АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Дата заполнения анкеты ________________ Кем заполнялась анкета___________________________________
ФИО, год рождения: _______________________________________________________________________
Братья, сестры:
Имя, возраст, проблемы развития, медицинские проблемы, социальные проблемы, в саду или школе________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Были ли следующие стрессорные события в последние 12 месяцев:
Развод или разделение родителей, травмы или болезнь в семье, смерть в семье, смена работы родителем, смена садика или няни, переезд, финансовые проблемы в семье, другое_______________________________________
____________________________________________________________________________________________
Воспитание в семье:
Сколько времени проводят с ребенком родители:
мать_____________ отец_______________ другой воспитатель (кто?________) _______________
кто преимущественно занимается воспитанием________________________________________________
кого больше слушается ребенок _____________________________________________________________
есть ли разногласия в ближайшем окружении ребенка по поводу воспитания_________________________________________________________________________
Особенности воспитательных подходов
Воспитательные стратегии матери (охарактеризуйте, подход к воспитанию постоянен / изменчив)___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Воспитательные стратегии отца (охарактеризуйте, подход к воспитанию постоянен / изменчив)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Воспитательные стратегии других родственников, занимающихся воспитанием ребенка (кем приходится ребенку, охарактеризуйте воспитательную стратегию, подход к воспитанию постоянен / изменчив____________________________________________________________________________________С кем из родителей предпочитает оставаться или общаться ребенок______________________________________
Во что родители играют с ребенком: мать___________________________ отец_____________________ другой воспитатель (кто?________) _______________
Посещение детского учреждения
Какое ДОУ___________________________________________________________________________________
Адаптация в учреждении_______________________________________________________________________
Ребенок наблюдается в специальных службах и консультацияхДа, нет
7. Взаимодействие с братьями, сестрами и сверстниками
Общительность – нет, снижена, средняя, повышена (по сравнению с другими детьми)
Любит ли играть с детьми: да, нет
Легко ли дружится: легче среднего, средне, труднее среднего
Ребенок играет с детьми преимущественно которые: сверстники, взрослее, младше
Опишите проблемы ребенка в сфере общения со сверстниками: _____________________________________________________________________________________________
8. Интересы и достижения:
Какие основные интересы и занятия ребенка?______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Области наибольших достижений________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Чем занимается ребенок с наибольшим удовольствием______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Чего ребенок больше всего не любит_____________________________________________________________
9. Особенности поведения ребенка
Ваш ребенок вялый или активный
Настойчивость в достижении целей – снижена, средняя, повышена (по сравнению с другими)
Постоянно отвлекается на все
Проблемы поведения – бился головой, скрипел зубами, другое______________________________
_______________________________________________________________________________________
Повышенное количество травм по сравнению с другими детьми
Истерики
Не слушает
Внезапные вспышки физической агрессии к другим людям
Невнимателен к опасностям
Не учится от своего опыта
Более активен чем другие
«Не такой как все»
Другое _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Проблемы ребенка концентрируются в ситуациях:
Ситуации нет малые выраженные тяжелые
Игра в одиночку Игра с другими детьми Во время еды Одевание Просмотр ТВ Гости дома На улице В магазине, ресторане, др. публичных местах Разговора с другими В машине Папа дома В школе Другое: Что Вас беспокоит в ребенке ________________________________________________________________
Кратко опишите основные проблемы вашего ребенка____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Когда начались проблемы, с чем они связаны __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Дополнительные обстоятельства, отрицательно влияющие на поведение/развитие ребенка (переезд на новую квартиру/слишком много ухаживающих за ребенком взрослых/ другое)______________________
_____________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о развитии ребенка, которые Вы хотите сообщить________________________
Что Вы думаете о перспективах развития ребенка ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Что думают о перспективах развития ребенка другие члены семьи ________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Какую помощь психолого-педагогической службы школы Вы надеетесь получить ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложенные файлы
