры; осознания потребности в уходе.
Участие пациента в этом процессе позволяет ему осознать необходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.
Слово «процесс» означает продвижение, ход событий, в данном случае имеются в виду последовательные действия, этапы, предпринятые сестрой, для достижения определённого результата.
Сестринский процесс - это научный метод организации и исполнения системного ухода за пациентами, ориентированный на удовлетворение универсальных потребностей человека, связанных со здоровьем.
Цель сестринского процесса – обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психологического, духовного и социального комфорта.
Таким образом, основанный на научных принципах, сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным для достижения профессиональных целей. Иными словами, сестринский процесс состоит из последовательности действий, выполняемых медицинской сестрой по отношению к пациенту с целью предупреждения, облегчения, уменьшения и сведения к минимуму возникающих у него проблем и трудностей.

Этапы сестринского процесса
Для принятия профессиональных решений и удовлетворения потребностей пациента сестра руководствуется схемой, соответствующей последовательности 5 этапов сестринского процесса.
Обязательными условиями для действий медицинской сестры должны быть:
профессиональная компетентность;
навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных;
достаточное время и доверительная обстановка;
конфиденциальность;
согласие и участие пациента;
при необходимости участие других медицинских и/или социальных работников.
Этапы сестринского процесса:
Сестринское обследование.
Сестринская диагностика.
Определение целей и планирование ухода.
Реализация плана ухода.
Оценка и коррекция ухода в случае необходимости.


Рис. 1. Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки. Это позволяет сестре своевременно реагировать на изменение потребностей пациента.

Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование
Оценка состояния (обследование) пациента
Оценка — это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.
Цель оценки — получение информации о состоянии пациента. Для грамотной оценки необходим сбор объективных и субъективных данных о состоянии здоровья пациента с последующим их анализом, определение конкретных потребностей в сестринском уходе и возможностей человека или семьи в оказании помощи собственными силами.
В основе сестринского обследования лежат принципы холизма — целостного подхода к личности пациента с учётом не только его физических, но и психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей. Качество проведённого обследования и полученной информации определяет успех последующих этапов сестринского процесса.
Источники информации о пациенте:
Сам пациент.
Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.
Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.
Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, анализы и т.д.
Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, перечень сестринских диагнозов и т.д.
Методы обследования пациента
Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.
Субъективный метод обследования — это беседа, во время которой сестра узнаёт биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами. Таким образом, во время этого разговора пациент даёт субъективную информацию и оценку проблем, связанных с его здоровьем. Полученные в ходе беседы данные зависят от эмоций и чувств человека, с которым беседует сестра (пациент, его близкие).
Источником информации при субъективном обследовании может быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники. Семья может быть первичным источником информации, особенно если пациент — ребёнок или человек, не способный к коммуникации (в тяжёлом состоянии, с нарушением познавательных способностей, без сознания, дезориентирован). В этих ситуациях только от членов семьи можно получить информацию об особенностях нормального состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых лекарственных средствах, аллергических реакциях. Семья может сообщить дополнительную информацию о том, как пациент обычно реагирует на изменения в состоянии здоровья и нарушения активности.
Для сестры очень важно получить как можно больше информации о пациенте, чтобы составить адекватный план сестринского ухода.
Цели беседы при проведении оценки:
установление отношений сестра—пациент, в центре которых стоит здоровье пациента;
выработка адекватной оценки пациентом его беспокойства и тревоги;
определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
получение информации, необходимой для составления адекватного плана ухода.
Объективное обследование включает осмотр пациента, наблюдение за выражением его лица, дыханием, положением, измерение артериального давления, температуры, пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д. Для объективного обследования сестра использует своё зрение, слух, осязание, обоняние.
Ф. Найтингейл в «Заметках по уходу», опубликованных в 1859 г., писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан сестрам, — это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чём выражается недостаточность ухода».
Важность наблюдения за состоянием здоровья пациента не уменьшилась и в настоящее время. Только одного наблюдения сегодня недостаточно для полной оценки. Термин «наблюдение» давно используется сестринским персоналом в нашей стране. Однако многие сводят его к измерению температуры тела, пульса, артериального давления, частоты дыхания, что недостаточно для оценки состояния пациента.
Мастерство наблюдения позволит правильно оценить невербальные сообщения, сделать выводы об эмоциональном состоянии человека. Для этого стоит внимательно понаблюдать, как человек общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Анализ поведения, внешнего вида, взаимоотношений с окружающими поможет сестре определить, насколько данные, полученные при наблюдении, согласуются с фактами, выявленными в беседе.
Наблюдение — бесценный источник информации при оценке психологического и душевного состояния: сестра должна обращать внимание на то, что она видит и слышит.
При оценке психологического и душевного состояния следует оценивать следующие вербальные формы поведения пациента:
манеру говорить (быстро, медленно, с трудом, отрывками);
голос (громкий, тихий);
логику построения ответа;
адекватность реакции на вопрос (что и как он отвечает).
Невербальные формы поведения можно оценить, наблюдая:
зрительный контакт (смотрит в лицо или отводит глаза);
мимику;
позу (сидит, стоит или ходит во время беседы, принимает участие в происходящем или безучастен);
движения (скованы, активны, замедлены, спокойны, импульсивны).
При оценке поведения нужно анализировать настроение человека:
печальное (плачет: много, мало, по какому поводу, когда, как долго);
мрачное (неадекватно относится к своей болезни);
энергичное (с пониманием относится к проблеме);
весёлое (рад сложившейся ситуации).
Человек по-разному оценивает окружающую обстановку. В некоторых случаях пациент настроен недоброжелательно, в других он раним, отрицательно реагирует на происходящее. В некоторых ситуациях больной может быть растерянным, озабоченным или беспокойным (со страхом или нетерпением реагирует на какую-либо ситуацию, боится что-либо предпринять или делает это с трудом).
По поведению можно оценить, насколько ориентирован (или дезориентирован) человек. Следует выяснить, знает ли пациент, кто он, текущее время (час, число, месяц и год), место (где и почему находится в лечебном учреждении).
Успешность оценки состояния пациента во многом зависит от мастерства общения и наблюдения за пациентом.
Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.
Собранные данные должны быть чёткими и давать полное представление о состоянии пациента. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию.
При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в конкретной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она сформулировала цель сестринского дела как помощь человеку в удовлетворении его личных (основных) потребностей.
Проводя обследование пациента, надо выяснить:
состояние его здоровья с учётом каждой из 14 основных потребностей;
норму, выбранную для себя пациентом, в связи с каждой указанной потребностью;
род деятельности человека и необходимый объём помощи для удовлетворения каждой потребности;
степень дезадаптации, связанной с невозможностью самообслуживания, по состоянию здоровья человека или в связи с особенными социальными потребностями;потенциальные трудности или проблемы в связи с изменением здоровья пациента;
способность человека к самообслуживанию и объём помощи, который он может получить от друзей или родственников;
врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;
предыдущие заболевания и социальные проблемы.
Информация о физическом состоянии включает нормальные характеристики, возрастные изменения (например, младенец, взрослый, престарелый человек) и патологию, вызванную заболеванием.
Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самообслуживание в домашних условиях.
Данные обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки», имеющем несколько форм. Делая записи, следует излагать информацию кратко, чётко и однозначно, используя только общепринятые сокращения.

Второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенного сестринского обследования;
2. определить проблемы для здоровья пациента и его семьи;
3. определить направление сестринского ухода.
По характеру реакции пациента на болезнь различают сестринские диагнозы:
физиологические;
психологические;
духовные;
4) социальные.

Проблемы пациента
Проблемы пациента (сестринский диагноз) - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
Независимо от того, каким автором создана модель сестринского ухода (В. Хендерсон, Д. Орем и др.), проблемы пациента возникают в случае невозможности удовлетворить свои потребности. Другими словами, если потребность удовлетворена — проблемы нет, если не удовлетворена — проблема есть.
Проблемы бывают действительными и потенциальными. Если человек не может справиться с самообслуживанием (например, трудности при одевании, умывании, поддержании безопасности и т.д.), ему необходима помощь — это действительная проблема. В некоторых случаях медицинская сестра может выявить эти проблемы, даже если человек о них не догадывается (например, в беседе с больным с плохим зрением или слухом). Однако иногда пациент не считает возможным сообщать всю информацию о себе, поэтому сестра не догадывается о существующих проблемах.
Потенциальные проблемы может предвидеть как сестра, так и пациент. Например, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, предвидит ухудшение, если не изменит диету и физическую нагрузку, но иногда он не знает особенностей этой диеты и адекватной физической нагрузки. Сестра может также предвидеть осложнение заболевания (пролежни, инфицирование) и предпринять определённые меры, обсудив их предварительно с пациентом и/или родственниками, если сам пациент в силу определённых обстоятельств (болезнь, возраст) не может самостоятельно принимать решения.
Источниками возможных проблем пациента могут быть его заболевание, окружающая среда, лекарственная терапия, медицинское учреждение, личные обстоятельства.
Таким образом, с одной стороны, наличие проблемы служит основанием для сестринской помощи, с другой — не все проблемы требуют вмешательства медицинского персонала. Так же как и не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Человек часто так адаптируется к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что подобные обстоятельства не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринская помощь.
Записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, так как это даст возможность больному лучше понять весь план ухода, а сестре — обсудить с ним цель ухода.
Следует понять, что для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и вмешательствах, запланированных для их профилактики.

Определение приоритетности
При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблемы одновременно. В таких случаях медицинская сестра должна установить приоритетность в последовательности их разрешения с учётом степени риска для жизни и здоровья пациента.
По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные.
К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи (например, риск развития пролежней)Промежуточные проблемы не представляют серьёзной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства (например, в ситуации, связанной с невозможностью осуществлять личную гигиену).
Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу (например, курение пациента, поступившего в стационар для аппендэктомии).
Безусловно, в первую очередь должны решаться первичные проблемы пациента. В то же время очерёдность решения проблем должна быть определена самим пациентом (например, пациент, у которого парализована правая рука, решает, что вначале он будет учиться надевать брюки левой рукой, затем - рубашку, так как застёгивать пуговицы на рубашке значительно труднее, и только после этого учиться самостоятельно бриться). Очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.
Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощён, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, без сознания. В этом случае потенциальные проблемы (высокий риск развития пролежней, риск инфекции мочевыводящих путей) становятся первичными.
При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно часто невозможно. В такой ситуации, разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьёй) первоочередность решения проблем.
В нашей стране, несмотря на перечисленные в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 30) права пациента, ему отводится лишь пассивная роль в определении того, кто и как за ним будет ухаживать и лечить. Поэтому следует помнить, что сестринский процесс предусматривает «привлечение людей в качестве партнёров при обслуживании самого себя». Видимо, для нас неизбежны трудности в установлении такого партнёрства, поскольку ни сестринский персонал, ни пациенты не привыкли к такому подходу.
Советы для партнёрства:
при поступлении пациента или при первом контакте с ним объясните, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу;
используйте документацию сестринского процесса как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать потребности личного характера, если на то есть желание пациента;
используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами;
при работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода;
ознакомьте пациента с вашей оценкой его состояния и потребностей в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать своё мнение, возразить или предложить какие-либо изменения;
по мере возможности открыто заполняйте письменную документацию. Например, записывая некоторые личные потребности, комментируйте возможную эффективную помощь;
объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи;
тщательно проверяйте ваши совместные планы помощи пациенту, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить и осложнить ваше сотрудничество;
когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети, или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников.
Третий этап сестринского процесса - определение целей и планирование ухода
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1.исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать план достижения поставленных целей;
3. обозначить сроки достижения данных целей.
Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.
Планирование ухода
План – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.
При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики.
Суть планирования заключается в определении (совместно с пациентом):
целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;
характера и объёма сестринского вмешательства, необходимых для достижения поставленных целей;
продолжительности сестринского вмешательства.
Итак, определяя цели для каждой проблемы, следует учитывать:
пожелания пациента и/или его семьи;
возможности и ресурсы сестры (и лечебно-профилактического учреждения);
профессиональный опыт.
Планирование в рамках сестринского процесса Всемирная организация здравоохранения определяет как «описание желательного физического, психологического и/или социального состояния, его предполагаемый необходимый уровень и тот, к кому это относится».

Определение целей ухода
Определив цели ухода, сестра совместно с пациентом может определить эффективность их совместных усилий в решении проблем. Для оценки результата сестринского ухода цели должны быть указаны в измеряемых показателях, т.е. записаны как изменение поведения пациента, его словесная реакция, конкретные наблюдения в динамике состояния, измерение определенных физиологических показателей.
Цель — то, чего хотят добиться больной и сестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированы на пациента и записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно. Цели предусматривают только положительный результат: уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры; улучшение самочувствия; расширение возможностей самообслуживания в рамках фундаментальных потребностей; изменение отношения к своему здоровью.
Требования к постановке целей:
реальность и достижимость;
возможность проверки достижения;
временные пределы (указание сроков достижения целей).
Различают: краткосрочные (рассчитанные на 1—2 недели) и долговременные (более 2 недель) цели.
В формулировке целей должны быть отражены:
конкретное действие;
критерий — дата, время и т.д.;
условие — с помощью кого или чего будет достигнут результат.
Запомните! Планируя уход за пациентом, выясните, какого результата он хочет добиться.
По мере изменения состояния пациента уровень неудовлетворения его потребностей будет изменяться, а значит, будут изменяться и цели. В такой ситуации необходимо постоянно оценивать достижение ожидаемого результата.
Прежде чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:
понять, какие требования можно предъявить пациенту;
оценить его возможности отвечать этим требованиям;
оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самообслуживания.
Определение сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, — перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действительную.
В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для решения одной проблемы могут быть предприняты разные действия.
Сестринские вмешательства должны быть:
основанными на научных принципах;
конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;
реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры;
направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели.
Сестринское вмешательство бывает зависимым, независимым и взаимозависимым.
Типы сестринских вмешательств:
Зависимые сестринские вмешательства – действия сестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача.
Независимые сестринские вмешательства – действия, осуществляемые сестрой по собственной инициативе, автономно, без прямого требования со стороны врача.
Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия сестры с врачом или другими специалистами в области здравоохранения, когда сила двух сторон одинаково ценится обеими сторонами.

Четвёртый этап сестринского процесса - реализация плана ухода

Этап реализации определяется Всемирной организацией здравоохранения как «...выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи... включая... документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи».
При выполнении плана нужно обратить внимание на следующие моменты:
как передаётся информация о необходимых сестринских вмешательствах;
как их выполняют;
как координируются все вопросы ухода;
как распределена ответственность и отчётность в сестринском уходе.
При реализации сестринских вмешательств необходимо координировать действия сестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их планы и возможности.
Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависимые, так и независимые вмешательства, поэтому именно ей следует предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками.
Запомните! Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство.
Запомните! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода — главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон.
Пятый этап сестринского процесса - и коррекция ухода в случае необходимости
Цель этапа — оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.
Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента.
По определению Всемирной организации здравоохранения, итоговая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение к поставленной цели.
С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки — определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства».
При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций:
определяет прогресс в достижении цели;
анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответствует ли полученный результат ожидаемому;
оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;
дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута).
Определение достижения поставленных целей
Определить эффективность сестринского ухода можно, прежде всего установив, достигнуты ли поставленные совместно с пациентом цели. Это будет возможно, если они измеряемы и реальны. Цели должны быть записаны в виде поведенческих и словесных реакций пациента, оценки сестрой тех или иных физиологических параметров.
Время или дата проведения оценки должны быть указаны для каждой выявленной проблемы.
В результатах оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства. Если поставленная цель достигнута, делается чёткая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» следует записать как словесную, так и поведенческую реакцию пациента (например, «По-прежнему съедает только 50% суточного рациона»).
В некоторых случаях сестры делают запись «Прекращено» рядом с записью соответствующего вмешательства или перечёркивают решённую проблему. В любом случае записи уже решённых проблем пациента не исключаются из плана.

Определение эффективности сестринского вмешательства
При оценке ухода важно учитывать мнение пациента об оказываемой ему помощи, о выполнении плана и об эффективности сестринских вмешательств.
В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении плановых сестринских вмешательств.
В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произошло это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор.
На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкретной проблемы записывается текущая и итоговая оценка результатов сестринского вмешательства.
Дата/время:
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии:
Подпись:
Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели.
Переоценка проблем пациента и новое планирование ухода
План по уходу целесообразен и даёт положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость.
Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, так как их состояние быстро изменяется.
Основания для изменения плана:
цель достигнута и проблема снята;
цель не достигнута;
цель достигнута не полностью;
возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь актуальной в связи с возникновением новой проблемы.
Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы:
имеется ли у меня вся необходимая информация;
правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем;
может ли быть достигнут ожидаемый результат;
правильно ли выбраны вмешательства для достижения поставленной цели;
обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента.
Таким образом, итоговая оценка — последний этап сестринского процесса. Она так же важна, как и все предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу гарантирует повышение качества стандартов по уходу и более чёткое их выполнение.
Запомните! При ведении документации сестринского процесса необходимо:
документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения;
записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно;
соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебно-профилактическим учреждением;
всегда записывать любые отклонения от нормы состояния пациента;
расписываться чётко в каждой указанной для подписи графе;
документировать факты, а не собственное мнение;
не использовать «туманные» термины;
быть точным, описывать кратко;
ежедневно сосредоточиваться на 1—2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день;
записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них;
при заполнении документации записать оценку, проблему, цель, вмешательства, оценку результатов ухода;
не оставлять свободные графы в документации;
записывать только выполненные сестрой вмешательства.

Преимущества сестринского процесса
Сестринский процесс обеспечивает:
системный, т. е. тщательно продуманный и спланированный подход к организации сестринского ухода;
индивидуальный подход к организации сестринского ухода, учет всех личностных особенностей пациента и конкретной клинической ситуации;
активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;
возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;
повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа ее профессии.

Понятия и термины:
зависимое сестринское вмешательство - действие согласно врачебному назначению или записанное по предложению специалистов сестринского профиля, которое может обеспечить решение проблемы пациента;
независимое сестринское вмешательство действие сестры, способное разрешить проблемы пациента без консультации или сотрудничества с врачом или другими специи листами несестринского профиля;
ожидаемый результат — ожидаемое состояние пациента по окончании лечения болезни, характеризующее степень благополучия пациента и необходимость в продолжении ухода, приёме медикаментов, поддержке, рекомендациях или обучении;
основные человеческие потребности — потребности в нормальном дыхании, пище, воде, выделении, движении, прикосновении, сексе, существующие у человека в повседневной жизнедеятельности;повседневная деятельность — деятельность, осуществляемая в течение обычного дня жизни пациента, такая, как принятие пищи, жидкости, одевание, купание, чистка зубов, приведение себя в порядок и другие процедуры, необходимые для поддержания физического, психического и социального благополучия и личностной целостности. Деятельность необходима для обеспечения физиологических, психосоциальных функций и взаимодействия с окружающей средой;
потребность в уходе — состояние, при которой в повседневной жизни пациент не может удовлетворить свои физиологические, социокультурные, духовные или связанные с развитием потребности;
проблема — осознание субъектом невозможности разрешить трудности и противоречия, возникшие в данной ситуации, средствами из личного знания и опыта (от греч. problema — задача);
процесс — любое поведение или действие сестры, направленное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей и необходимое для достижения ожидаемых результатов (от лат. processus — продвижение).


Источники информации:
Основная литература
Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник/ С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, стр. 116 -148.
Дополнительная литература
Кулешова Л.И. Основы сестринского дела : курс лекций, сестринские технологии / Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова ; под ред. В.В. Морозова. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012, с. 139 -162.
Обуховец Т. П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, О.В. Чернова; под ред. Б. В. Карабухина. – Изд. 20-е, стер. – Ростов н/Д : Феникс, 2014, с. 143 – 195.

Приложенные файлы

  • docx file28
    Размер файла: 83 kB Загрузок: 13